楊繼兵從“風燥”論治過敏性咳嗽

陶心怡,楊繼兵

(南京中醫藥大學附屬醫院,江蘇 南京210029)

過敏性咳嗽又稱為變應性咳嗽,是一種特殊類型的慢性咳嗽[1]。此類患者使用抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效,但不能診斷為支氣管哮喘、變應性鼻炎或嗜酸粒細胞性支氣管炎,故將此類咳嗽定義為過敏性咳嗽[2]。過敏性咳嗽至今尚無公認的診斷標準,有專家認為其主要表現為陣發性刺激性干咳,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽,常伴有咽喉發癢[2]。近年來,由于工業化的迅速發展、環境的日益惡化,過敏性咳嗽的發病率在我國有上升趨勢,有研究表明,過敏性咳嗽占慢性咳嗽總人數的13.2%[3]。

過敏性咳嗽屬于中醫“咳嗽”范疇。鄧敏紅[4]從益氣固本、散風祛濕的角度治療過敏性咳嗽,降低了不良反應的發生率。劉延青等[5]認為過敏性咳嗽主要是寒飲伏痰伏肺,宜用溫藥和之。朱佳認為過敏性咳嗽屬于中醫“風咳”范疇,病位初在肺,涉及肝、脾,久則及腎,治療以祛風宣肺、補肺固表為主[6]。陸孝成[7]認為過敏性咳嗽應從“風”論治,治當疏風袪邪,止咳解痙。劉乾生等[8]認為伏痰遇感引觸,痰氣交阻,壅塞氣道,氣機升降不利,肺氣宣降失常而致咳嗽。楊繼兵,主任中醫師,從事臨床工作20余年,擅長運用中西醫結合診治呼吸系統常見病及部分疑難疾病,如慢性咳嗽、支氣管哮喘、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、間質性肺病、肺癌等。楊繼兵老師對先賢名方經驗進行了深入研究,并結合自己的臨床經驗,從“風”及“燥”的角度論治過敏性咳嗽,臨床療效顯著。

1 “風”“燥”與過敏性咳嗽的關系

1.1 古代醫家對咳嗽的認識 古代醫籍中并沒有提到過敏性咳嗽,只有對咳嗽的闡述。《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”[9]故而張景岳在治療上從肺、脾、腎入手,“咳嗽煩冤者,是腎氣之逆也,蓋五臟之精皆藏于腎,故凡治勞損咳嗽,必當以壯水滋陰為主,庶肺氣得充,嗽可漸愈”[10]。朱丹溪則注重一日之中咳嗽的時間,提出：“上半日多嗽者,此屬胃中有火,用貝母、石膏降胃火;午后嗽宜五味子、五倍子斂而降之;五更嗽者,此胃中有食積,至此時,火氣流入肺,以知母、地骨皮降肺火。”[11]《禮記·月令》最早記載了“風咳”。《河間六書·咳嗽論》云：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣,皆令人咳,風為六淫之首,其他外邪多隨風邪侵襲人體,故咳嗽常以風邪為先導。”[12]《諸病源候論》將“風咳”列為諸咳之首[13],而沈金鰲在《雜病源流犀燭》中將咳嗽分為風、寒、熱、濕、勞、郁、食積、酒、氣、痰、干、血、久、火、夜、天行16種[14]。由于風具燥性,故古代醫醫籍論述外感病,往往只言風,不言燥,如《難經·四十九難》曰：“有中風,有傷暑,有飲食勞倦,有傷寒,有中濕,此之訓五邪。”[15]這些均提示風邪在咳嗽病因中占有重要地位,而肺、脾、肝、腎及咳嗽發病時辰均是咳嗽病機關鍵。

1.2 “風”與“燥”的關系 古人將“風”分為外風及內風,內風主要是脾虛、陰虛、血虛等因素所發,由于現代環境及生活習慣的改變,許多過敏致病因素也可歸入“風邪”的范疇,如塵螨、動物毛屑、魚腥發物、吸入花粉、煙塵、異味氣體等[16]。現代醫家也將“燥”分為外燥及內燥,內燥主要是由火熱邪氣或陰虧血虛等因素誘發。由于過敏性咳嗽屬于慢性咳嗽范疇,病程多在2個月以上,日久耗氣傷陰,津液虧損,無以榮養肺臟及咽喉。“正氣存內,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”,肺為華蓋,開竅于鼻,與天氣相通,外合皮毛,素體肺陰不足,無以祛邪外出;脾為后天之本,主宗氣的生成,脾氣虧虛,無以推動肺臟祛邪外出;腎為先天之本,肺為腎之母,腎精不足,以致肺陰不足,肺虛無以祛邪外出。肺乃嬌臟,外合皮毛,易受六淫等邪氣侵犯,而風易襲陽位,故風邪是肺系疾病發生發展的重要因素。肝陰不足、脾胃虧虛而引動內風,復感外風,內外交結,使咳嗽遷延不愈。燥性干澀,易傷津液,燥易傷肺,肺喜潤而惡燥,故燥邪也是肺系疾病的主要致病因素。風為百病之長,外風侵襲衛表,秋季氣候干燥,而隨著空調的普及,冬春也易感受燥邪,燥邪與風邪交結,合而為病。風又為陽邪,輕揚開泄,易耗氣傷津而化熱化燥,風與內生之燥邪交結,發而為病。素體陰虛、血虛,引動內風,復與秋燥交結,或與內生之燥交結,合而為病。

1.3 風藥與“燥”的關系 《醫宗必讀》曰：“又如地上淖澤,風之則干,故風藥多燥;且濕為土病,風為木病,木可勝土,風亦勝濕,所謂下者舉之是也。”[17]故世人大多認為“風藥多燥”,使用風藥可直接燥濕,會讓機體陰傷更重。然而,在《脾胃論》《內外傷辨惑論》《蘭室秘藏》中均無“風藥性燥”或“風藥多燥”之語,這可能是后世醫家對李東垣思想的曲解,“風藥多燥”主要還是體現在助脾之升清與助脾之健運。但多用風藥可耗傷陽氣及耗傷陰津,風藥辛味升散,其性開泄,過則耗氣傷津。當然,還有少數風藥可以直接燥濕。張真全[18]認為風藥具有辛散透邪、息風止痙、搜風通絡、升舉清陽、通陽暢氣、開郁散結、發散郁熱、散瘀和血、順氣導痰、助脾勝濕、助肺宣發、助腎化氣、引藥上行的功效,然而大都需要與其他藥物配伍或在方劑中體現。

1.4 “風燥”與過敏性咳嗽的關系 “燥易傷津”,故而“燥盛則干”,表現為干咳少痰、咽干口干;“風性開泄,善行數變,風盛則癢”,表現為咽癢、畏風。臨床上部分過敏性咳嗽患者主要表現為咽癢干咳,或痰量較少,口干明顯,畏風。故楊繼兵老師認為該病的病機主要是素體陰虛,虛火上浮,化燥傷陰,又感風邪或陰虛、血虛風動,肺燥陰傷更甚,無以潤肺,肺失宣降,氣逆而咳,或起居不慎,外感風邪及燥邪,日久耗氣傷津,或兼夾陰虛,陰液損傷更重,無以潤肺,肺失宣降,氣逆而咳。

2 過敏性咳嗽的治療

2.1 治療原則 在治療方面,當扶正祛邪,以祛風止咳,養陰潤燥為主。①祛邪以祛風化痰止咳為主。風邪又分為外風及內風,祛外風當用疏風宣肺之品,如紫蘇葉、荊芥、防風、桑葉等;咽癢咽痛明顯者,加入桔梗、藏青果、木蝴蝶、胖大海等利咽之品;伴鼻塞流涕等鼻部癥狀者,加入辛夷、蒼耳草、白芷等通竅之品。息內風當用養肝、健脾之品,如當歸、川芎、鉤藤、白芍、黨參、太子參、黃芪、白術、山藥等。②扶正以養陰潤燥為主。“正氣存內,邪不可干”,疾病的發生與自身體質有關,素體虧虛,病邪乘機侵犯機體。故臨床常用補氣養陰之品,如太子參、黃芪、白術、麥冬、南沙參、玄參、玉竹等。③加用蟲類藥搜風通絡。本病病程大多在8周以上,屬于慢性咳嗽,相對于急性咳嗽來說,屬于久病,“久病入絡”,病證頑固,一般藥物無法達到良好的效果,故常加入一些蟲類藥加強搜風通絡,如蟬蛻、全蝎、蜈蚣、地龍等。現代藥理學研究證實,蟬蛻、全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥具有抗炎、抗組胺、解痙、擴張支氣管平滑肌、鎮靜等功效[19-22]。然而蟲類藥性猛烈,胃弱之人易導致胃部不適,故楊繼兵老師常將蟲類藥與陳皮、枳殼同用,以理氣和胃,減少胃部不適感。④過敏性咳嗽患者至門診就醫時一般病程都較長,久咳耗傷肺氣,可加入適量斂肺止咳之品,如五味子、煅蛤殼、訶子肉等。

2.2 從臟腑論治

(1)肺脾同治 《素問·咳論》云：“其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺則肺寒,肺寒則外內合邪,因而客之,則為肺咳。”[9]說明咳嗽亦與脾胃有關。肺乃嬌臟,不耐諸邪侵犯,又上通鼻竅,外合皮毛,喜潤惡燥,故而易受風燥邪氣的侵犯,日久入里,化火生燥,加重肺陰耗傷;肺氣的宣發肅降推動和調節全身水液的輸布和代謝,而脾主運化水液,脾肺又為母子關系,母病及子,子病及母,兩者相互影響制約。故而臨證出現脾虛證候時,需在補益肺臟時配伍山藥、白術、茯苓、谷芽、麥芽等健脾和胃之藥。

(2)肺腎同治 肺為水之母,金水相生,兩者相互影響,肺陰充足,輸精于腎,使腎陰充盛。腎陰為一身陰液之根本,腎陰充足,循經上潤于肺,保證肺氣清寧,宣降正常。久咳耗氣傷陰,氣機不暢,陰液的輸布及代謝失調,肺陰不足,無以濡養腎陰,腎陰不足,加之氣機不暢,肺陰更傷。故臨證兼有腎陰不足者,可配伍生地黃、山萸肉、黃精等補腎陰之品。

(3)肺肝同治 《素問·陰陽應象大論》云：“在天為風,在肝為地為木,在體為筋,在臟為肝。”[9]故有“風氣通于肝”之說,風邪亢盛,肝失疏泄,肝氣郁結,氣郁化火化燥,循經上行,灼肺傷津,木火刑金,影響肺之宣肅。反之,燥熱傷肺,肺失清肅,燥邪下行,灼傷肝陰,使肝失條達,甚者虛風內動。兩者相互作用,互為影響。故臨證兼有肝陰不足、肝氣郁結者,可配伍白芍、柴胡、枸杞子等。

3 病案舉隅

患者,男,31歲,2019年3月13日初診。主訴：咳嗽間作3年。患者3年前出現咳嗽,晨起為主,干咳為主,痰少,咽癢咳嗽,偶有噴嚏流涕,遇油煙冷空氣等刺激氣體咳嗽加重。刻下癥：咳嗽陣作,干咳為主,痰少色白,晨起明顯,咽癢咳嗽,偶有鼻塞流涕,遇油煙冷空氣刺激咳嗽加重,無胸悶氣短,口干明顯,納寐可,二便調。查體：咽充血(＋),扁桃體不腫大,雙肺呼吸音稍粗,未聞及啰音。舌紅苔薄少,脈細滑。輔助檢查：過敏原：塵螨(＋＋＋＋),蟑螂(＋)。血常規檢查正常。西醫診斷：過敏性咳嗽。中醫診斷：咳嗽病(風燥傷肺證)。治以祛風化痰止咳,養陰潤肺利咽。處方：桑葉、前胡、訶子肉、藏青果各12 g,浙貝母、南沙參、玄參、炙枇杷葉、煅蛤殼(先煎)各15 g,苦杏仁8 g,五味子、蟬蛻、陳皮、烏梅各6 g,蜜麻黃5 g,胖大海3 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用。囑患者盡量遠離刺激性氣味強的花粉、油煙、油漆、辣椒等,勤換洗床單被套,打掃衛生,出門戴口罩。囑患者忌食辛辣刺激、海產品、龍蝦、螃蟹、黃鱔、帶魚、豬頭肉、老鵝、動物內臟等。二診時患者咳嗽明顯減輕,仍有咽癢,口干好轉,舌脈同前,前方加金銀花15 g,再服14劑。三診時患者咳嗽偶作,咽癢不顯,查胸部CT示左肺上葉間隔旁小氣囊,左側葉間胸膜增厚。繼服前方7劑后癥狀基本消失。停藥2個月后隨訪未復發。

按語：本例患者初起外感風邪,加之患者為辦公室文員,身處環境較為干燥,侵犯肺衛,肺氣上逆,出現咽癢咳嗽,鼻塞流涕,遇油煙、冷空氣刺激咳嗽加重,病程日久,耗氣傷陰,陰虛而火旺,津液虧損,無以榮養肺臟及咽喉,出現口干咽癢。該患者雖病程較長,但年紀尚輕,病邪未達肝腎。故選方用桑杏湯加減,方中桑葉清宣燥熱,透邪外出;苦杏仁宣利肺氣,潤燥止咳;浙貝母清化熱痰,助苦杏仁止咳化痰;南沙參養陰生津,潤肺止咳;炙枇杷葉清肺化痰,和胃;煅蛤殼清肺化痰,斂肺止咳;前胡降氣化痰;玄參滋陰降火潤燥;五味子、訶子肉、烏梅斂肺止咳;蜜麻黃宣肺止咳;胖大海、藏青果清熱生津利咽;加入蟬蛻加強搜風通絡之功;陳皮理氣健脾和胃。諸藥共奏祛風止咳、養陰潤燥之功。二診患者咳嗽減輕,仍有咽癢,故加入金銀花加強清熱利咽之功。三診患者癥狀基本消失,繼服前方以鞏固療效。