王行寬從心、肺、肝論治不寐經驗舉隅※

焦 欣,藺曉源,鄧 娜

(1.湖南中醫藥大學,湖南 長沙410208;2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙410007)

王行寬為湖南中醫藥大學教授,博士研究生導師,全國首屆名中醫,全國第2、3、4、5批學術經驗繼承指導老師,全國優秀中醫臨床人才培養項目指導老師。王行寬教授從醫50余載,主張衷中參西,師古而不泥古,擅長運用中醫辨治急危重癥及疑難雜病。筆者在跟診期間,發現王行寬教授善用清心養肺、疏泄肝膽之法治療不寐,且效果顯著,現將其臨證經驗介紹如下。

1 病因病機及治則

不寐又稱“目不瞑”“不得臥”,是由于心神不安或心神失養所致,以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。其主要表現為睡眠時間及深度不足,輕者僅表現為入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,或醒后不能再寐,重者徹夜不寐。流行病學調查表明,我國睡眠障礙患者達10%,其中45.4%的患者有持續1個月的失眠癥狀[1]。正常睡眠依賴于人體陰平陽秘,臟腑調和,氣血充足,心神安定;情志失常、飲食不節、勞逸失調、病后體虛等均能使心神不安而發生失眠。臨床以虛實為辨證要點,以補虛瀉實、調整陰陽、安神定志為治療原則,常辨證為肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證[2]。

不寐病位雖在心,但與肝、肺、脾、腎密切相關。《靈樞·本神》曰：“肝藏血,血舍魂……脾藏營,營舍意……心藏脈,脈舍神……肺藏氣,氣舍魄……腎藏精,精舍志。”指出五臟舍五神。《素問·五臟別論》曰：“五臟者,藏精氣而不瀉也。”精氣滿則養神,神有所養,方能靜安于其所舍之臟,而得安臥。若五臟精氣虧損,神失所養;或有邪在五臟,擾神不安,則五神不能安于其所舍之臟,而有不寐諸癥。肝主藏血,可以濡養魂,維持正常的睡眠。《靈樞·本神》載：“肝病不寐者,肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝,若陽浮于外,魂不入肝,則不寐。”肺主宗氣,朝百脈,宗氣貫注心脈以行氣血,心主血脈,上朝于肺。《靈樞·營衛生會》言：“血者,神氣也。”血是神志活動的物質基礎。若心、肺配合良好,正常發揮其功能,則可以安然入睡;若心、肺功能異常,則導致失眠。此外,肺藏魄,肺氣虛則肺魄不能制肝魂,魂魄飛揚而不寐由生。《素問·逆調論》言：“胃不和則臥不安。”脾胃功能失調,氣血生化無源,則心神失養;或中焦氣機不利,濁氣上犯于心,則心神被擾,均可導致不寐。心為火臟居于上,腎為水臟居于下,心腎相交,則夜寐而安。若腎精虧耗,腎水不能制約心火,心陽亢盛,擾動心神則夜寐不安。

《素問·宣明五氣》載：“心藏神,肺藏魄,肝藏魂。”基于此,王行寬教授以綜合調治心、肺、肝三臟為不寐的治療大法,多用百合地黃湯合柴芩溫膽湯加減。治療不寐時,常用百合清心養肺,柴胡、黃芩疏泄肝膽,綜合調治心、肺、肝三臟,療效確切。百合甘苦、微寒,入肺、心、膽經,甘潤養陰,苦寒泄熱,常用于治療虛煩不眠。《日華子本草》言：“百合,安心,定膽,益志,養五臟。”柴胡辛苦、微寒,歸肝、膽、心經,常用于疏肝之郁、泄肝之熱。《藥品化義》曰：“柴胡,性輕清,主升散,味微苦,主疏肝。”黃芩苦寒,歸心、肺、膽、大腸經,具有清心肺、化痰熱的功效。《仁齋直指方論》云：“柴胡退熱,不及黃芩,蓋亦不知柴胡之退熱,乃苦以發之,散火之標也,黃芩之退熱,乃寒能勝熱,折火之本也。”王行寬教授用柴胡與黃芩1∶1配伍,增強清肝、疏肝的功效。臨床也多用柴胡、黃芩配伍治療不寐,如《傷寒雜病論》中柴胡加龍骨牡蠣湯常用于治療失眠。

2 病案舉隅

(1)患者,女,50歲,2018年8月29日初診。主訴：夜寐不謐2～3年。現癥見：不易入眠,寐亦夢擾,易醒,心煩,頭暈不著,納食尚可,口干苦,尿黃,大便干,舌淡紅,苔薄黃,脈細弦。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：不寐;辨為肝膽失疏,痰熱內擾證。治法：疏肝利膽,清化痰熱,安定神魂。處方：百合30 g,炒酸棗仁、合歡皮、煅牡蠣(先煎)各20 g,干地黃、茯神各15 g,龍齒(先煎)12 g,知母、柴胡、黃芩片、枳實、柏子仁各10 g,竹茹、炙遠志各6 g,炙甘草3 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。囑其保持情緒舒暢。

2018年9月13日二診：患者入睡困難較前明顯改善,夜夢減少,心微煩,二便調,舌淡紅,苔薄黃,脈細弦。在原方基礎上去龍齒、煅牡蠣,加蓮子心10 g。繼服14劑,煎服法同前。

按語：《素問·上古天真論》曰：“女子七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”患者年過五旬,處于更年期階段,容易受外界和自身因素影響情緒。因情志不遂,肝失疏泄,肝郁化火,擾亂心神;又因肝火灼陰,煉液為痰,痰熱擾心,發生不寐。故以百合養陰潤肺,清心安神;干地黃、知母養陰;柴胡疏泄肝膽;黃芩清熱;枳實、竹茹清心降火,化痰;茯神、炙遠志、炒酸棗仁、柏子仁養心安神;合歡皮解郁安神;龍齒、煅牡蠣重鎮安神;炙甘草和中。全方共奏疏肝利膽、清化痰熱、安定神魂的功效。二診時患者入睡困難較前明顯改善,夜夢減少,心微煩,二便調,舌淡紅,苔薄黃,脈細弦。提示原方療效較好,可去重鎮安神之龍齒、煅牡蠣,且龍齒與煅牡蠣合用具有收斂固澀之功,久服容易引起消化不良和便秘。但患者心微煩,故在原方基礎上加入蓮子心。患者服藥后隨訪,自述入睡困難已消除,夜夢減少,睡眠時長可達6 h。

(2)患者,女,56歲,2019年7月22日初診。主訴：夜寐不謐8～9年。現癥見：難以入睡,寐亦夢擾,易醒,心煩易躁,心神不著,胸悶,氣短,頭暈,神疲,納食一般,口干,大便調,舌淡紅,苔薄黃,脈弦細。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：不寐;辨為氣陰兩虛,肝膽失疏,痰熱內擾證。治法：益氣養陰,疏肝利膽,清熱豁痰,安定神魂。處方：百合30 g,合歡皮、煅牡蠣(先煎)各20 g,天冬、麥冬、炙遠志、茯神、炒酸棗仁、龍齒(先煎)各15 g,天麻、柴胡、黃芩片、枳實、竹茹各10 g,西洋參、五味子各5 g,炙甘草3 g。14劑,水煎服,每日1劑,分早晚溫服。

2019年8月6日二診：患者入睡困難改善,胸悶、氣短減輕,仍有夢擾易醒,神疲,納食一般,舌淡紅,苔薄黃,脈細弦。原方去西洋參、天冬、麥冬、五味子、天麻、龍齒、煅牡蠣,加北沙參、干地黃各15 g,太子參、知母、紫蘇葉各10 g,蓮子心5 g。繼服14劑,煎服法同前。

按語：本例患者初診時夜寐不謐8～9年,日久必虛,傷陰耗氣。肝膽失疏,痰熱內擾,神魂難以入其舍。故以西洋參補氣養陰,清熱生津;天冬、麥冬、五味子益氣養陰;天麻平肝止眩;百合養陰安神;柴胡疏泄肝膽;黃芩清熱;枳實、竹茹清熱化痰;茯神、炙遠志、炒酸棗仁養心安神;合歡皮解郁安神;龍齒、煅牡蠣重鎮安神;炙甘草和中。諸藥合用,共奏益氣養陰、疏肝利膽、清熱豁痰、安定神魂之功。二診時,患者入睡困難改善,胸悶、氣短減輕,仍有夢擾易醒,神疲,為肝膽漸疏,痰熱漸清,唯氣陰不足,心肺失養尤著。《金匱要略》記載：“百脈一宗,悉致其病。”人體全身血脈同出一宗(即心肺),心主血脈,肺主治節而朝百脈,心肺正常,則氣血調和,百脈皆得其養,如心肺得病,則百脈皆病。故在原方基礎加紫蘇葉、北沙參、太子參、干地黃、知母、蓮子益氣陰、養心肺,同時去西洋參、天冬、麥冬、五味子、天麻、龍齒、煅牡蠣。紫蘇葉宣肺氣,能加強原方清宣之功;北沙參養陰清肺,太子參為補氣藥中清補之品,二者合用替代西洋參加強益氣陰之功;患者胸悶、氣短減輕,為防天冬、麥冬、五味子滋陰斂肺太過滋膩,故用干地黃、知母代替以達滋陰養肺之功;患者頭暈消失,可去平肝止眩之天麻;患者入睡困難改善,可去重鎮安神之龍齒、煅牡蠣,改用蓮子心以增強清心安神之功。患者服藥后電話隨訪,自述入睡困難已消除,夜夢減少,睡眠時長可達7 h。

3 小結

隨著現代生活節奏加快,人們的精神壓力越來越大,由此誘發的不寐患者越來越多。王行寬教授治療不寐以養心肺、疏肝膽為基本原則,多用百合、柴胡、黃芩等配伍以達到養心潤肺、疏肝利膽、清化痰熱的功效。上述2則驗案中,第1例患者夜寐不謐2～3年,病程較短,以一派實證證候前來就診,虛證證候不顯著,王行寬教授擬驗方綜合調治心、肺、肝三臟。以百合為君藥,養陰潤肺,清心安神,同時以柴胡、黃芩調治肝膽,安定神魂,使心、肺、肝三臟調和,神、魄、魂各安其舍。第2例患者夜寐不謐近10年,病程較長,就診時即見難以入睡、寐亦夢擾、易醒、心煩易躁等實證證候,同時也伴有氣短、頭暈、神疲等虛證證候,王行寬教授在疏肝利膽、清熱豁痰、安定神魂的基礎上加用益氣養陰藥物,以補虛瀉實,虛實并治。百合仍為全方主藥,用量最大,柴胡、黃芩配伍用量不變,其養心肺、疏肝膽的治則不變,可見王行寬教授對于從心、肺、肝治療不寐極為重視,值得臨床借鑒。