張錫純津門醫案之傷寒溫病診治經驗解析

何鈺怡,李永宸

(廣州中醫藥大學基礎醫學院,廣東 廣州510006)

張錫純(1860—1933年),字壽甫,河北鹽山縣人,中西醫匯通派的代表人物之一。1926年,張錫純因直奉戰爭移居天津并設“中西醫匯通社”[1],“晚年設國醫函授學校于天津”,并“著述課徒娛老,教門弟子,力辟醫不扣門之謬說”[2]。張錫純在津所治醫案共計123則,均出自《醫學衷中參西錄》。醫案中涉及的疾病類型廣泛,分為傷寒溫病及雜病兩類,傷寒溫病38則,雜病85則,雜病類型眾多,包括霍亂、痢疾、瘧疾、肺病、婦女病、黃疸、肢體疼痛、二便病、腸胃病、氣病、血病、不寐、癲狂癇痙病、頭部病、腦充血病。茲舉《醫學衷中參西錄》所載傷寒、溫病數例,解析張錫純診治經驗。

1 太陽脈閉麻黃主,體虛傷寒自斟酌

張金鐸,天津東門里面粉莊理事,年38歲,旬日前曾感冒風寒,癥見：內外俱覺寒涼,頭痛,氣息微喘,身體微形寒戰,六脈皆無。辨證：身體素弱,風寒閉阻經絡。處方：麻黃3錢,生箭芪1兩,桂枝尖2錢,杏仁2錢(去皮),甘草2錢。服藥后周身得汗,其脈即出,諸病皆愈[2]。

李儒齋,天津山東省銀行理事,年32歲,于夏季得傷寒證。患者午間恣食瓜果,因夜間失眠,遂食余酣睡,值東風驟至,天氣忽變寒涼,因而凍醒,其未醒之時又復夢中遺精,醒后遂覺周身寒涼抖戰,腹中又復隱隱作痛。癥見：寒戰腹痛益甚,六脈皆微細欲無。辨證：直中少陰之傷寒。處方：麻黃2錢,烏附子3錢,細辛1錢,熟地黃1兩,生懷山藥5錢,凈萸肉5錢,干姜3錢,公丁香10粒。服藥1 h后,周身微汗,寒戰與腹痛皆愈[2]。

按語：張案屬氣虛傷寒證,張錫純針對此案從太陽發汗輔以扶正藥而治,此證邪在太陽經,風寒深入阻塞經絡,是以脈閉,故治以麻黃湯;又因體弱寒戰,六脈皆無,故加黃芪,補其正氣以逐邪外出。《本草新義》載麻黃能“通中脈……逐全身深層次寒邪……通全身絡脈,發絡脈營中之陽……補全身絡脈陽氣而除本邪兼能除客邪”[3]。李案屬直中少陰傷寒證,患者恣食寒涼后,遺精受寒,周身寒戰,腹痛,六脈微細,以麻黃附子細辛湯為主方,加六味地黃丸之“三補”,輔以干姜、丁香治療下焦寒凝。

2 陽明腑證用白虎,涼補齊施熱自消

(1)徐姓媼,天津鼓樓東,年59歲,于中秋上旬得溫病,帶有伏氣化熱。癥見：發熱,身體酸懶不舒,臥床閉目,精神昏昏,呻吟不止,大便素來干燥,左脈沉弦,右洪實,數近六至,性急憂思,舌無苔而腫脹。辨證：熱入陽明,素有郁火。治以生石膏2兩(搗細),知母8錢,生萊菔子3錢(搗碎),青連翹3錢,甘草2錢,粳米4錢。藥后得汗,熱退十之六七,精神驟然清爽,后用涼潤滋陰之品清其余熱[2]。

按語：患者素有郁火又感秋溫,外感之熱與肝郁之火激蕩于陽明,以致發熱、精神昏昏、大便干燥,熱邪傷陰以致舌無苔。張錫純以白虎湯清陽明熱邪,方中知母顧護陰液,有增液行舟之功。

(2)侯姓幼男,天津東門里經司胡同,年8歲,得熱病兼腦膜炎。暑期在烈日中嬉戲,汗出受風。癥見：周身灼熱無汗,閉目昏昏,昨日猶省人事,至夜即昏無知覺,以水灌之猶知下咽,大便3 d未行,脈洪滑而長,兩寸尤盛。辨證：陽明腑熱,循經沖腦。治以生石膏3兩(搗細),知母8錢,連翹3錢,茵陳半錢,甘草3錢,粳米5錢。藥后明了能言,其熱盡消,霍然痊愈[2]。

按語：暑期傷溫,以至大熱,腦傷于熱,則神明不清,辨為陽明腑熱,循經沖腦。正如張錫純所言：“腦膜炎之名,創自西人。所謂炎者,謂其膜紅、熱、腫、疼也。此多為傷寒溫病之兼證,故中醫對于此證皆責之陽明熱實。”[2]方中白虎清陽明之熱,連翹、茵陳輕清之品,“以引藥之涼力上行,則腦中之熱與胃腑之熱全消,神識自明了矣”[2]。

(3)于氏幼童,天津法租界竹遠里,年六七歲,身出麻疹。癥見：旬日之外熱不退,牙齦微見腐爛,脈有力微弦,大便3 d未行。辨證：熱毒久蘊,氣分受損。治以大劑白虎加人參湯。方中用生石膏3兩,野黨參4錢。又用羚羊角1錢,煎水一大茶盅。藥后熱退病愈,牙齦腐爛之處,亦遂自愈[2]。

按語：麻疹毒邪侵入陽明,熱不退十余日,大便3 d未解,而以白虎湯治之,又因“病久者,氣分有傷”,而加野黨參“托疹毒外出”,羚羊角助石膏退熱。

(4)患者陳君,自覺心中時時發熱,周身畏冷,屢經他醫診治,服藥20余劑,病轉增劇。癥見：發熱,惡寒,二便皆閉,服藥、進食即吐,重按則脈長有力。辨證：伏氣化熱,熱深厥深。先以白茅根半斤水煎,分3次服,次用土狗3個搗為末,生赭石3錢為細末,以茅根湯送下。藥后嘔吐止,小便通。其心中仍覺發熱,外表則不冷矣。然其大便到此已半月未通,遂用潞黨參5錢煎湯,送服生石膏細末1兩。翌晨大便下燥糞數枚,黑而且硬,心中猶覺發熱。又用潞黨參4錢煎湯,送服石膏細末8錢,翌晨又下燥糞20余枚,仍未見溏糞,其心中不甚覺熱。又用潞黨參3錢煎湯,送服石膏細末6錢,又下燥糞10余枚,后則繼為溏糞,病亦從此痊愈[2]。

按語：患者伏氣化熱、熱深厥深之病屢遭時醫誤治,遂致發熱、惡寒、二便皆閉、服藥或進食即吐。此時當務之急首先止嘔、利小便。張錫純以白茅根煎湯送服土狗末、生赭石末,嘔止,尿通。繼仿白虎加人參湯之義,以潞黨參煎湯,送服石膏末3次,服藥后熱退便通。石膏與潞黨參之用量,首則分別用1兩與5錢,患者下燥糞數枚,心中猶覺發熱;繼則分別用8錢與4錢,下燥糞20余枚,仍未見溏糞,此時心中不甚覺熱;最后分別用6錢與3錢,下燥糞10余枚,后則繼為溏糞,病亦從此痊愈。此以大便測病之進退,如《濕熱論》中所言：“傷寒大便溏為邪已盡,不可再下。”[4]本案另一啟示：以石膏細末送服,取其涼而重墜之性以通大便。正如張錫純所言：“蓋凡伏氣化熱竄入胃府,非重用石膏不解……至石膏必為末送服者,以其涼而重墜之性善通大便,且較水煮便飲其清湯者,其退熱之力又增數倍也。是以凡伏氣化熱,其積久所生之病……其種種病因若皆由于伏化熱,恒用一切涼藥其病皆不能愈,而投以白虎湯或投以白虎加人參湯,再因證加減,輔以各病當用之藥,未不隨手奏效者。”

(5)張姓媼,天津一區教堂后,年過五旬,因其夫與子相繼病,屢次傷心,蘊有內熱,又端午節后,天氣干熱,遂先得溫病,腹痛即又下痢。癥見：腹中絞痛,輾轉不能安臥,周身溫熱,心中熱甚,手足擾動,舌色紫干,舌根微有黃苔,大便兩日未行。辨證：外感溫邪,肝火內郁。先用生杭芍1兩、甘草3錢,煎湯一大盅,分兩次溫服,每次送服衛生防疫寶丹40粒(方藥組成：粉甘草10兩,細辛兩半,香白芷1兩,薄荷冰4錢,冰片2錢,朱砂3兩),藥后腹痛止。繼用連翹1兩、甘草3錢,煎湯一大盅,分3次溫服,每次送服離中丹3錢(方藥組成：生石膏2兩,甘草6錢,朱砂末1錢半),藥后熱減,精神清爽。然午后漸發潮熱,病勢漸重,下膿血10余次,閉目昏昏,呼之不應,脈左右皆似大而有力,重按不實,數近六至,遂治以大劑白虎加人參湯。方中用生石膏3兩(搗細),野臺參5錢,生杭芍1兩,生地黃1兩,甘草3錢,生懷山藥8錢,煎湯3盅,分3次徐徐溫服,藥后豁然省悟,不復下膿血,脈已見和平[2]。

按語：此為溫而兼痢之證。端午節后,天氣漸熱,患者外感溫邪毒癘,加以肝火內郁,下迫腸道,以致腹中絞痛,周身溫熱。張錫純先以芍藥甘草湯緩其腹痛,又送服衛生防疫寶丹逐毒癘之邪外出,繼以連翹、甘草煎湯,送服離中丹以清解里外實熱。然患者素本陰虧,兼以下痢膿血,張錫純以白虎加人參湯加減治療,方中石膏清陽明實熱,人參補虛扶正,生地黃代知母滋陰并退虛熱,生山藥代粳米固護下焦;又加芍藥清泄肝熱、緩其腹痛,與甘草相合為芍藥甘草湯,治下痢膿血。然疾病深重,何以藥輕能挽,張錫純于此有服藥之法,其認為“煎一大劑分三次溫飲下,使藥力前后相繼,此古人一煎三服之法……非然者則劑輕原不能挽回重病……將藥多煎少服,病愈不必盡劑”[2]。

3 上實下虛濕熱瀉,滋陰清燥湯能除

天津一區錢姓幼男,年4歲,因夏季感受暑溫,服藥失宜,邪熱久留,灼耗胃陰,且嗜飲涼水,延至孟秋,上熱未清,下焦又添泄瀉。癥見：瘦弱已極,周身灼熱,飲食少許則惡心欲嘔吐,小便不利,大便一晝夜10余次,多系稀水,脈數十至且無力,指紋淡紅色,已透氣關。辨證：邪熱久留耗陰,氣化傷損。治以生懷山藥1兩5錢,滑石1兩,生杭芍6錢,甘草3錢。連服2劑藥后,熱退瀉止,小便自利,可進飲食[2]。

趙殿結,年42歲,鹽山人,在天津西門外開利源恒織布工廠,因季春下旬,飯后受風,身熱頭痛,無汗,心中發悶,醫者外散其表熱,內攻其發悶,服藥后表未汗解,而熱與發悶轉加劇。醫者見服藥無效,再疏方時益將攻破之藥加重,遂致結胸證。癥見：胸中滿悶異常,似物填塞,壓其氣息,不能上達,發熱嗜水,小便不利,大便每日溏泄兩三次,脈左部弦長,右部中分似洪而重按不實,一息五至強。辨證：上有熱實,下有虛損。治以生懷山藥1兩5錢,生萊菔子1兩(搗碎),滑石1兩,生杭芍6錢,甘草3錢。服藥后上焦之結已愈半,氣息順暢,灼熱亦減,已不感渴,大便仍溏,服藥后下1次,脈象較前平和仍微數,遂即原方略加減而愈[2]。

按語：此兩案皆為溫病誤藥,邪熱內侵,傷及陰分,影響膀胱氣化之力,故均見小便不利、泄瀉、嗜水之癥。前者屬上焦發熱懶食,下焦小便不利而大便泄瀉。后者屬感受溫邪,誤汗誤下后而致溫病結胸。其小便不利、泄瀉之癥為清濁之道不分,水走腸間,大便溏泄無度,泄瀉、熱邪均可傷陰,故飲水自救而嗜水。張錫純皆治以自擬滋陰清燥湯加減,以清熱滋陰、通調二便,方由滑石、生山藥、生白芍、甘草組成。《神農本草經》記載滑石“主身熱,泄澼……利小便,蕩胃中積聚寒熱”,其與滋陰固大便之山藥同用,一補一利,為治上實下虛之主藥,而滑石與甘草相合為六一散,可清熱利濕,使邪從小便去,芍藥與甘草相合為芍藥甘草湯,仿仲景立復真陰之法。張錫純認為芍藥“能收斂上焦浮越之熱,下行自小便瀉出,為治陰虛有熱、小便不利之要藥”。至于趙案,邪熱滯留胸中,胸悶異常,遂加生萊菔子以順氣開胸。

張錫純臨證活用藥味,巧妙組合,往往可獲得較好的效果。對于石膏的運用,張錫純認為其有透表解肌之力,無論外感、內傷,無論何臟腑之實熱皆能用之,以清陽明胃家實熱尤勝,并主張石膏生用,煅用有害。一味石膏于陽明溫病中之作用猶如軍中主帥,缺如則藥效匱乏,如治療天津陳百生督軍風溫兼伏氣化熱案[2],患者懼石膏之寒,投以輕清解表之藥不效,后用石膏4兩而愈。張錫純臨證衷中參西,治療胡珍簠溫病喉痛案[2],其將生石膏與阿司匹林合用,即石膏阿司匹林湯,使病得汗而解。張錫純于西學東漸之際,致力于溝通中西醫,主張以中醫為主,西醫為輔,取西醫之長,補中醫之短,是近代中西醫匯通醫家中的重要代表人物。