老年乳腺癌術后傷口處理方式與皮下積液發生的相關性

馬琳 鄭進 孟令軍 馬雪鳴

(唐山市工人醫院，河北 唐山 063000)

乳腺癌位居女性惡性腫瘤的首位，嚴重威脅女性患者的生命健康〔1〕。手術是治療乳腺癌重要的環節，其主要經歷了乳腺癌根治術、改良根治術、保乳術至近年來的腔鏡手術變化歷程，而其中乳腺癌改良根治術與傳統的根治術相比具有損傷小、可較好保留患側功能及胸廓外形的特點，因此臨床應用度較為廣泛〔2，3〕。乳腺癌根治術屬于一種侵入性手術，無法避免腫瘤切除范圍廣、創面大等問題，因此術后難免會出現上肢水腫、皮下積液等并發癥，而其中以皮下積液最為常見，一般不會對患者造成嚴重后果，但皮下積液會增加傷口感染風險，嚴重者可能導致皮瓣壞死，延長傷口愈合時間，影響患者術后康復。尤其針對老年患者，隨著年齡增長，機體各項生理功能發生不同程度衰退，術后恢復較慢，易增加皮下積液風險，嚴重影響術后康復〔4，5〕。而誘發術后并發癥誘因較多，如術中電凝處理不徹底、血管或淋巴管結扎不徹底、引流管移除過早、術后加壓包扎過緊及術后患肢活動過早等，但目前臨床中針對預防術后皮下積液并發癥的相關措施尚無統一標準，多通過術后引流、包扎及康復鍛煉等方式進行預防，而針對術后是否進行加壓包扎或皮瓣多點縫合(扎花)仍具有一定爭議性〔6，7〕。本研究進一步分析老年乳腺癌術后傷口處理方式與皮下積液發生的相關性。

1 資料與方法

1.1納入標準 本研究符合醫院醫學倫理委員會制定的相關標準。回顧性分析2018年5月至2019年9月在唐山市工人醫院行乳腺癌改良根治術治療的老年患者107例臨床資料。年齡60～80〔平均(68.65±5.98)〕歲；體重指數(BMI)21.00～27.00〔平均(24.24±2.46)〕kg/m2；納入標準：①術后組織病理診斷為原發性乳腺癌者；②初次發病者；③入院檢查血糖水平在正常范圍內者；④行乳腺癌改良根治術者；⑤臨床資料完整者。排除標準：①發生骨、肺及肝遠處轉移者；②合并嚴重臟器功能障礙者；③術前接受新輔助化療者；④合并皮膚結締組織疾病或結核等基礎性疾病，影響皮膚愈合；⑤伴有胸壁放療史者。

1.2分組方法 將107例患者根據術后傷口處理方式不同分組，根據皮瓣縫合方法分為扎花組31例和非扎花組76例，根據術后傷口是否加壓包扎分為加壓組76例和非加壓組31例。扎花組年齡60～79〔平均(67.95±5.67)〕歲；BMI 21.00～26.00〔平均(23.79±2.42)〕kg/m2。非扎花組年齡60～80〔平均(68.08±5.71)〕歲；BMI 21.00～26.00〔平均(24.02±2.44)〕kg/m2。扎花組與非扎花組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。加壓組年齡60～80〔平均(68.02±5.71)〕歲；BMI 21.00～26.00〔平均(23.98±2.41)〕kg/m2。非加壓組年齡60～79〔平均(67.98±5.68)〕歲；BMI 21.00～27.00〔平均(24.01±2.47)〕kg/m2。加壓組與非加壓組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.3手術創面處理方式

1.3.1皮瓣縫合方法 皮瓣縫合可分為多點縫合(扎花)和非皮瓣縫合(非扎花)兩種。扎花：縫合切口之前拉近兩側皮瓣，使其處于張力狀態，沿著切口方向，每間隔3～4 cm將皮瓣與胸壁筋膜或肋間肌進行縫合固定，結束打結時兩線之間加墊絡合碘紗布卷，且切口處采用4-0絲線間斷縫合法。

1.3.2包扎方法 加壓包扎：將無菌紗布揉成團放于腋窩、鎖骨下、胸骨旁及皮瓣表面實施填塞，并將無菌棉墊置于創口表面，而后以多頭胸帶加壓包扎固定，壓力為4～5 kPa，所用胸帶需與胸壁間隙保持1～2 cm為宜。無加壓包扎：直接將無菌敷料覆蓋于創口表面，不進行加壓包扎。

1.4觀察指標 記錄扎花組與非扎花組術后皮下積液發生率；加壓組與非加壓組術后皮下積液發生率。皮下積液判定標準：切口皮瓣下方觸之有波動感，局部穿刺后出現洗肉水樣或淡黃色液體，即診斷為皮下積液。分析不同術后傷口處理方式與老年乳腺癌術后皮下積液發生率的相關性。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件進行t及χ2檢驗，采用Spearman方法進行相關性分析。

2 結 果

2.1不同皮瓣縫合方式術后皮下積液發生率 扎花組術后皮下積液發生率〔1例(3.23%)〕明顯低于非扎花組〔16例(21.05%)〕，差異有統計學意義(χ2=3.987,P=0.022)。

2.2不同包扎方式術后皮下積液發生率 加壓組術后皮下積液發生率〔17例(22.37%)〕明顯高于非加壓組〔0例(0.00%)〕，差異有統計學意義(χ2=4.041,P=0.019)。

2.3不同包扎方式與老年乳腺癌術后皮下積液發生的相關性分析 非扎花及加壓包扎與老年乳腺癌患者術后皮下積液發生呈正相關(r=0.221、0.278，P=0.022、0.004)。

3 討 論

皮下積液是乳腺癌術后早期常見的一種并發癥，常表現為術后皮膚觸及出現明顯的波動感，局部穿刺出現液體，多發于胸旁、腋窩、鎖骨下等部位〔8〕。造成乳腺癌術后形成皮下積液原因較多，主要可歸納為以下幾點：①術后早期手術創面滲出，手術創面越大，術后炎性反應越大，繼而損傷皮下細小管道越多，并且皮瓣貼合不良等因素作用下，導致皮下積液的發生〔9〕。②手術中皮瓣游離廣泛，在縫合創面后會形成腔隙，易導致組織液滲出。③中晚期乳腺癌患者在行乳腺癌改良根治術后，易出現淋巴管漏，在腋窩淋巴結清掃過程中需掃除離斷的部分淋巴管，而淋巴管閉合不良則會誘發腋窩下皮下積液〔10，11〕。④術中電刀分離皮瓣過程中溫度過高，會使脂肪發生液化，誘發皮下積液〔12〕。⑤術后加壓包扎過緊也會導致皮下積液的發生，術后加壓過大，會影響傷口正常滲液的吸收及回流，導致滲液聚集形成皮下積液〔13，14〕。乳腺癌術后皮下積液的發生雖不會造成嚴重負面影響，但會延長傷口愈合時間，增加傷口感染風險，影響患者術后整體康復進度〔15〕。因此臨床中針對老年乳腺癌患者術后給予合適傷口處理方式，以降低皮下積液發生風險尤為重要。

皮瓣多點式縫合是在傷口縫合之前，沿著術中切口方向每間隔3～4 cm固定皮瓣與胸壁筋膜，亦或在肋間肌部位采用絲線進行縫合固定，在線結之間加墊紗布卷。其主要目的是通過對皮瓣與胸肌或胸壁進行多點縫合，以減少術后死腔，保證皮瓣能夠緊貼胸壁，降低呼吸滑動幅度，使皮瓣與胸壁之間粘貼更加穩固，以促進敞口血液循環，促進創面愈合，降低皮下積液發生風險〔16〕。本研究結果表明皮瓣多點扎花縫合在一定程度上能夠降低皮下積液發生風險，在臨床應用中存在一定優勢。目前臨床中針對皮瓣多點扎花縫合在降低皮下積液風險方面尚無統一定論，仍需進一步研究。

目前臨床中多采用傳統傷口加壓包扎方法以預防乳腺癌術后皮下積液的發生，主要使用無菌紗布團加壓填塞手術切口周邊腋窩、皮瓣及胸骨旁等凹陷位置，并在填塞紗布基礎上覆蓋無菌棉墊，以使患側肢體能夠向胸壁緊貼，并觀察是否出現空隙，如發現空隙則進行棉墊填塞，最后使用多頭胸帶進行收緊加壓包扎。但在臨床應用過程中無法測得皮瓣壓力，多憑借包扎者經驗掌握松緊程度，若加壓包扎壓力超過皮瓣可承受范圍，則會導致患者胸背部出現緊勒感、呼吸困難及傷口疼痛等不適癥狀，且會影響傷口皮瓣的血運及回流，導致液體聚集，形成皮下積液〔17，18〕。本研究結果說明加壓包扎與老年乳腺癌術后皮下積液發生密切相關。分析其原因可能與加壓包扎及紗布填塞過程中，壓力過大，在一定程度上影響皮瓣血運，限制皮下淋巴及靜脈回流，導致皮瓣液體在皮下不斷聚集，形成積液，影響術后傷口愈合，因此認為非加壓包扎可降低術后皮下積液發生率。