湘西自治州某腫瘤專科醫院醫護人員預先指示知識和臨終關懷知信行的相關性

李青鋒 向新元 左波 李赟 許葉 王冬華

(長沙醫學院護理學院，湖南 長沙 410219)

預先指示是指有決定能力的患者對自身將來喪失表達能力時接受何種醫療照護而事先做出的一種合理、合法的安排和指示〔1〕，是為了建立臨終病人選擇何種治療的優先權，包括生前預囑和預立醫療代理人兩部分〔2〕。預先指示的應用有利于避免醫療資源的浪費、減少患者的身心痛苦、減輕患者家屬在做醫療決策時的情感負擔〔3〕。臨終關懷是為瀕死患者及其家屬全面的心身照顧和支持〔4〕，是人類文明進步的標志〔5〕，我國臨終關懷的服務對象以晚期癌癥患者為主〔6〕，醫護人員在臨終關懷工作中承擔著重要角色〔7〕。腫瘤專科醫院的醫護人員長期接觸危重和終末期患者，是預先指示、臨終關懷教育和實踐的主力軍。本研究旨在通過對湖南省湘西自治州某腫瘤專科醫院醫護人員進行調查，了解腫瘤專科醫院醫護人員預先指示知識、臨終關懷知信行的現狀并分析其相關性。

1 對象與方法

1.1調查對象 于2018年10月，采取便利取樣的方法，對湖南省湘西自治州某腫瘤專科醫院的179名醫護人員進行問卷調查。納入標準：注冊在崗醫護人員；在科室工作滿1年及以上的在職醫護人員；知情并同意參加本次問卷調查。排除標準：進修及休假不在崗的醫護人員。

1.2調查工具 ①一般資料問卷包括：民族、工作年限、性別、職業、年齡、學歷、月收入、婚姻狀況、居住情況、贍養子女數、有無接受過臨終關懷培訓、宗教信仰等。②預先指示知識問卷采用張訊滔〔8〕結合文化背景調整后的預先指示知識問卷。 預先指示知識得分問卷共10個條目，選項分為；是、否、不知道，回答正確計1分，回答錯誤或不知道計0分，總分0～10分。本研究中該問卷的Cronbach α系數為0.817。③臨終關懷知信行量表采用楊洪菊等〔9〕研制的醫務人員臨終關懷臨終關懷調查量表，選用臨終關懷知識 、態度和行為3個維度共39個條目進行調查，量表采用Likert 5級計分法，1～5分表示“非常同意/了解”～“非常不同意/了解”，標準分=平均分/總分×100，標準分以60分為及格，80分為良好〔10〕。本研究中臨終關懷知識、態度、行為的Cronbach α系數分別為：0.955、0.800、0.719。

1.3調查方法 對課題組成員進行集中和統一的培訓，統一指導用語；取得醫院相關部門的同意和支持并商量時間后，分批次進入科室，研究者向本次調查的醫護人員解釋本次的研究目的及調查結果的保密性，解釋問卷填寫方法及注意事項，采用不記名方式當場填寫問卷，有疑問可隨時咨詢研究者，填寫完畢當場收回。本次共發放問卷190份，剔除數據缺失的無效問卷，回收有效問卷179份(94.2%)。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、方差分析、Pearson相關分析及多元線性逐步回歸分析。

2 結 果

2.1腫瘤專科醫院醫護人員預先指示知識得分 腫瘤專科醫院醫護人員預先指示知識的總得分為(5.05±3.98)分，各條目得分：只有當患者確切理解預先指示中醫療狀況的含義，才被視為有效得分為(0.60±0.48)分；預先指示須注明日期，簽署時須有兩名見證人，其中至少1名醫生(0.57±0.80)分；預先指示只有當患者進入終末期或者陷入無法恢復的昏迷才能啟用(0.56±0.80)分；預先指示包括生前預屬及醫療代理人持久授權書(0.54±0.49)分；預先指示一旦制定，不能取消(0.53±0.80)分；老年癡呆是預先指示最常用的情境(0.52±0.80)分；預先指示允許拒絕生命維持治療(0.50±0.49)分；預先指示既可以是紙質的也可是口頭的(0.48±0.50)分；只有老年人(≥60)歲允許訂立預先指示(0.42±0.49)分；執行預先指示是另一種形式的安樂死(0.22±0.41)分。

2.2腫瘤專科醫院醫護人員臨終關懷知信行現狀 腫瘤專科醫院醫護人員臨終關懷知識得分為(46.95±0.74)分，態度得分為(42.14±3.56)分，行為得分為(52.55±4.51)分。不同民族腫瘤專科醫院醫護人員臨終關懷知信行得分、不同月收入腫瘤專科醫院醫護人員臨終關懷知識得分、不同居住情況態度得分差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 不同特征腫瘤專科醫院醫護人員臨終關懷知信行得分情況分)

續表1 不同特征腫瘤專科醫院醫護人員臨終關懷知信行得分情況分)

2.3腫瘤專科醫院醫護人員預先指示知識與臨終關懷知信行的相關性 腫瘤專科醫院醫護人員預先指示知識總分與臨終關懷知識、態度、行為得分均呈顯著正相關(r=0.242、0.208、0.175，均P<0.01)。

2.4腫瘤專科醫院醫護人員臨終關懷知信行的多元線性逐步回歸分析 將臨終關懷知識、態度、行為分別作為因變量，將單因素分析有意義的變量作為自變量進行多元線性逐步回歸分析，結果顯示：民族、預先指示知識是臨終關懷知識、行為的影響因素，民族、工作年限、預先指示知識是臨終關懷態度的影響因素(賦值方式：漢族=1，其他民族=0；工作年限：1～5=1，6～10=2，≥11=3)。見表2。

表2 腫瘤專科醫院醫護人員臨終關懷知信行的多元線性逐步回歸分析(n=179)

知信行回歸方程分別為R2=0.099，F=9.716，P=0.000；R2=0.087，F=5.557，P=0.000；R2=0.056，F=5.174，P=0.000

3 討 論

本研究中醫護人員預先指示知識處于中等偏下水平，與Booth等〔11〕研究結果不同，Booth等〔11〕研究顯示美國肯塔基州的醫務人員的預先指示知識得分為(4.5±0.7)分，滿分為5分，遠高于國內水平。這可能跟美國預先指示的應用時間較早且已經建立起了比較完整的相關法律體系，而在我國預先指示并未通過立法程序〔12〕。也有可能由于我國倫理觀念，預先指示在我國的推廣緩慢，導致醫護人員預先指示的知識水平不樂觀〔13，14〕。本研究結果顯著高于張汛滔等〔15〕研究的醫護人員預先指示知識得分〔(2.73±1.98)分〕，這可能與研究對象不同有關，腫瘤科醫護人員與癌癥、瀕死患者相處的時間較多，故醫院可能較重視對腫瘤科醫護人員安寧療護、臨終關懷等臨終護理相關知識的培訓。相比其他科室醫護人員接觸的安寧療護，臨終關懷的相關培訓較少，從而導致不同科室的醫護人員對預先指示知識得分有差異。本研究可見腫瘤專科醫院醫護人員對預先指示的基本概念、適用人群范圍不清楚。這可能由于醫護人員長期接觸終末患者，但在中國死亡被看作是生命的毀滅，而不是生命過程中的必然階段〔16〕，腫瘤專科醫院醫護人員在治療和護理終末患者的同時，為避免因與患者討論死亡觀念而使患者產生焦慮、對死亡的恐懼等不良情緒，影響患者病情的恢復，從而選擇避而不談或不愿做過多的學習和了解。預先指示的應用能加強患者治療的自主性，在一定程度上能減少醫療糾紛和過度治療的發生〔17，18〕，腫瘤專科醫院醫護人員的工作特殊性，更應該加強預先指示制度的認知，為危重患者、臨終患者及其家屬的自主權和尊嚴的選擇貢獻更多的力量。故建議積極開展死亡教育，引導醫護人員和患者科學理性地了解死亡，并接納死亡，通過對有關死亡的哲學教育及生與死的醫學、心理、社會、宗教、倫理等方面知識的宣傳，倡導人們珍惜生命，正視死亡〔19〕。

本研究結果與張若柏等〔5〕對長沙市腫瘤專科醫院護士研究中臨終關懷知識、態度處于及格水平的研究結果一致，這可能跟研究對象的工作性質和環境相同有關，腫瘤專科醫院的醫護人員與癌癥患者接觸的時間較多，故可能腫瘤專科醫院比較重視對醫護人員臨終關懷的相關培訓，導致其對臨終關懷知識掌握的相對較好、且對臨終關懷的態度較積極。本研究臨終關懷行為得分處于及格水平，低于張若柏等〔5〕對長沙市腫瘤專科醫院護士臨終關懷行為標準分82.17分，與其研究中行為與知識、態度存在分離現象的結果一致，該研究是以省會城市的三甲腫瘤專科醫院護士為研究對象，三級醫院醫療技術水平、管理意識及創新服務意識優于二級醫院〔20〕，院等級、醫院所在城市會導致所接受的培訓和相關教育存在差異。因此腫瘤專科醫院應重視樹立臨終關懷理念，加強對臨終關懷相關內容的學習，三級醫院應通過業務聯系、學術交流、針對性扶持等多種途徑，提高邊遠地區腫瘤專科醫院醫護人員對臨終關懷相關內容的認知，強化其臨終關懷知識的學習，促進態度的轉變和規范臨終關懷的行為標準，為更多邊遠地區臨終患者提供更加優質和全面的臨終關懷服務。

本文結果表明，工作時間越久的醫護人員其臨終關懷態度越積極，但對臨終關懷知識、行為無影響。可能隨工作年限的增長，醫護人員的工作閱歷越豐富〔21〕，豐富的臨床經驗使醫護人員具有較強的溝通交流技巧，能夠正確處理臨終患者的各種問題，特別是患者死亡和心理障礙等〔22〕，能根據患者的心理需求，正向面對患者的死亡問題，因而臨終關懷的態度積極。而臨終關懷知識、行為是需要經過正規的培訓來提高和改善，因此腫瘤專科醫院因重視對醫護人員臨終關懷知識、行為的學習和培訓，同時應重視高年資護理人員對低年資護理人員的傳幫帶作用，從而端正對臨終關懷的態度。

本研究顯示，其他民族的醫護人員比漢族的醫務人員臨終關懷知識、態度、行為的得分高，與張若柏等〔5〕和吳茜等〔23〕研究中結果不同。這可能跟本研究中研究地域的特殊性導致其他民族的醫務人員占多數，且各民族之間風俗習慣不同、文化存在差異有關〔24〕。湘西自治區屬于少數民族聚居地，本研究中絕大部分少數民族的醫務人員為當地居民，可能較漢族的醫務人員對當地的文化背景、風俗習慣更加了解〔25〕，結合當地文化背景調節和學習臨終關懷的相關知識更加透徹，更加了解當地患者的心理需求，從而正向的引導死亡觀念，因此對臨終關懷的態度會越來越積極，同時能夠根據當地醫院癌癥患者的文化習俗及對患者的護理經驗、掌握相適應的臨終關懷行為標準。故腫瘤專科醫院的醫務人員在學習臨終關懷相關內容的同時，要注重結合當地文化背景，同時加強其他民族與漢族醫護人員之間的互動交流以增強其臨終關懷的相關認知和態度，通過專業的培訓規范其臨終關懷的行為準則，讓當地腫瘤醫院的患者享受到符合當地習慣更加優質的臨終關懷服務。本文中預先指示得分越高的醫務人員其臨終關懷知識、態度、行為的得分越高。這可能跟預先指示和臨終關懷都注重患者的自主性，尊重患者自己對疾病治療方案的控制有關。預先指示得分越高的醫護人員其臨終護理經驗會相對豐富〔26,27〕，接受的死亡教育較全面，對死亡教育的相關內容也掌握的更好，所以臨終關懷的知識得分會越高，同時接受的死亡教育越多，對死亡的了解更加透徹，進而對待死亡的態度會更加積極〔28〕，最終可能會促進其臨終關懷行為的規范。研究表明，醫護人員生命教育及人文知識的培養應從醫學生開始，這樣才能內化成其理念的一部分〔29〕，醫學教育系統及醫療機構應及時更新教學內容，將預先指示最新理念及時納入教育及培訓系統中，各大醫學院校應繼續完善相關課程改革，更新觀念，腫瘤專科醫院可以舉辦多層次、多模式、多渠道的預先指示相關的交流會、專家講座及培訓等，在全院醫護人員中普及預先指示的相關內容，為將來在臨床上推廣及實施預先指示奠定良好的基礎。同時腫瘤專科醫院還應進一步開展死亡教育，引導醫護人員科學理性地了解死亡，并接納死亡，通過對有關死亡的哲學教育及生與死的醫學、心理、社會、宗教、倫理等方面知識的宣傳，倡導人們珍惜生命，正視死亡〔30〕，積極有效地宣傳推進預先指示和臨終關懷，使臨終關懷服務和預先指示為醫療工作人員、患者及家屬了解和接受。