中西醫結合診治新型冠狀病毒肺炎“常陽患者”的體會與思考

張燕霞,林文劍,郭利強,王寶根,石云芳,趙海河,張晉波

(1.山西省晉城市第三人民醫院,山西 晉城048000;2.山西省晉城市人民醫院,山西 晉城048000)

目前,國內新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情已得到有效控制,取得了階段性勝利,但也應警惕境外病例的輸入。2020年3月23日,晉城市第三人民醫院收治了山西省第1例境外輸入新冠肺炎患者,通過對該病例的診治,筆者對新冠肺炎“常陽”病例有了一些診治體會及思考,現與同行分享。

1 病例資料

患者,男,22歲,英國留學生。因“發現新型冠狀病毒核酸陽性4 h,發熱伴頭痛、乏力0.5 h”于2020年3月23日入院,患者無咽痛、鼻塞、流涕、噴嚏、畏寒、寒戰、咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、腹痛、腹瀉等癥狀,胃納正常,二便調,寐可。流行病學史:患者為英國留學生,有新冠肺炎確診患者密切接觸史,2 d前從英國回到本地。既往身體健康,無基礎疾病史。有吸煙史5年,平均每日10支;無飲酒史。入院查體:體溫(T)37.8℃,脈搏(P)104次/分,呼吸(R)22次/分,血壓(BP)132/79 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),體質量指數(BMI)25.38(超重),血氧飽和度(Sp O2)96%(未吸氧),神志清楚,精神正常,體胖膚白,面微紅,咽部無充血,雙側扁桃體無腫大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。舌質紅,苔厚膩微黃,脈滑數。入院后血常規:白細胞計數6.4×109/L,淋巴細胞比率10.7%,淋巴細胞計數1.2×109/L。紅細胞沉降率、C-反應蛋白、降鈣素原、肌酶、腎功能、電解質、凝血功能、動脈血氣分析均正常。肝功能示:肝酶正常,總膽汁酸高(153μmol/L)。新冠病毒復合抗體:陰性。腹部彩超示:脂肪肝,肝內鈣化灶。胸部螺旋CT檢查未見異常。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》中診斷標準[1],西醫診斷:新冠肺炎(輕型);高膽汁酸血癥;非酒精性脂肪性肝病。中醫診斷:疫病(濕毒郁肺證)。

初診:西醫給予重組人干擾素α-2b注射液500萬單位聯合滅菌注射用水2 m L霧化吸入,每日2次;阿比多爾片(江蘇吳中醫藥集團有限公司蘇州制藥廠,國藥準字H20060723)0.2 g口服,每日3次;注射用胸腺法新(海南中和藥業股份有限公司,國藥準字H20051916)1.6 mg皮下注射,每周2次,以調節機體免疫力。中醫給予清肺排毒湯治療,方藥組成:麻黃9 g,炙甘草6 g,苦杏仁9 g,生石膏(先煎)30 g,桂枝9 g,澤瀉9 g,豬苓9 g,白術9 g,茯苓15 g,柴胡16 g,黃芩片6 g,姜半夏9 g,生姜9 g,紫菀9 g,款冬花9 g,射干9 g,細辛6 g,山藥12 g,枳實6 g,陳皮6 g,藿香9 g[1]。3劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 mL,餐后40 min服用,藥后食用熱大米粥1碗。

2020年3月28日二診:患者發熱消失,體溫復常,無咳嗽、咳痰、胸悶癥狀,飲食正常,大便每日1～2次,為成形軟便,小便正常。查體:T 36.2℃,P 78次/分,R 20次/分,BP 123/68 mm Hg,Sp O298%(未吸氧),精神較好,舌紅較前減輕,苔膩略黃厚。考慮患者體內濕熱較前減輕,表邪得解,發熱消失,飲食、大小便正常,效不更方,繼續口服清肺排毒湯3劑,進一步清除濕熱。

2020年3月31日三診:患者體溫正常4 d,飲食正常,無口干、口苦、口黏,二便調。舌淡紅邊有齒痕,苔白微膩。考慮余毒未盡、肺脾氣虛,給予益氣補肺、清熱解毒之核酸轉陰湯,方藥組成:黃芪30 g,靈芝30 g,青蒿30 g,白花蛇舌草30 g,半枝蓮15 g,金銀花15 g,白茅根30 g,炒薏苡仁20 g,黃芩片10 g,牡丹皮30 g,桃仁10 g,甘草片6 g。6劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 m L。阿比多爾片服用10 d后停用。復查新冠病毒復合抗體弱陽性。

2020年4月7日四診(入院第15日):患者無明顯不適癥狀,飲食、二便均正常,夜間睡眠好轉。舌質淡紅,苔根部白膩。采集咽拭子、誘導痰行新型冠狀病毒核酸檢測均為陽性。復查肝功能示:肝酶正常,總膽汁酸明顯下降(11μmol/L)。經省級中醫藥防治專家組遠程會診后,考慮患者為濕毒稽留、熱傷氣陰,給予扶正清瘟、滋陰利濕、芳香化濕之中藥湯劑,方藥組成:黃芪30 g,靈芝15 g,敗醬草30 g,白花蛇舌草30 g,生地黃30 g,金銀花15 g,貓爪草30 g,牡丹皮20 g,連翹15 g,薏苡仁30 g,藿香10 g,黃芩片10 g,赤芍10 g,白蔻仁10 g,冬瓜皮30 g,苦杏仁10 g,佩蘭10 g。6劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 m L。

2020年4月12日五診(入院第20日):患者無不適癥狀,舌質淡紅,苔根部膩微黃。4月11日采集咽拭子、誘導痰行新型冠狀病毒核酸檢測:咽拭子N靶陽性,痰N靶陽性。四診方加茵陳30 g,5劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 m L。醫生、護士帶領患者習練八段錦,每日2次。

2020年4月17日六診(入院第25日):患者無不適癥狀,舌質淡,苔白根部微膩。4月13日采集咽拭子、誘導痰行新型冠狀病毒核酸檢測:咽拭子陰性,痰N靶陽性。經省級中醫藥防治專家組遠程會診后,繼續以核酸轉陰湯加減治療,以益氣補肺、清熱解毒,方藥組成:黃芪30 g,黨參片10 g,蒼術10 g,升麻6 g,柴胡10 g,陳皮10 g,金銀花15 g,連翹15 g,黃芩片10 g,蘆根30 g,白蔻仁6 g,麥冬15 g,炙甘草6 g,當歸10 g,半枝蓮15 g,白花蛇舌草30 g。5劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 m L。4月19日檢測新冠病毒Ig M抗體陰性,IgG抗體弱陽性。給予穴位按摩以刺激局部穴位,達到疏通經絡、祛邪、增強肺臟及呼吸功能、調節脾胃功能、扶助正氣等效果。取穴:尺澤、曲池、魚際、合谷、豐隆、足三里、三陰交、肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、章門。穴位按摩方法:采取放松、自然、舒適的姿勢,充分暴露按摩部位,每個穴位按揉1～2 min,頻率為120～160次/分,每次按摩約20 min,每日2次,操作時間為餐后1 h。

2020年4月22日七診(入院第30日):患者無發熱、咳嗽、咳痰等不適癥狀,但因入院時間較長,心情略急躁,舌質淡紅,舌邊尖紅,苔薄白。4月22日采集咽拭子、誘導痰行新型冠狀病毒核酸檢測:咽拭子陰性,痰N靶陽性。考慮氣虛毒結兼有心火上炎,調整中藥處方:黃芪30 g,太子參15 g,蒼術10 g,升麻6 g,柴胡10 g,陳皮10 g,金銀花30 g,連翹15 g,黃芩片10 g,蘆根30 g,白蔻仁6 g,麥冬20 g,甘草片6 g,當歸15 g,淡竹葉10 g,藿香10 g。4劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 m L。心理醫生多次給予患者心理疏導。

2020年4月26日八診(入院第34日):患者無不適癥狀,情緒穩定。舌質淡紅,苔白微膩。4月25日采集咽拭子、誘導痰行新型冠狀病毒核酸檢測:咽拭子陰性,痰N靶陽性。新冠病毒Ig M抗體陰性,IgG抗體陽性。肝功能提示:谷丙轉氨酶輕度升高(69 U/L),余正常,暫不干預,定期監測。患者病情較前繼續好轉,但恢復較慢,繼續調整中藥處方:紅景天20 g,金銀花30 g,連翹15 g,板藍根30 g,魚腥草30 g,薏苡仁30 g,藿香10 g,蒼術15 g,白術15 g,陳皮12 g,白蔻仁10 g,麥冬30 g,炙甘草6 g,當歸15 g,炒苦杏仁10 g,柴胡10 g。6劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 mL。4月30日復查肝功能示:谷丙轉氨酶較前略升高(72 U/L),余正常,給予水飛薊賓葡甲胺片(江蘇中興藥業有限公司,國藥準字H32026145,50 mg/片)口服,每次3片,每日3次。

2020年5月2日九診(入院第40日):患者無不適癥狀,情緒穩定。舌質淡紅,苔白微膩。4月30日采集咽拭子、痰行新型冠狀病毒核酸檢測:咽拭子陰性,痰N靶陽性。調整中藥處方:人參片10 g,黃芪30 g,蒼術30 g,黃柏30 g,丁香10 g,升麻15 g,連翹30 g,陳皮15 g。5劑,每日1劑,水煎,分兩次服,每次160 mL。5月4日復查肝功能復常,谷丙轉氨酶(45 U/L),停用水飛薊賓葡甲胺片。

2020年5月5日、5月6日(間隔24 h以上)連續兩次采集咽拭子、誘導痰行新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性,復查胸部CT無明顯異常,達到新冠肺炎出院標準(住院時間44 d)。出院后7、14 d時隨訪,患者無不適癥狀,飲食、二便正常,咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性,離開隔離點回家,繼續居家隔離14 d。

2 討論

2.1 診療體會 該病屬中醫“疫病”范疇,新冠肺炎的病因為感染疫癘之邪,南北方病機特征均有濕這一特點,因此祛濕、化濕、泄濁、化濁的治療原則在中國各地治療方案中均有體現[2]。本病例為山西省首例境外輸入新冠肺炎確診病例,患者為年輕男性,無基礎疾病,但體形偏胖,腹部超聲提示脂肪肝,乃痰濕體質感受寒濕疫癘之毒,從口鼻而入,首先侵犯上焦肺衛,可見發熱、惡寒、咳嗽等肺衛不宣癥狀,病情進一步發展則與正氣是否充盛、邪氣的強弱有關,而邪氣兼夾、“從化”則與地域、患者體質、發病季節、飲食、情志等密切相關。對于該患者而言,平素嗜食膏粱厚味,痰濕內生,寒濕疫癘之毒從外侵襲,濕邪內外夾攻,且有長期吸煙史,濕邪易稽留化熱,且濕為陰邪,易傷陽氣,阻遏氣機,濕邪易困脾,致脾陽不振,運化失司,而出現乏力、苔厚膩等癥狀。脾主運化水液,脾運化功能受損,不能運化水濕,濕邪難化,故而導致病情遷延難愈。參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》[1],給予中西醫結合治療,西藥予以干擾素、阿比多爾抗病毒治療;中醫以祛濕貫穿始終,在不同病程階段根據正邪強弱、疾病的主要矛盾不同而采取相應的治療原則。該患者在發病初期以發熱、頭痛為主要臨床表現,發熱為中低熱度,無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀,提示邪在肺衛;舌紅、苔厚膩微黃,提示濕毒有化熱之勢,治當宣肺清熱、解毒祛濕,采用清肺排毒湯治療。該方由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、五苓散、小柴胡湯等中醫經典方劑化裁而成,具有解表散寒、溫化痰飲、健脾化濁等功效[3-5]。

使用清肺排毒湯治療后,患者發熱癥狀很快消失,舌象明顯好轉,納食、二便、睡眠均正常,但新冠病毒核酸檢測仍為陽性,考慮患者為濕毒稽留、熱傷氣陰,給予扶正清瘟、滋陰利濕、芳香化濕的中藥湯劑。服用10劑后復查新冠病毒核酸仍為陽性,考慮與患者為痰濕體質、脾胃運化功能受損、正氣不足有關,給予益氣補肺、清熱解毒之核酸轉陰方。該方以補中益氣湯為基礎方,加入清熱解毒、健脾化濕的藥物以扶正祛邪,適用于新冠肺炎后期正氣受損、無力抗邪的階段。后期加入八段錦、穴位按摩等中醫理療方法,旨在調理臟腑功能和扶助正氣。治療44 d后,患者達到出院標準。

2.2 關于對新冠肺炎“常陽患者”的思考 臨床將新冠肺炎患者中符合出院標準、核酸陽性時間比較長者稱為“常陽患者”,但是目前對于核酸陽性持續具體時間尚無明確界定,對該類患者是否需要繼續治療,是否具有傳染性,是否可能長期攜帶病毒及產生這一現狀的原因等問題,需要進一步觀察研究。龔惠莉等[6]研究顯示,新冠肺炎患者核酸轉陰時間跨度較大,影響因素較多,核酸轉陰時間與患者的基礎狀態、肺部病變的嚴重程度及發熱癥狀的持續時間等因素有關,核酸轉陰時間能夠有效評估患者的預后及轉歸。研究顯示,137例出院患者的中位排毒時間為20 d,最短8 d,最長可達37 d[7],表明新冠病毒在不同患者體內殘留的時間不同,提示患者病毒清除時間可能與疾病病程發展有較大的關系。張瑞珍等[8]研究發現,新冠肺炎患者核酸轉陰時間與年齡、性別、基礎疾病、臨床表現、就診時間、實驗室檢查結果、病情嚴重程度、激素應用等均無直接關系,但由于實驗研究中樣本量偏少,結論仍需多中心大樣本資料的循證醫學依據加以印證。劉明杰等[9]研究顯示,36例新型冠狀病毒核酸檢測反復陽性患者多為中老年患者(40～70歲),多合并高脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病等基礎疾病,符合西醫代謝綜合征的診斷標準。本例患者為年輕男性,為新冠肺炎輕型患者,無基礎疾病,發熱持續時間短,無激素應用史,有體質量超重、脂肪肝,筆者認為該患者核酸不轉陰可能與病毒本身致病特性有關。從中醫角度考慮,疫病遷延難愈主要與疫毒盛衰、素體稟賦、臟腑功能狀態、氣候環境等有關,應充分挖掘中醫適宜技術在疫病防治領域中的作用,加強中西醫結合優勢,更好地發揮中醫藥在防治疫病領域的重要作用。

目前,關于新冠肺炎“常陽患者”的定義、中西醫病因病機、診療方案及管理尚缺乏明確的認識,文獻報道也較少,且大多數存在樣本量小、樣本來源單一、研究結果存在偏差等問題,有待進一步進行大樣本、多中心、設計嚴謹的臨床研究。