基于臟腑辨證理論探討糖尿病腎病的中醫治療

姚亞娟,孫新宇

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046;2.河南省中醫院,河南 鄭州450002)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病常見的微血管并發癥,以血管內皮組織功能紊亂、血流動力學改變、腎小球動脈硬化為主要特征,臨床表現為不同程度蛋白尿及進行性腎功能減退,屬于中醫“消渴腎病”范疇。根據流行病學統計數據顯示,2017年全球有4.15億糖尿病患者,預計到2045年,將增至6.42億[1],而這些糖尿病患者中約40%會發生DN[2],嚴重影響患者的生活質量。中醫藥在預防和治療DN方面有一定優勢,現總結如下。

1 中醫對糖尿病腎病的認識

根據DN的病因和臨床癥狀,可歸于中醫“消渴”“水腫”“尿濁”等疾病范疇。中醫古籍中雖無明確記載,但在《圣濟總錄》《石室秘錄》中可見相關描述,如:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,小便至甜,有膏。”“消渴雖有上中下之分,其實皆腎水不足也。”消渴腎病是在消渴日久的基礎上發展而來,病位以腎臟為主,涉及多臟腑。腎主水、藏精,腎虛則蒸騰氣化失司,水液不布,形成水腫;腎封藏失職,精關不固,蛋白質等精微物質外泄,發為DN。中醫對DN的認識為其治療奠定了理論基礎。

2 臟腑辨證

DN的發生與多臟腑有關,其中與腎、脾、肝三臟密切相關,心肺功能失調也對該病產生了一定的影響。

2.1 腎虛是根本原因 《素問·六節藏象論》言:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”說明了腎的封藏功能與精微物質的關系。腎虛封藏失職,精關不固,則蛋白質等精微物質外泄。腎氣是人體生命活動及氣化作用的原動力,人體水液代謝需要多個臟腑協調配合,尤其是腎的蒸騰氣化作用,若腎氣化功能正常,則開合有度;若腎精氣虧虛,氣化功能失常,則開合不利,濕濁瘀毒內停,引起水腫、小便不利及體內尿素氮、肌酐、尿酸等代謝產物升高。有學者通過對中醫理論的深入探討和實驗研究發現,DN的發生與腎中精氣虧虛密切相關,腎臟衰則精關不固、蛋白外泄,蒸騰氣化失常則水液停聚,進而導致DN的發生[3-5]。

2.2 脾虛為關鍵因素 脾為后天之本,氣血生化之源,可將飲食水谷轉化為精微物質,營養周身。脾氣充足,運化如常,水谷精微方可正常輸布,五臟六腑、肌肉筋骨得以濡養,正如《素問·經脈別論》所言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也。”所以,若脾氣虛弱,運化失職,津液精微失于輸布,津液不能上承,見口干渴多飲;水濕困于中焦,或下流走泄,見小便頻多、蛋白尿、水腫等。腎為先天之本,脾為后天之本,腎藏精,脾化精,脾胃虛弱,則無以滋養先天,易導致或加重DN。

2.3 肝失疏泄是主要環節 肝主疏泄,能協調平衡人體氣機升降出入,促進精血津液的運行輸布及脾胃的運化。中醫認為,若肝失疏泄,會引起人體氣機紊亂,乘脾、犯肺、耗腎、擾心、傷津、耗血等,從而引起人體臟腑功能紊亂,氣血津液輸布功能失調。此外,中醫常提及“乙癸同源、肝腎同源”理論,指的是肝藏血、腎藏精,精血互化,病理上兩者相互影響,常見肝陰不足與腎精虧損的疾病表現。腎主水,肝屬木,腎水不足,水不涵木,致肝陰虧虛;若肝陰先虛,日久必竭腎水,致腎精虧損。若肝疏泄失職,則腎藏精受擾,腎中精微下泄,從而導致DN。

2.4 心肺功能失調是影響因素

(1)肺功能 肺主宣發肅降,可將脾上輸的精微物質布散至全身肌膚、毛竅、臟腑等。肺主治節,有治理和調節體內水液代謝的作用,可將人體呼出的濁氣及水液代謝產生的廢物排出體外。若肺的生理功能失調,容易引起津液代謝障礙,津液不得宣發則口渴多飲,水不化津直趨于下,則見小便頻數量多。若肺的肅降功能失常,一方面不能將脾所輸精微及津液向下、向內輸送至其他臟腑以發揮滋潤濡養的作用,使腎中精氣虧虛;另一方面水精宣發肅降失調,精微物質下泄,發為蛋白尿。

(2)心功能 心的生理功能失調,雖不能直接引起DN,但心火過旺或心血瘀阻是其主要影響因素。心為陽臟,心火亢盛日久傳至其他臟腑,耗傷陰津,導致腎水虧于下,心腎不交,加重DN。心主血脈,脈為血之府。故心氣充足,則能化生血液,流暢經脈。若心氣不足,則無力化生血液,脈府不充,無力鼓動血行,血行不暢,日久成瘀。瘀血既為病理產物,又為新的致病因素,可阻滯脈絡,影響人體氣血津液的運行與輸布。《血證論》言:“瘀血發渴者,以津液之生,其根出于腎水……有瘀血,則氣為血阻,不能上升,水津因不能隨氣上布,是以發渴。”有學者提出DN的病因病機為腎虛血瘀[6],認為瘀血貫穿DN病程的始終[7-9]。

3 常見證型及中醫治療

3.1 脾腎虧虛型——健脾補腎 此型患者臨床多表現為腰膝酸痛,畏寒肢冷,面色萎黃,神疲乏力,大便稀溏,小便清長或尿少水腫或夜尿頻多,舌淡胖或有齒痕,苔薄白或水滑,脈沉細或沉遲。黃渭等[10]通過臨床療效分析發現固腎健脾化濕方(黃芪、白術、黨參片、茯苓、淫羊藿、山藥、山萸肉、當歸、菟絲子、金櫻子、芡實、甘草)治療脾腎虧虛型患者療效甚好,能明顯減少尿蛋白,降低炎癥因子水平。王東等[11]從脾腎虧虛角度論治DN,偏脾氣虧虛用補中益氣湯加減治療,脾腎兩虛用四君子湯合六味地黃湯加減治療,腎虛為主用實脾散合金匱腎氣丸加減治療,可有效降低尿蛋白,緩解患者的臨床癥狀。脾為后天之本,主運化水谷與水濕,腎為先天之本,主水藏精,先天與后天相互資生,共同維持精微物質的化生與封藏。因此,健脾補腎對于DN的治療具有重要意義。

3.2 肝腎陰虛型——滋補肝腎 此型患者臨床多見形體消瘦,潮熱汗出或盜汗,五心煩熱,目睛干澀,腰膝酸軟,眩暈耳鳴,多夢遺精,舌紅少苔或有裂紋,脈細數。姚玉紅等[12]通過實驗研究證實,益腎康顆粒(黃芪、黃精、金櫻子、丹參、女貞子)對肝腎損傷型DN治療作用明顯,能有效降低肌酐、尿素氮水平,改善細胞轉移生長因子和蛋白酶的表達,驗證了“補肝益腎”治療DN的科學性。李金蓮[13]在研究中運用益腎清濁湯(生地黃、山萸肉、山藥、茯苓、牡丹皮、知母、黃柏、桑寄生、川牛膝等)治療肝腎陰虛型患者,可明顯改善患者的血糖水平,降低尿蛋白、血肌酐水平,減輕靶器官損傷。因此,基于肝腎同源理論,滋補肝腎、精血并重對于DN的治療具有重要意義。

3.3 肺腎氣虛型——補肺益腎 此型患者臨床多見氣短乏力,動則氣促,自汗,易外感,腰膝酸軟,舌淡胖、苔薄白,脈沉細。荊焰等[14]通過研究發現,DN患者肺通氣及肺彌散功能均有損害,且疾病越嚴重,肺功能損害越明顯,說明補益肺腎治療該病有其合理性。鄭新認為DN早期治療以益肺氣、補腎陰為主,常用參芪地黃湯加減(黨參片、黃芪、熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、牡丹皮等)益氣養陰,既補肺氣,又滋腎陰,可明顯改善患者癥狀,延緩疾病進展[15]。肺腎金水相生,二者之陰陽相互資生,且肺的肅降功能有利于腎的納氣,腎氣、腎精充足才能正常發揮腎的封藏作用。因此,調理肺腎對于DN的防治具有一定意義。

3.4 心腎不交型——交通心腎 此型患者臨床多見心煩失眠,心悸不安,耳鳴健忘,五心煩熱,腰膝酸軟,遺精帶下,舌質紅,脈細數。汪悅等[16]從交通心腎入手治療DN,常用六味地黃丸或黃連阿膠湯加減治療;若患者心陽不振,腎水失溫,致水飲凌心,方選苓桂術甘湯加減治療;若患者腎陽虛弱,陽虛水泛,方選真武湯加減以溫腎助陽利水。若心腎氣虛,則心無行血之力而致血脈瘀滯,腎無氣化之能而致水濕停聚。孫衛衛等[17]從心腎相關理論出發,提出DN中晚期病機為心腎氣陰兩虛或陰陽兩虛及瘀血阻滯腎絡,治以心腎同治、益氣養陰、消癥散結,藥物常選黃芪、熟地黃、山藥、黨參片、紅花、牡蠣、海藻、龜板等,療效顯著。因此,調理心腎對于預防DN的發生具有一定意義。

3.5 腎陰陽兩虛——填陰助陽 此型患者臨床多見形寒肢冷,腰酸耳鳴,陽痿早泄,小便清長,舌淡胖,苔薄白或水滑,脈沉遲而細,或舌紅、脈細數。不同患者疾病早期或以腎陽虛為主,或以腎陰虛為主,病程日久,常出現腎陰陽兩虛。張景祖等[18]采用金匱腎氣丸加減治療陰陽兩虛型患者,可有效降低血糖,改善腎功能,治療有效率為96.6%。張大寧認為DN后期出現陰損及陽、陰陽俱虛,治療陽虛為主者,用金匱腎氣丸補腎助陽,常配伍芡實、金櫻子等健脾、固攝蛋白之品,陰虛常加女貞子、生地黃、墨旱蓮補腎滋陰,常獲良效[19]。腎之陰陽為一身陰陽之根本,腎中陰陽平衡是人體臟腑陰陽平衡的基礎,也是腎臟正常發揮主水、藏精等生理功能的基礎。因此,調理腎中陰陽對于DN的預防及治療具有重要意義。

4 小結

DN作為糖尿病嚴重的并發癥之一,與多臟腑相關,嚴重危害人們健康,降低其生活質量。與西醫治療相比,中醫治療更加安全、經濟,因此應充分發揮中醫診療的優勢,以中醫理論為指導治療DN,可提高臨床療效。