中西醫結合治療橋本甲狀腺炎合并β地中海貧血、自身免疫性肝炎伴腸梗阻1例

田仁靖,董云飛,趙 洋,安禎祥

(1.貴州中醫藥大學,貴州 貴陽550025;2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院,貴州 貴陽550001)

1 病案資料

患者,女,42歲。2019年6月28日因“間斷中下腹部脹痛6個月,加重3 d”入院。6個月前患者無明顯誘因出現中下腹部持續性脹痛,肛門無排氣排便,肢軟乏力,惡心,以“急性不全性腸梗阻”收治入住貴州中醫藥大學第一附屬醫院。患者有長期非感染性腹瀉史、貧血史,有輸血史,久居本地,目前已停經7余年,否認吸煙及飲酒史,否認高血壓病、糖尿病病史,否認肝炎、結核及其他傳染病史,否認過敏史,否認其他手術史。

查體:體溫37.4℃,脈搏59次/分,呼吸18次/分,血壓85/59 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa),神志清楚,消瘦,面色萎黃,口唇蒼白,全身皮膚干燥,毛發稀疏,鞏膜蒼白,聽力正常,腹平軟,輕度肌緊張,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,脾緣肋下2 cm,質軟,表面光滑,邊緣鈍,無壓痛,膽囊未觸及,墨菲征陰性,腸鳴音微弱,雙下肢無水腫。血常規:白細胞(WBC)2.25×109/L,紅細胞(RBC)2.95×1012/L,血紅蛋白(Hb)69 g/L,紅細胞壓積(HCT)22.30%,紅細胞平均體積(MCV)75.60 f L,平均血紅蛋白量(MCH)23.40 pg,平均血紅蛋白濃度(MCHC)309 g/L。肝功能:白蛋白(Alb)27.47 g/L,球蛋白(GLOB)47.19 g/L,白球比例(A/G)0.58,總膽紅素(TBIL)23μmol/L,直接膽紅素(DBIL)7.94μmol/L,丙氨酸氨基轉移酶(ALT)72.04μ/L,天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)41.74μ/L,堿性磷酸酶(ALP)111.71μ/L,谷氨酰轉肽酶(GGT)75.99μ/L。電解質:鉀(K)2.82 mmol/L。貧血三項:鐵蛋白494.60 ng/m L,網織紅細胞計數141.10×109/L,網織紅細胞百分比5.0%。腹片提示腸道積氣、積便。腹部增強CT提示直腸及乙狀結腸腸壁水腫,考慮結腸肝曲腸壁水腫繼發升結腸積便及中下腹部分小腸梗阻征象。初步診斷如下。西醫診斷:不完全性腸梗阻;肝功能異常;珠蛋白生成障礙性貧血?低白蛋白血癥;低鉀血癥;白細胞減少癥。中醫診斷:腹痛(氣機壅滯證)。治療措施:禁食、水,持續胃腸減壓,補液補鉀,抗感染,補充白蛋白及護肝治療;給予中藥(大黃、芒硝、姜厚樸、枳實、桃仁、紅花、陳皮各20 g)保留灌腸并聯合芒硝外用以止痛消炎,增強腸蠕動及緩解腸麻痹;維生素B1注射液(常州制藥廠有限公司,國藥準字H32021701)0.1 g聯合維生素B12注射液(哈藥集團三精制藥有限公司,國藥準字H23021687)0.5 mg進行雙側足三里穴位注射,以益氣養血、調暢氣機。

7月3日:復查Hb 63 g/L,K 3.71 mmol/L,患者禁食,靜脈補液及口服補鉀足量,血鉀2.60～3.81 mmol/L,隨機血糖3.3 mmol/L,結合查體不排除內分泌疾病及其他慢性消耗性疾病的可能。查游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)1.56 pmol/L,游離甲狀腺素(FT4)5.28 pmol/L,促甲狀腺腺素(TSH)＞150μIU/m L,甲狀腺球蛋白抗體(TGAB)＞4 000 IU/mL,抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAB)262.30 IU/mL;免疫球蛋白A(Ig A)5.20 g/L,免疫球蛋白G(IgG)22.95 g/L,補體C3 0.63 g/L,補體C4 0.04 g/L。激素水平:雌二醇(E2)6.66 pg/m L,垂體泌乳素(PRL)1 066μIU/m L;皮質醇182.3 nmol/L,促腎上腺皮質激素(ACTH)4.42 pmol/L。甲狀腺彩超:甲狀腺內部回聲不均勻,呈結節樣改變。補充診斷:橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis,HT),甲狀腺功能減退癥。

7月4日:患者腹痛緩解,肛門排氣排便,囑患者食用流質飲食,同時靜脈輸注2 U紅細胞懸液,生血寶合劑(清華德人西安幸福制藥有限公司,國藥準字Z20050770,100 m L/瓶)口服,每次15 m L,每日3次;芪膠升白膠囊(貴州漢方藥業有限公司,國藥準字Z20025027,0.5 g/粒)口服,每次4粒,每日3次;左甲狀腺素鈉片(杭州民生藥業集團有限公司,注冊證號H20140052,50μg/片)口服,每次25μg,每日1次;甲狀腺片(山東中泰藥業有限公司,國藥準字H37021712,40 mg/片)口服,每次20 mg,隔日1次。

7月5日:復查 Hb 86.00g/L,Alb 29.10 g/L,GLOB 44 g/L,A/G 0.66,ALT 60μ/L,AST 49.50μ/L。外周血細胞形態:白細胞偶見單核細胞空泡樣變,紅細胞中央淡染區擴大和球形紅細胞,血小板偶見大血小板。β地中海貧血突變為43M雜合子。血管炎兩項陰性。抗核抗體:干燥綜合征A抗原/60 kd(＋＋),干燥綜合征A抗原/52 kd(＋＋),雙鏈DNA(＋),丙酮酸脫氫酶復合物(＋)。自身免疫性肝病抗體提示AMA-M2弱陽性。進一步補充診斷:β地中海貧血,自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)。患者皮膚干燥,無彈性,感覺乏力,肌肉酸痛,畏寒,納食不佳,大便稀溏,舌淡苔白,脈沉細,要求使用中藥治療。結合舌脈,辨證為脾胃虛弱,兼夾濕邪,治以益氣健脾祛濕。處方:黃芪、薏苡仁各30 g,法半夏、茯苓、白術各20 g,厚樸18 g,神曲10 g,陳皮12 g,甘草片6 g。3劑,每日1劑,水煎后分兩次服用。服藥后飲食較前增多,大便雖不成形,但較前改善,故調整方藥為:白術、茯苓、薏苡仁各20 g,山藥30 g,仙鶴草、山楂各15 g,太子參、葛根、肉豆蔻、神曲、甘草片各10 g。5劑,每日1劑,水煎后分兩次服用。同時艾灸神闕穴以溫陽益氣。

7月25日:患者無腹痛,無肢軟乏力,耳鳴,無頭暈,精神不佳,納眠可,小便調,大便稍成形,復查FT32.56 pmol/L,FT47.39 pmol/L,TSH 120.79μIU/mL。調整左甲狀腺素鈉片口服劑量為125μg/d;甲狀腺片每周一、三、五口服40 mg,每周二、四、六、日口服20 mg。患者病情穩定后要求出院。

患者出院后規律服用左甲狀腺素鈉片及甲狀腺片,護肝及其他藥物間斷口服。2019年11月18日門診查WBC 2.73×109/L,RBC 2.63×1012/L,Hb 65 g/L,HCT 20.40%,MCV 77.90 f L,MCH 24.70 pg,K 2.52 mmol/L,FT32.79 pmol/L,FT415.82 pmol/L,TSH 1.864μIU/mL,肢軟乏力,無腹痛、惡心嘔吐,排氣排便情況正常,轉外院血液病科進一步診治。

2 討論

AIH是肝細胞的自身免疫反應引起的肝臟實質炎癥,可發生在任何年齡人群,臨床上有慢性、隱匿性及急性發作。隨著我國自身抗體和肝組織病理學等檢查的廣泛應用,AIH檢出率呈逐年上升趨勢[1]。HENNES E M等[2]認為,AIH的簡化診斷積分6分為AIH“可能”,≥7分為AIH“確診”。本案患者簡化診斷積分為7分,可明確診斷為AIH,在治療上根據其炎癥活動度情況酌情選擇免疫抑制治療,對于非活動性患者則需要長期隨訪。臨床中HT多由體檢發現甲狀腺結節,進一步檢查發現,病程較長,發病機制較為復雜[3],伴有甲狀腺功能減退時選擇甲狀腺素替代治療,而甲狀腺功能減退引發的腸梗阻臨床中亦不少見。本病例暫無病理性報告支持干燥綜合征診斷,故排除,但白細胞減少伴肝功能異常及相關實驗室檢查使自身免疫性疾病診斷明確。而臨床中二者合并β地中海貧血十分罕見,既往文獻中未見相關報道。β地中海貧血又叫珠蛋白生成障礙性貧血,是由于β珠蛋白基因缺乏或變異,導致β珠蛋白鏈不能正常合成,多見于兒童,常用的治療方法主要包括輸血治療、補鐵治療、脾切除術及異基因造血干細胞移植及基因治療。根據疾病類型和病情程度,一般靜止型或輕型患者不需要治療,Hb＞75 g/L的輕中型患者若發育正常,也不需要長期輸血治療[4]。

本案患者為中年女性,6個月前因腹痛、停止排氣排便而診斷為“不完全性腸梗阻”,針對其功能低下、長期貧血及停經史,臨床醫生未做進一步鑒別和檢查,未考慮甲狀腺功能減退等內分泌及其他疾病的可能。患者此次入院后,經科室多次討論及其他科室會診后,明確了AIH、HT及β地中海貧血的診斷。因此,在我國40歲及以上女性,若存在以下情況應注意:①出現乏力、畏寒、納差、腹脹及其他低代謝、低功能癥候群時,除考慮消化道疾病外,應考慮內分泌疾病的可能;②對于中青年女性出現不明原因的貧血、腸梗阻、閉經、消瘦等癥狀時,除考慮消化道疾病外,應考慮內分泌及其他自身免疫性疾病的可能;③排除其他藥物影響,中青年女性反復出現白細胞減少伴肝功能異常時,需考慮自身免疫性疾病的可能。由于此類疾病發病隱匿,故應充分利用現代診療技術優勢[5],有利于患者了解病情,提高治療依從性。中醫具有獨特的整體觀念、辨證論治思維,對治療慢性病、常見病具有療效明確、不良反應小等優勢,可減輕患者心理負擔。故應中西醫結合論治,進一步提高疾病治愈率,改善患者生活質量,降低患者的家庭及社會負擔。