穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的研究進展

吳艷麗

(廣西中醫藥大學,廣西 南寧530000)

吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙類型,研究表明,50%～78%的腦卒中患者可能會發生吞咽障礙,且在患病6個月后仍然存在[1-2]。在臨床中,吞咽障礙主要表現為進食過程受阻、進食或飲水發生嗆咳,或多次小口吞咽、咽下食物時有梗阻感,以及腺體分泌障礙等。另外,也會影響患者飲食攝入及營養吸收,容易誤吸,引起吸入性肺炎,影響患者的身心健康[3]。穴位按摩是在中醫理論指導下采用按摩手法防治疾病的一種中醫外治法,因其具有療效確切、操作簡單、無痛苦等優勢,在臨床中得到廣泛關注[4]。

1 腦卒中后吞咽障礙發病機制

1.1 中醫對腦卒中后吞咽障礙的認識 中醫古籍中有諸多關于“中風”的論述,因古代無腦卒中后吞咽障礙的病名,故大部分醫家將其歸于“中風”范疇,可認為該病的病因病機與中風相同。孫思邈在《備急千金要方·論雜風狀》中提到“風懿者……咽中塞窒窒然”,指出中風的臨床表現之一即是吞咽障礙。《靈樞·刺節真邪》認為中風是感受外邪所致。《素問·通評虛實論》提出“肥貴人”發生“仆擊偏枯”因多食膏粱厚味導致,表明中風與體質和飲食密切相關。《金匱要略》曰“脈絡空虛,賊邪不泄”,是從“內虛邪中”立論。劉完素認為“風本生于熱,以熱為本,以風為標”。清·林珮琴認為,中風的發病具有地域性、季節性和情志性[5]。以章次公和朱良春為代表的章朱學派醫家提出,中風的病機為肝腎陰虛、肝陽偏亢、肝風內動[6]。盧尚嶺教授提出中風發病責之于氣機逆亂,已被確認為是中風發病的基本病機[7]。綜上所述,中風多由氣血虧虛,心、肝、脾、腎失調,加之飲食失節、勞逸過度、情志內傷、外感邪氣等,導致機體氣血陰陽失調,經脈失于濡養所致。

1.2 現代醫學對腦卒中后吞咽障礙的認識 吞咽障礙分為器質性和功能性,器質性吞咽障礙是指進食通道的某一部分或全部出現異常,而功能性吞咽障礙患者的進食通道一般正常或基本正常[8]。吞咽的神經機制涉及大腦皮層的高級中樞、延髓的吞咽中樞、經顱神經、吞咽肌群等[9]。以大腦皮層和延髓為中心的區域,是腦卒中后引起吞咽障礙的病灶所在。一側大腦皮層損傷導致的吞咽障礙較輕微,兩側大腦皮層損傷通常為多次腦卒中所致,又稱假性延髓性麻痹,主要影響準備期和口腔期,對咽期也有一定影響。吞咽中樞的單側優勢化和吞咽功能的維持需要雙側通路,這兩個原因可能是半球損害引起吞咽障礙的發病機制[10]。根據相關文獻報道,若腦卒中發生在左側半球,會導致吞咽行為改變,主要出現在口階段[11];而右側半球損傷導致的吞咽障礙主要出現在咽階段[10]。真性延髓性麻痹是由下運動神經元受損引起,主要影響咽期,出現吞咽反射延遲、喉上抬和向前運動減退、一側咽無力、食物滯留在梨狀隱窩等[12-13]。皮質下白質區前部受損也會導致吞咽障礙,其關鍵在于雙側吞咽皮質間的聯系及皮質向下投射受到干擾[14]。皮質延髓束損傷則使咽階段延長,甚至不能進行主動吞咽。雙側皮質延髓束受損,則入口部的食管括約肌及環甲咽肌會出現反射亢進,使吞咽運動不協調,食物進入氣管,導致嗆咳或吸入性肺炎[15]。

2 穴位的選擇及作用機制

疾病及證候不同,故選取的穴位也不盡相同,綜合文獻資料發現,用于治療腦卒中后吞咽障礙的常用穴位主要有廉泉、風池、翳風、金津、玉液[16]。《針灸資生經》言:“廉泉,主舌下腫,難言。”廉泉在喉結上方邊緣,內應舌根,能生津潤燥,另外廉泉屬于任脈,又為陰維脈、任脈之會,具有通調舌脈、消壅散滯、調節陰經之氣的功能。從現代解剖學分析,廉泉在舌骨肌下方,有豐富的舌神經,按摩廉泉可以促進吞咽肌群收縮和局部血液循環[17]。風池屬于足少陽膽經經穴,位于頭部后側,肝經循行部位經過咽喉,膽經和肝經相表里,按摩風池具有通經活血、清利咽喉的功效。翳風屬于手少陽三焦經,位于頸部,能夠調暢氣機、疏通經絡,按摩此穴可起到通關利竅的作用[18]。研究顯示,刺激風池、翳風可以改善患者的血液流變學、末梢微循環、腦和顱底血流,使病灶處的側支循環快速建立,從而盡早改善腦組織的血液供應,加快中樞神經功能恢復,并重建上運動神經元,使延髓的運動核得到合理支配[19]。金津和玉液在舌下系帶的靜脈上,按摩金津和玉液可以達到活血化瘀的效果,同時金津和玉液所在部位有三叉神經、舌咽迷走神經、舌下神經等神經末梢分布,按摩這兩個穴位可直接刺激相應的神經及咽部肌群[16]。穴位按摩本質上是運用中醫整體觀念,諸穴合用,達到協調臟腑經絡、改善舌咽部隨意及精細運動的目的,促進機體康復。

3 穴位按摩方法

臨床中常用于治療吞咽障礙的穴位按摩方式主要有手指點法、按法及揉法。鄭愛華[20]對40例腦卒中吞咽障礙患者進行吞咽障礙治療儀結合穴位按摩治療,采用點、按、揉相結合的方法按摩地倉、頰車、承漿、人迎。具體方法如下:點法是將力聚集在拇指指端并著力于相應穴位上;按法是操作者將患者腕關節屈曲成60°,然后將拇指螺紋面著力于穴位上,自動用力、垂直向下進行按壓,余四指皆打開并作為支撐;揉法是以拇指螺紋面著力,余四指做支撐,操作者腕關節微懸,拇指施力在相應穴位上并做輕柔的環旋揉動。徐煒等[21]探討穴位按摩對缺血性腦卒中急性期后吞咽障礙的療效,方法為點按翳風、廉泉、天突、太溪,其操作方法是在相應穴位上沿一定的方向進行點按,如翳風向咽喉處點按,廉泉向舌根處點按,天突沿著胸骨柄與氣管前方之間點按,太溪則在跟腱與內踝之間、平內踝尖處點按。在治療過程中,患者一般取坐位或仰臥位,按摩力度由輕到重逐漸增加,觀察患者的反應,隨時調整按摩的手法和力度,通常以患者感覺按摩部位酸脹為度。

4 臨床應用

本文總結與歸納穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究,主要包括兩個方面:一是在常規康復訓練基礎上聯合穴位按摩治療的研究,二是在常規康復訓練基礎上行穴位按摩配合其他療法治療的研究。

4.1 常規康復訓練聯合穴位按摩治療的研究 穴位按摩具有疏通經絡、活血化瘀和調暢氣機的功效,在常規康復訓練基礎上配合穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙,可有效刺激神經和調節肌群,改善患者的吞咽功能。陳歡等[22]對90例腦卒中后吞咽障礙患者進行研究,對照組給予神經內科常規治療聯合神經肌肉電刺激、吞咽康復訓練治療,治療組在此基礎上對頰車、下關、承漿、廉泉、人迎、天突、啞門、大椎、風池等穴進行穴位按摩,6 d為1個療程,共治療4個療程;治療后,治療組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。李琳青[23]將65例腦卒中后吞咽障礙患者分為對照組(35例)和觀察組(30例),兩組患者均采用針刺及吞咽康復訓練治療,觀察組在此基礎上聯合頭頸面部穴位按摩治療;治療后,觀察組吞咽功能評價量表評分明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。周麗平[24]將62例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分成兩組,對照組給予基礎治療,觀察組給予基礎治療聯合穴位按摩廉泉、承漿、人迎、地倉、頰車治療;治療后,觀察組吞咽困難改善情況優于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。

4.2 常規康復訓練基礎上行穴位按摩配合其他療法治療的研究 韋艷燕[25]觀察吞咽訓練聯合穴位按摩治療腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效,對照組進行常規治療、心理護理、健康宣教、吞咽訓練,觀察組在此基礎上對廉泉、天突、承漿、頰車、完骨等穴進行穴位按摩;治療后,觀察組與對照組的總有效率分別為94.0%、58.0%,兩組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。李沛等[26]將70例腦卒中后吞咽障礙患者分為治療組(36例)和對照組(34例),治療組采用指揉、點按手法,對其頭面部百會、印堂、金津、玉液,廉泉、天突及雙側太陽、頰車、地倉、翳風、風池,以及肢體右側曲池、外關、通里、合谷等穴位進行按摩,同時配合進食訓練;對照組單純給予進食訓練。兩組干預20 d后,對照組與觀察組的總有效率分別為79.41%、91.67%,兩組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。劉景祎等[27]在常規治療基礎上采用針刺五泉穴聯合穴位按摩(廉泉、翳風、風池、風府穴行指揉法和按法)治療60例腦出血后吞咽障礙并發肺部感染患者,總有效率為90.32%。穴位按摩配合其他療法治療腦卒中后吞咽障礙,不僅能發揮穴位按摩通經絡、活瘀血、調陰陽、暢氣血的功效,還能對病變部位及癥狀進行針對性干預,刺激與吞咽相關的肌肉、神經,達到良好的康復效果。

5 小結

近年來,越來越多的臨床研究表明穴位按摩對改善腦卒中后吞咽障礙有確切療效。目前,針灸、穴位按摩、穴位敷貼等中醫療法越來越多的用于腦卒中后吞咽障礙的康復治療中,但就目前的研究現狀來看,研究者對穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的作用機制尚未完全明確,具體的中醫康復治療體系還處于摸索發展階段,部分問題還有待學者們去探討解決。