右全肺及心包切除術后并發心臟扭轉移位1例

趙元媛,趙 壯,張 杰

(1.吉林大學第一醫院 麻醉科，吉林 長春130021;2.吉林大學口腔醫院)

1 病例資料

患者，女，12歲，因“確診肺部原始神經外胚葉腫瘤三個月”收入院。患者行3個療程化療后，病情好轉。肺部CT顯示右肺中下葉及鄰近縱隔區巨大團塊影、心包右旁占位性病變、右肺中下葉炎癥及右側胸腔積液。胸腔穿刺組織病理結果回報為尤文氏肉瘤。經多學科會診后，考慮有手術治療可能性，遂擬行開胸探查術。患者入室血壓128/83 mmHg，心率98次/min，血氧飽和度99%。開放外周靜脈，行橈動脈、頸內靜脈穿刺置管，心電及血氧飽和度監測。麻醉誘導給予芬太尼0.3 mg，順式阿曲庫銨10 mg，丙泊酚120 mg，置入35號左側雙腔支氣管導管。術中以丙泊酚、瑞芬太尼持續泵入、芬太尼間斷給予維持麻醉深度。術中患者取仰臥位，背部墊高，鋸開胸骨后建立體外循環，切除部分左心房、部分心包及右全肺。整個術中過程順利，患者循環穩定。手術結束后，患者蘇醒，經評估后予以拔除雙腔氣管導管。20分鐘后，患者在手術室觀察過程中突然出現血壓急劇下降，至50/30 mmHg，心率升至160次/min。立即給予冰帽保護，置入雙腔支氣管導管，去甲腎上腺素0.05 μg.kg-1·min-1、腎上腺素0.05 g·kg-1·min-1泵入，后給予10%葡萄糖酸鈣1g靜點、西地蘭0.2 mg靜注。患者血壓、心率無明顯改善，血氣分析顯示pH7.23,HCO3=17.6，BE=-9.4 mmol/L，Na+=137 mmol/L，K+=3.9 mmol/L，Ca2+=1.07 mmol/L，Lac=10 mmol/L，給予5%碳酸氫鈉100 ml靜點。患者持續血壓低、心率快，又給予米力農0.5 μg/kg·min泵入。后再次行血氣分析提示pH7.12，立即給予5%碳酸氫鈉150 ml靜點。與心外科溝通后建立ECMO，應用ECMO輔助后，患者心率、血壓略有改善，心外科會診意見不排除有縱隔心臟移位可能，立即聽診心音位于右側，遂二次開胸探查。開胸探查發現心臟向右側扭轉移位，立即將心臟復位并行心包修補術。手術結束后，患者心率100次/min，血壓90/65 mmHg，血氧飽和度100%，帶氣管導管轉入重癥監護室。

2 討論

1948年，Bettman等人首次報道一例肺切除患者，術后體位改變后，突然出現嚴重休克，經二次開胸后，發現患者發生了心臟疝，將心臟恢復原位后，患者的癥狀立刻消失[1]。自此之后，也有一些心臟疝的病例被報道，心臟疝是由于心包缺損后，心臟通過心包缺損疝出發生嵌頓，多數在全肺切除、肺葉切除、心臟手術等術后發生，大多發生于術后24小時以內，也有個別病例發生于術后24小時后。本例與心臟疝不同，在二次開胸后，發現心臟扭轉移位，并非通過心包缺損處疝出，而是以自身為軸向右側旋轉，導致大動脈扭曲接近閉塞，血流動力學出現巨大波動。但無論是心臟疝或心臟扭轉，都是由于心包缺損導致心臟缺少心包的保護固定而導致心臟出現不同方式的移位。這類并發癥是肺部及心臟手術的罕見而又致命的并發癥，需要醫生及時的診斷及復位，在未被及時發現的病例中死亡率為100%[2]。

心臟扭轉及心臟疝等心臟移位的發生存在一定的誘因。首先是患者體位的改變，由手術體位恢復平臥位時，可能會出現心臟的移位。再是在患者清醒后，咳嗽等動作也會導致并發癥的發生。第三是術后放置的引流管，如若引流管吸引負壓過大，也會出現心臟移位的可能[2,3]。最后，要注意患者術前的病史，長期吸煙及化療等是發生心臟移位并發癥的危險因素。化療后心包會發生纖維化削弱心包，吸煙者心包活檢顯示膠原厚度出現組織學變化[3]。本例患者為青少年沒有吸煙史，但在術前接受了三個月的化療，心包較為脆弱，這可能是出現并發癥的一大誘因。麻醉醫生在肺部手術、心臟手術的患者在術后突然出現血壓下降、心率增快等血流動力學改變時，應考慮是否出現心臟移位這一并發癥，尤其在發生體位改變、咳嗽、開放引流管等誘因后。

心臟移位的臨床癥狀特異性較差，無法單純通過臨床表現、癥狀而診斷，需借助影像學等輔助檢查以確診。迅速而又準確的診斷對于發生心臟移位并發癥的患者的預后來說是至關重要的，只有利用最短的診斷時間才能大大提高患者存活的可能性。胸部X線片是診斷的重要手段之一[4]。但由于心臟扭轉的程度不同，診斷的難易度也不同。1985年，Castillo等人報道了一例由X線診斷的心臟疝，并表示X線可以提供明確的征象，例如正常左心輪廓消失等[5]。床旁超聲也可以迅速作出診斷，但同樣也因扭轉程度不同而出現誤診[4]。也有報道CT同樣可以進行診斷，但做CT花費的時間要長于X線。在本例中，患者行右全肺切除術，醫生懷疑可能發生心臟扭轉移位后，經聽診心音后迅速判斷心臟發生移位，但在心臟向左側扭轉移位或疝出的病例中并不適用。對于心臟移位，時間是決定患者存活幾率的關鍵，麻醉醫生和外科醫生應利用手術室或病房現有設備及技術迅速作出診斷。

發生心臟移位后，無論向左側或右側移位，患者均會迅速出現血流動力學變化。心臟向右側扭轉移位或疝出，會導致上、下腔靜脈扭轉，回心血量減少，心輸出量急劇減少，引起低血壓、心肌梗死、室顫等。心臟向左側扭轉移位或疝出同樣會引起血流動力學變化，通常是由心臟疝出部位的心室肌受壓，或大血管扭轉導致，引起心率失常、心室顫動等癥狀[2,6]。心臟向任一側的扭轉、疝出所引起的后果都是災難性的，由于這些癥狀在臨床上并不具有特異性，所以可能會忽略發生心臟移位的可能性。

一經診斷為心臟移位，應立即將患者體位轉向健側，避免健側肺過度膨脹[7]，這會有助于改善癥狀。ECMO可以有效替代部分心肺功能，減少血管活性藥物的使用[8]，在本例中，患者早期應用ECMO為恢復心肺功能創造機會，搶救成功后，本例患者在術后一天脫機。同時應迅速準備二次開胸術，只有將心臟復位才能立即消除癥狀，恢復患者心肺功能，心臟復位后需行心包縫合或修補術，將心臟固定原位，避免再次發生此類并發癥。