腰方肌阻滯聯合非甾體類藥物在剖宮產術后鎮痛中的效果

袁 珂，李 凱，劉 巖，高 明

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

剖宮產術后伴隨著劇烈的疼痛，可造成睡眠障礙，焦慮恐慌等不良情緒；傷害感受器激活可影響呼吸及胃腸道功能；神經內分泌應激反應增強可引起術后高凝及免疫炎性反應。剖宮產術后良好鎮痛有利于產婦術后恢復及母乳喂養。超聲引導下神經阻滯聯合應用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，可使藥物用量減少，副作用減輕，鎮痛效果好，是術后多種模式鎮痛的重要組成部分。腰方肌阻滯(QLB)由BLANCO等[1]在2007年首次提出的，將局麻藥物注射在腰方肌周圍，達到區域神經阻滯的效果。近來多個個案及隨機對照研究表明，QLB能被廣泛應用于不同年齡段不同類型腹部手術。目前國內對于QLB應用于剖宮產術后鎮痛報道較少，故本實驗設計觀察QLB聯合NSAIDs在剖宮產術后鎮痛中的效果，為剖宮產術后鎮痛提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月到2019年2月于我院行擇期剖宮產手術單胎足月產婦60例，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：產婦拒絕、嚴重神經癥等；穿刺部位有感染；凝血功能嚴重異常；嚴重中樞神經系統疾病；脊柱外傷、腰腿痛；乳腺發育缺陷、無母乳喂養意向及長期濫用鎮痛藥物者。

1.2 麻醉方法

產婦入室后監測無創血壓，心電，SPO2；開放靜脈通路，輸注乳酸林格氏液500-1 000 ml，面罩吸氧4-6 L/min。產婦取左側臥位，L2-3間隙垂直正中穿刺，硬膜外穿刺成功后，用筆尖式穿刺針穿破硬膜，觀察有腦脊液流出后，注入0.5%羅哌卡因重比重液10-15 mg，留置硬膜外導管備用，維持麻醉阻滯平面至少于T6水平。

1.3 分組與處理

將60名產婦隨機分為QLB組和C組。QLB組產婦在剖宮產術后行QLB，采用QLB2入路。產婦取仰臥位，局部消毒鋪單，選用超聲儀(Sonosite公司，美國)低頻凸陣探頭，置于髂前上棘水平、腋中線與腋后線之間，探頭滑動到腹外斜肌、腹內斜肌以及腹橫肌三層肌肉匯合處，找到腰方肌，采用平面內進針法，穿刺針(22G，50 mm)針尖到達腰筋膜內三角處，注入2-4 ml生理鹽水確認針尖位置，回抽無氣無血后，注入0.33%羅哌卡因20 ml，同樣方法完成對側腰方肌阻滯。以上操作均由同一麻醉醫師完成。C組不行神經阻滯。產婦回監護室后可按需口服布洛芬。

1.4 觀察指標

術后隨訪記錄產婦術后48 h內最大的數字等級評定量表(NRS)評分,(“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度疼痛，4-7為中度疼痛，7以上為重度疼痛)；記錄產婦術后口服止疼藥比例以及數量；記錄術后下地活動時間、排氣時間、泌乳時間，抽取產婦術前及術后48小時血液，檢查血清泌乳素(PRL)水平；術后48 h隨訪記錄產婦鎮痛滿意程度(“0”為十分滿意，“10”為不滿意)。

1.5 統計分析

采用SPSS21.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料用中位數(四分位距)表示，組間比較采用Mann Whitney U檢驗。計數資料組間比較用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后48 h最大NRS評分與止疼藥使用情況與C組相比，QLB組術后48 h最大NRS評分明顯降低(P<0.05)。QLB組術后口服止疼藥比例下降，48小時內QLB組口服止疼藥中位數較C組減少(P<0.05)。QLB組產婦術后滿意程度較對照組提高(P<0.05)，見表1。

表1 術后48 h最大NRS評分、口服止疼藥情況及產婦鎮痛滿意程度[中位數]

2.2 術后下地時間、排氣時間、泌乳時間及PRL比較術后QLB組的下地時間、排氣時間、泌乳時間均較C組縮短(P<0.05)。術前QLB組與C組PRL水平比較無明顯差異，術后48 h，QLB組泌乳素水平較C組升高明顯(P<0.05),見表2。

表2 術后下地活動時間、排氣時間、泌乳時間及PRL(μg/L)比較[均數±標準差]

3 討論

QLB是將局麻藥打到腰方肌周圍，藥液擴散到周圍筋膜組織內，達到阻滯效果。本實驗中，我們選取QLB2入路，將局麻藥注射在腰方肌后側，豎脊肌外側緣，局麻藥物可擴散到胸段腰椎旁，作用平面范圍廣。QLB2入路由于腰方肌前面有腰大肌，減少了穿刺針誤入腹腔的可能性，較為簡單安全。

NSAIDs可抑制淋巴細胞活性及活化T淋巴細胞分化，作用于傷害感受器阻止致痛物質形成及釋放[2,3]。根據2014版成人手術后疼痛處理共識，NSAIDs可用于可口服患者術后輕到中度鎮痛，或在術前術后作為多種模式鎮痛的組成部分。剖宮產術后疼痛包括切口痛、宮縮痛及炎性疼痛，尤以宮縮痛明顯，多在術后12 h內達到高峰[4]。由于NSAIDs對內臟痛效果更佳[5]，有觀點認為對凝血功能正常的剖宮產產婦應常規應用[6]。布洛芬能抑制前列腺素產生，且對子宮收縮有一定抑制作用，幾乎不通過乳汁分泌，對于哺乳期婦女及母乳喂養嬰兒來說是安全的。故在本實驗中，兩組產婦均可按需口服布洛芬。

有研究表明[7]，在剖宮產術后行QLB1入路腰方肌阻滯聯合靜脈自控鎮痛，能夠明顯降低術后靜息痛及咳嗽翻身時的運動痛，且鎮痛作用能持續到術后48 h。在本實驗中，由于按需口服止痛藥具有時間不確定性，故選取術后48 h內最大NRS評分作為評價術后疼痛程度指標。QLB組術后48 h內最大NRS評分較C組低，口服止痛藥比例低，止痛藥用量較對照組少，說明QLB有較好的鎮痛效果，且減少了非甾體類藥物的使用。本實驗不足之處在于我們還應記錄下兩組產婦首次口服止痛藥的時間，說明對于剖宮產手術而言，單次雙側腰方肌阻滯能夠達到較滿意鎮痛效果、無需額外追加其他止痛藥物或者鎮痛手段的時間。

乳汁的產生與分泌受到諸多因素影響，其中PRL對乳汁分泌起決定性作用。妊娠前3個月，PRL分泌開始增加，產后兩小時達到高峰，是初乳分泌的生理基礎，產后PRL與產婦乳汁分泌呈正相關[8]。PRL受到泌乳素釋放因子和刺激因子的調節，而劇烈的疼痛刺激可引起交感神經興奮，使體內一些內源性物質如腎上腺素、多巴胺等的釋放增加，抑制PRL合成與分泌，影響泌乳[9,10]。在本實驗中，QLB組泌乳時間較對照組縮短，PRL水平升高明顯，提示QLB減輕了疼痛對RPL分泌的抑制，縮短了產婦泌乳時間，有利于產后盡早泌乳。

總之，超聲引導下腰方肌阻滯聯合非甾體類抗炎藥能夠減少剖宮產術后疼痛，使泌乳時間提前，有利于母乳喂養，提高產婦滿意程度。