急性秋水仙堿中毒致多臟器功能衰竭2例分析

宋牡丹,孫明莉,邢寶鵬,及志勇

(吉林大學第一醫院二部 重癥醫學科,吉林 長春130031)

1 病例資料

病例1、患者男，18歲，體重55 kg，于2018年11月29日因欲輕生口服秋水仙堿(片劑0.5 mg/片)60片，3小時后出現惡心、嘔吐，于當地醫院予以催吐、口服炭片等治療，服藥后2 d出現腹瀉、腹痛劇烈，伴有腰痛，查肝功：AST 85.10 IU/L；ALT 59.01 IU/L，血常規：WBC 19.12×109；NE74.5%；PLT 120×109/L,PCT16.74 ng/mL，離子+腎功：BUN 14.99 mmol/L；Cr 164 μmol/L；血鈉 146.5 mmol/L；血磷 1.89 mmol/L，凝血常規：PT 32.0 s；APTT 84.8 s；PT-INR 3.08；TT 28.3 s，為求進一步治療轉入我院。既往健康。查體：體溫36.5℃，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓108/64 mmHg，意識清楚，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕啰音，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙腎區叩擊痛陽性。當日輔助檢查：血氣分析(鼻導管吸氧4 L/min)：pH 7.371；PO290.4 mmHg；PCO221.1 mmHg；Lac 6.2 mmol/L，心肌損傷標志物：TNT 0.061 ng/mL；MYO 1376.00 ng/mL；BNP 20367pg/mL，纖溶測定：D-D>20μg/ml；FDP>120μg/ml，血常規：WBC 7.91×109/L；PLT 40×109/L，便常規：隱血試驗 陽性，尿常規：蛋白質3+，腹彩：雙腎實質性改變。入監護室后給予血液濾過、禁食水、抑酸、大量補液、保護臟器、抗炎、保護氣道、糾正離子紊亂等支持治療。服藥后3 d，患者出現呼吸抑制，查血氣分析pH 7.088；PCO2110.6 mmHg；PO253.2 mmH，肌紅蛋白>3000 ng/mL，心肌酶：CK 24640 U/L，肝功：AST 1354 U/L；ALT 480 U/L，血常規：WBC 4.83×109/L；PLT 30×109/L,給予鎮靜、呼吸機輔助通氣、輸血等支持治療。服藥后5 d，患者處于昏睡狀態，皮膚可見散在出血點，口腔、鼻腔黏膜出血，查血常：WBC 1.89×109/L；HGB 92 g/L；PLT 27×109/L，給予粒細胞集落刺激因子、促血小板生成素、輸血治療。第6 d復查血常規白細胞、血小板計數未見上升，病情進一步惡化，于當日出現2次心臟驟停，經積極搶救無效后死亡。

病例2、患者女，34歲，體重60 kg，于2019年12月17日因欲輕生口服秋水仙堿(片劑0.5 mg/片)60余片，2小時后出現惡心、嘔吐，6小時后就診于當地醫院，給予洗胃、血液灌流等治療，病情無好轉，逐漸出現呼吸困難，為求進一步治療于19日19:00轉入我院。既往體健。查體：體溫36.8℃，脈搏140次/min，呼吸22次/min，血壓100/50 mmHg，指尖血氧飽和度75%，煩躁，口唇發紺，全身皮膚散在青紫瘀斑，雙眼結膜下血腫，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕羅音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，尿少。血氣分析：pH 7.226；PO257.8 mmHg；PCO223.6 mmHg；Lac6.1 mmol/L，生化：BUN 14.6 mmol/L；Cr 154 μmol/L，尿常規：蛋白質2+，纖溶測定：D-D>20 μg/ml；FDP>120 μg/ml，血常規：WBC 14.56×109/L；Hb 85 g/L；PLT 60×109/L，凝血常規：TT 29.8 s；APTT>180 s；PT-INR 2.81；TT>240 s，心肌損傷標志物：TNT 0.190 ng/mL；MYO 572.60 ng/mL；BNP>35 000 pg/mL，便常規：隱血試驗 陽性。入重癥監護室后給予鎮靜、血液濾過、禁食水、靜脈營養、補液、抑酸、保護臟器、對癥及支持治療。于20日凌晨3:40患者出現心率、血氧下降，經心肺復蘇、氣管插管搶救后，心率140次/分，指尖血氧98%(呼吸機輔助通氣)，血壓102/60 mmHg(去甲腎上腺素持續泵入)，因病情危重，最終家屬放棄繼續搶救治療而死亡。

2 討論

該報道中兩例輕生者在短時間內攝入大量秋水仙堿，接近致死劑量0.8 mg/kg[1]，并都以消化道癥狀惡心嘔吐、腹瀉為主癥就診，分別于服藥后3小時、6小時行洗胃治療。病例2患者于服藥后第3d死亡，存活時間明顯短于病例1，分析其原因如下：秋水仙堿經胃腸道迅速吸收，于服藥后30-120 min血藥濃度即可達峰值，病例2患者于服藥后6小時洗胃，此時藥物吸收大，在急性藥物中毒的打擊下相繼出現胃腸道受損(消化道出血)、腎功能損害(少尿)、肺損傷(呼吸衰竭)等多臟器功能障礙，病情進展隱匿且迅速，最終發展為MODS終末期心血管(休克)、血液系統(骨髓抑制、DIC)衰竭而死亡。秋水仙堿主要在肝內代謝，形成毒性更強的二秋水仙堿，且可因肝腸循環使藥物濃度再次升高，其在體內分布較廣(主要在細胞、腎、肝、脾、腸道濃度較高)，血漿蛋白結合率低，僅為10%-30%[2]，因此病例1就診時間雖早，經積極連續血液濾過治療，也相繼出現胃腸道、肝、腎、肺、心、血液系統衰竭而死亡。兩例患者最終均死于循環衰竭，此符合大量文獻報道，重度中毒者多于72 h內死于循環衰竭和致命性心律失常[3]。分析兩例患者死亡原因：服用劑量大、洗胃時間晚，藥物吸收多。

秋水仙堿(又名秋水仙素)是從百合科秋水仙的球莖和種子中提取的一種卓酚酮類生物堿，臨床上主要用于治療痛風。近年來被用于肝硬化、Sweet綜合征及白塞(Behcet)病等治療[4]。目前該藥物中毒無特效解毒藥，主要以對癥支持治療為主。早期給予洗胃、導瀉或口服活性炭等措施充分清除毒物。張飛[5]等收治一例患者在未出現明顯臟器功能損害前給予大劑量激素治療后取得良好療效，但也有文獻報道早期應用激素效果并不明顯。本兩例患者入我院時均存在明顯消化道出血，且均已出現嚴重的臟器功能損害，故未給予激素治療。針對骨髓抑制所導致的血小板及白細胞的下降，可給予重組人粒細胞刺激因子及重組人促血小板生長因子，有一定的療效。目前有前景的治療方法是免疫法，即應用特異Fab-片段使秋水仙堿在血液系統中重新分布，進而從外周循環中清除秋水仙堿[6]，但國內尚未有報道。此外，因該藥物中毒病情發展較為迅速，實時監測各項指標，有助于幫助判斷病情進展，并及時給予對癥處置，幫助患者度過危險期有一定作用，同時我國應該加強對秋水仙堿使用的管理。