普外科患者手術決策困難的現狀及影響因素分析

王思淼 金欣 任海燕

（天津市泰達醫院，天津 300457）

患者做出手術決策的難易程度不僅影響術前準備的充分性，還會影響術后康復速度，因此，幫助患者共同做出手術決策是圍手術期醫學的一項重要工作[1]。“共同決策”即診療過程中充分考慮患者主觀感受、幫助患者充分了解自身疾病、對診療方案充分知情，以及對自身疾病治療做出獨立決策[2]。有文獻報道，患者參與決策不僅可增強其控制感、提高治療依從性，還可以緩解醫患關系、提高患者滿意度[2]。因此，提升患者在決策中的地位，讓患者積極參與手術決策是非常必要的。事實上，主動做出手術決策的患者數遠低于被動及合作型患者，通常會受醫療保險、文化程度以及醫患關系等因素影響[3,4]。在外科護理實踐過程中，患者難于做出手術決策的現象非常普遍，經常依賴于家人或醫生安排自己的后續治療。然而，對于這類決策困難患者，導致其難于做出手術決定的因素尚不完全清楚。本研究將探討影響患者決策困難的主要因素，旨在為患者提供針對性的護理支持提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 在我院普通外科病房，選擇2015 年2月至2017 年1 月間擇期手術患者200 例，患者擬行甲狀腺、乳房和胃腸器官手術。納入標準：18 歲以上能夠做出醫療決策的患者，擬接受擇期手術，能夠配合調查，具備溝通交流能力。排除精神疾病及溝通障礙者。

1.2 研究方法 由2 名經過培訓的護師對入組患者發放問卷并協助完成問卷填寫。為保證調查結果的可靠性，調查問卷均由受試者獨立或者在指導下完成，調查過程中只針對受試者不理解的詞匯進行解釋，避免誘導性詞語。問卷調查表包括三個部分。

1.2.1 人口學資料 包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況及醫療保險情況。

1.2.2 臨床資料 包括是否做過手術，術前健康狀況，手術危險程度（高、中和低，由2 位高年資臨床醫生根據患者手術風險分級評估，結果不一致時請第3位高年資臨床醫師評估）；術前心理評估采用癥狀自評量表 SCL-90 進行，SCL-90 包括90 個自我評定項目，涉及軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執及精神病性。采用5 級評分制，具體如下:①沒有:自覺無該項問題;②很輕，自覺有該項癥狀，但對被試者并無實際影響，或者影響輕微;③中度:自覺有該項癥狀，對被試者有一定影響;④偏重:自覺有該項癥狀，對被試者有相當程度的影響; ⑤嚴重:自覺該癥狀的頻度和強度都十分嚴重，對被試者的影響嚴重。單項分≥2 分的項目為陽性項目，說明受試者在此項目上有心理癥狀，總均分≥2 分者代表存在負性心理因素。

1.2.3 手術決定感知困難評分表 此表為自制量表，采用Likert 5 級評分制，用數字1～5 表示手術決定感知困難程度，1 表示完全不困難，5 表示非常困難，分數越高代表決策越困難，困難程度＞2.5 分者為手術決定困難,Cronbach's α 系數為 0.726。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0 進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，患者手術決定困難程度間比較采用獨立樣本t 檢驗、ANOVA 方差分析，多重線性回歸用于分析影響手術決策困難的影響因素。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況 本研究共200 例患者參與調查，有186 例患者完成問卷，其中男 89 例，女97 例，年齡＞60 歲者 94 例，≤60 歲者 92 例，其他人口學資料見表1。

2.2 影響患者手術決策困難的因素 186 例患者手術決定困難程度總均分2.95 分，不同特征患者手術決策困難得分比較結果顯示，不同婚姻狀況、教育程度、術前身體狀況、手術危險度、醫療付費方式、SCL-90 情緒評分的患者手術決策困難得分間差異具有統計學意義（P＜0.05）見表 1。以手術決策困難得分為固變量，以單因素分析有統計學差異的變量為自變量進行多重線性回歸分析，結果顯示，SCL-90 評分是手術決策困難的獨立影響因素（P= 0.001）表2。

3 討論

3.1 普外科手術患者手術決策困難現狀 手術是普通外科患者常規的治療方式，但也是對患者心理和生理的一次打擊[5]。如何調整患者以最佳的心理和機體狀態接受手術，是外科醫護工作者的主要任務[6]。為了更好地實現這一目標，前提條件是調動患者的能動性，充分發揮患者本身的手術決策權，促使患者以更好的心態來接納手術以及配合醫生治療。在我國，患者入院時多被要求簽署委托書，授權家屬簽署各項知情同意書。因此，大部分患者將決策權授予醫生及家屬，完全聽從醫生及家屬安排。研究結果顯示，患者實際參與手術決策方式主動型較少，普通外科手術患者在參與手術決策的實際過程中僅有7.1%的患者選擇主動型[3]。在臨床實踐中，我們發現對于擬擇期手術的患者往往表現出明顯的焦慮，患者家屬在手術決定及治療上起到較大的主導作用[7,8]，因此越來越多研究已經關注患者主動與被動做出手術選擇的影響因素。本研究結果顯示患者手術決策困難得分為2.95 分，存在手術決策困難，難以獨立做出決策，多由家屬或在家屬協助下做出手術決策。

表1 不同特征患者手術決策困難程度評分（n=186）

表2 影響手術決策困難因素的多重線性回歸分析

3.2 影響普外科手術患者手術決策困難的因素分析

3.2.1 身體狀況及手術危險程度 盡管有研究發現一些基本的人口學因素會影響患者手術決策[7]，然而不同科室、不同術種對患者決策困難的影響程度也不盡相同。因此，分別探討不同手術科室患者的手術決策困難程度，更有利于患者分層。在本研究中，以普外科手術患者為研究對象，分析了身體狀況及手術危險程度不同的患者間決策困難程度。結果發現，隨著手術危險程度的增加，患者決策困難評分也逐漸增加，同時，術前身體狀況差的患者手術決策困難程度得分明顯高于身體狀況一般及良好的患者。可見，術前身體狀況差及手術危險程度高的患者會更明顯表現出手術決策困難，這可能與普外科手術特點有關，更重要的是手術風險及術后并發癥會給患者帶來精神負擔，進而加重手術決策的困難程度。

3.2.2 婚姻狀況 本研究發現已婚患者手術決策困難程度評分高于未婚或離異患者，此前文獻并沒有相關報道。可能與兩方面因素有關，首先，已婚患者可能會更多地考慮手術結果是否會對家庭生活、經濟等方面帶來影響，其次，已婚患者在手術決策實施過程中更易受到家庭成員，特別是配偶的影響，進而增加決策難度。基于以上兩方面可能的因素，我們將在后續臨床實踐中持續關注婚姻狀況對患者手術決策困難的影響程度及具體原因。

3.2.3 教育程度及醫療付費方式 本研究結果顯示教育狀況及醫療付費方式會影響患者手術決策。有研究發現由于患者知識的局限性，對手術風險及預后無法做出正確的評估，會增加患者手術決策困難的程度[9，10]；但本研究結果顯示高中及大學以上學歷患者的手術決策困難程度要高于初中及以下學歷的患者，與“低學歷導致患者認知局限性進而造成決策困難”這一結論不同。可能是因為高學歷患者可能會有更多的途徑對疾病進行了解，對醫生治療策略進行反復研究，但可能會因自己不全面或片面的理解引起過度焦慮，進而加大了手術決策的困難程度。此外，本研究還顯示醫療付費方式也會影響患者手術決策困難程度，自費患者的手術決策困難程度要明顯高于醫保患者。然而，由于國情不同，各國家及地區的醫保政策也不盡不同，因此該結果可能并不具有普適性。

3.2.4 情緒因素 既往有研究報道，圍手術期患者存在多種情緒改變，如焦慮、抑郁、人際關系敏感以及睡眠障礙[11,12]，以及迷走神經張力降低和副交感神經失衡引起自主神經功能紊亂[12]等。本研究采用癥狀自評量表SCL-90，從感覺、情感、思維、意識、行為直到生活習慣、人際關系、飲食睡眠等多種角度，評定患者是否有某種心理癥狀及其嚴重程度如何[13]。結果顯示負性心理因素是影響患者手術決策困難的主要危險因素。盡管在多因素回歸分析中，身體狀況、手術危險程度、文化程度、婚姻及醫保情況并不是主要影響因素，但其作為影響手術決策因素的一部分，很可能通過負面心理因素表現出來。對于這些不可改變的現狀，是否能夠通過負性心理因素干預緩解手術決定困難將是一個新的研究方向。

4 小結

總之，本研究結果發現，影響患者手術決策困難的因素有術前身體狀況、手術危險程度、負性心理情緒、婚姻狀況、文化程度及醫保狀況，其中負性心理情緒是影響手術決策困難的主要影響因素。在臨床工作中醫務人員應與患者建立良好的醫患關系，對于術前存在負性心理因素的患者給予針對性的干預，可能會在改善負性心理情緒的同時改善其手術決策困難程度，實現共享決策的目標。然而本研究仍然存在一定的局限性，例如所有入組患者均來自于同一家醫院，病種有限，缺乏普適性；此外，本研究僅分析了部分的人口學及臨床資料對手術決策困難程度的影響，影響患者手術決策困難的因素尚不全面，仍有待于今后進一步完善。