最佳穿刺區域選擇法聯合心電監護定位對降低PICC 留置期間相關并發癥的研究

姜萍 彭玉玲

（天津市環湖醫院，天津 300350）

肘上最佳穿刺區域選擇法 （Zone Insertion Method，ZIM）是一種與PICC 置管穿刺區域選擇相關的系統設計方法，它有助于識別超聲引導下PICC 置管的理想區域[1]。ZIM 的意義在于它是可復制、可測量的，通過將患者上臂進行不同顏色的區域劃分，確定理想的區域進行超聲引導下置管，減少傳統的由操作者憑借自身經驗選擇穿刺位置的風險因素的影響[2]。心電監護（ECG）定位技術可在 PICC 置管術中進行實時導管尖端定位，有效、準確、便捷[3]。近年來逐漸被應用于PICC 導管尖端定位中。我科自2017年10 月以來對進行超聲引導下PICC 置管患者均采用ZIM 聯合EKG 定位方法進行穿刺區域選擇和導管尖端定位，取得良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選取2017 年10 月至2018 年6 月在超聲引導下采用最佳穿刺區域選擇法聯合置管中心電監護導管尖端定位方法進行PICC 置管的患者100 例作為觀察組，選取2017年1 月至9 月在超聲引導下由操作者憑借自身經驗選擇穿刺區域的方法進行PICC 置管的患者116 例作為對照組，兩組患者在置管后均采用X 線胸片確定導管尖端位置

納入標準：①2017 年 1 月至 2018 年 6 月由于治療需要且經患者及家屬同意，無PICC 導管置入禁忌證，在我科進行PICC 導管置入的患者。②患者心電示波為竇性心律，有正常清晰可見P 波。排除標準：存在心律失常如房撲，房顫，室上速及安裝起搏器者。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組 置管前采用ZIM 方法進行穿刺區域的選擇，并進行標記，按照標準化PICC 置管操作流程，超聲引導下在標記的最佳穿刺區域進行穿刺置管，置管中采用EKG 的方法進行導管尖端定位，置管完畢后患者進行X 線胸片再次確定導管尖端的位置。

1.2.1.1 采用ZIM 法進行穿刺部位選擇 ZIM 是由Robert B. Dawson 于2011 年提出，它通過分割置管患者上臂內側為紅色、綠色和黃色三個主要顏色區域，推薦選取綠色區域的上半部分為理想穿刺區域[1]。方法：在穿刺置管前用測量尺測量患者置管側上臂內側上髁到腋窩線的距離，并將結果等量分為三份，使用記號筆進行等份標記，從起始點，依次將三份區域定義為紅色，綠色和黃色區域，穿刺的理想區域為綠色區域的上半部分，操作者對穿刺理想區域進行標記，在超聲引導下對穿刺理想區域的靜脈進行評估穿刺。

1.2.1.2 采用ECG 技術進行導管尖端定位 為患者連接心電監護儀，設置為Ⅱ導聯。按PICC 置管標準化操作流程置管，輕柔地送入導管，導管送至鎖骨下靜脈中段時，用無菌導聯線將轉換器接口與導絲尾端連接; 轉換器一端連接心電監護儀上的RA 連接線，另一端連接患者身上的RA 電極片，將轉換器調到腔內心電圖，一邊緩慢推進導管，持續推注導管末端含有生理鹽水的注射器，一邊觀察心電監護儀上P波的變化，當導管緩慢進入時會出現P 波的緩慢增高，當P 波高過QRS 波并出現負向P 波時說明導管尖端進入右心房，此時將導管退出少許后負向P 波消失，當P 波振幅為QRS 波振幅的80%時為最佳位置，即導管尖端位于上腔靜脈下1/3 與右心房交界處。

1.2.2 對照組置管方法 按照標準化PICC 置管操作流程，在超聲引導下置管，對患者穿刺區域選擇是由置管操作者根據個人經驗進行，置管完畢后患者進行X 線胸片檢查確定導管尖端的位置。

1.3 導管留置期間相關性并發癥判定 由科室靜脈小組成員采用靜脈治療質量監控查檢表記錄兩組患者導管留置期間相關性靜脈血栓形成，穿刺點滲血、滲液，導管移位和導管相關性感染的發生情況。

1.3.1 導管相關性靜脈血栓形成 是指導管外壁或導管內壁血凝塊的形成，患者臨床表現為帶管側上肢紅、腫、痛，及置管側上臂臂圍增粗2～4 cm，結合血管超聲診斷為靜脈血栓患者。

1.3.2 穿刺點滲血、滲液 觀察置管患者穿刺后連續3 天及以上出現穿刺點的滲血或滲液。

1.3.3 導管移位 PICC 穿刺置管導管頭端定位在上腔靜脈，導管留置期間出現導管頭端位于上腔靜脈以外的任何部位，結合胸片檢查結果進行診斷。

1.3.4 導管相關性感染 包括導管局部感染、隧道感染、導管相關性血流感染。

1.4 統計學分析方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據錄入及統計學分析。計量資料數據采用t 檢驗（正態分布資料），計數資料采用χ2檢驗,和確切計算概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組導管留置期間相關性并發癥比較見表2。

表2 兩組導管相關性并發癥比較

3 討論

3.1 穿刺區域的選擇對導管留置期間相關性并發癥的影響 人體的解剖學和生理學特點決定了血管通路穿刺部位選擇的好與壞，而穿刺部位選擇的好與壞與PICC 導管相關性并發癥發生的機制密切相關，如：血栓形成，感染，神經損傷等[4]。因此我們在進行穿刺部位的評估選擇時應考慮到導管留置期間相關性并發癥發生的風險。由于在B 超引導下進行PICC穿刺時，穿刺區域的選擇范圍較大，患者的上臂均可作為穿刺區域的選擇，以往僅憑借操作者的主觀經驗進行穿刺區域的選擇，主觀性強，缺乏科學性和標準化。ZIM 是一種科學、標準化的穿刺區域的選擇方法。它提出紅色區域始于上臂內側上髁延伸三分之一到腋窩線的距離，它的特點是組織呈楔形，淺靜脈的走形是傾斜的，因此在這個部位進行穿刺挑戰性和創傷性都比較大，還會增加導管在血管內的長度，從而改變血管內血流的狀態，導致靜脈血栓形成的風險增加。另外，這個區域肌肉的收縮和關節的活動都易導致導管的移動，出血和靜脈炎。綠色區域是上臂的中間1/3 區域，綠色區域近腋窩的上半部分是穿刺的理想區域，首先，這個區域的解剖學特征是血管要比紅色區域的走形更深，血管的直徑也更粗，超聲下的可視性更好也更穩定。其次，在這個區域筋膜占據了很大范圍，筋膜的意義在于它包裹著肌肉和血管，它的組織張力使穿刺針更穩定，同時也使靜脈不容易滾動，增加了一次性穿刺成功的幾率，減少了由于反復穿刺對靜脈內膜造成的損傷。另外，這個區域的毛發和汗液比黃色區域都要少，隨著肘關節的運動也不會直接壓縮靜脈和導管，皮膚、肌肉和骨骼的特點使敷料的附著性更好，不易受手臂運動的影響，從而減少了導管移位和對穿刺點的刺激。黃色區域是離肘窩最近的1/3 部分，這個區域貴要靜脈在向腋窩的走形會更粗大也會更深，這里的皮膚比較潮濕，通常有一些毛發，潮濕的環境適合細菌定植，而肩關節的運動可能會壓迫導管、靜脈和敷料。本研究結果顯示在理想區域的穿刺確實減少了導管相關性靜脈血栓形成，穿刺點滲血、滲液和導管移位的發生，至于對導管相關性感染的影響，可能由于樣本量相對不足的原因，兩組沒有統計學差異，希望今后能通過多中心大樣本量的研究進行進一步深入研究。

3.2 導管尖端定位對導管留置期間相關性并發癥的影響 美國INS 指南推薦PICC 尖端應位于上腔靜脈下1/3 與右心房交界處。體表外測量結合置管后X線胸片進行導管尖端定位是臨床常用方法，但其異位率高達20%[5]，而且具有滯后性，尤其是當出現導管異位后需再次調整導管，容易引發感染和血管內膜的損傷，進而增加了感染和靜脈血栓形成的風險。ECG 定位是在中心靜脈導管置管過程中，用電極經上腔靜脈探入近心端拾取心房P 波，根據P 波的特征性變化指導導管尖端定位的一種方法[6]，該方法定位PICC 導管尖端位置準確率為 95.4%～98.8%[7]，靈敏度為 95.79%～96.33%[8]、特異度為100%[9，10]。PICC導管尖端位于正確位置可降低導管留置期間相關性并發癥的風險。首先，上腔靜脈的血流速度為2 000～2 500 mL/min，血管直徑為20～30 mm，由于它的血流速度快血管直徑相對較粗，可立即稀釋藥物使其對血管內膜的化學性損傷降到最小，而血管內膜的損傷是靜脈血栓形成的條件之一，因此準確的定位可以降低血栓的發生率。另外，上腔靜脈的壓力只有0.49～1.18 kPa，可減少由于靜脈壓力所致的導管尖端回血引發的導管堵塞，同時，較低的壓力還可以減少導管尖端的繼發移位。導管尖端如果繼發移位到管腔較小的鎖骨下靜脈，頭臂靜脈，外周靜脈時會增加導管相關性靜脈血栓及堵管的風險[11]。本研究在PICC 穿刺置管中即對導管尖端采用ECG 方法定位，應用中可操作性強，從置管時就對導管留置期間可能引發并發癥的危險因素進行了有效的控制，減少了導管留置期間并發癥的發生。

4 小結

靜脈是有限的寶貴的輸液治療資源，應該努力通過有目的有計劃使用合適的技術來保護靜脈，ZIM 聯合ECG 定位的方法正是通過在PICC 導管置入時即采用科學的方法進行干預，從開始即對導管留置期間相關性并發癥發生的風險進行有效的控制，從而降低了導管留置期間并發癥發生率，值得臨床推廣和應用。