年齡相關性黃斑變性中藥治療的研究進展

王芳

(成都中醫藥大學，四川 成都 610072)

年齡相關性黃斑變性(ARMD)是因視網膜色素上皮細胞與視網膜退行性病變導致的不可逆性視力下降、致盲的眼部疾病〔1〕。每年全球約有3 000萬老年患者罹患老年性黃斑病變，其中約有50萬患者失明〔2〕。ARMD主要分為兩大類，即萎縮型ARMD與滲出型ARMD，其中前者主要以視力進行性下降、黃斑區色素紊亂、脈絡膜毛細血管萎縮、玻璃膜疣等為主要表現；后者以單眼發病、脈絡膜新生血管生成為主要特點，此外其還會引起眼部滲血、出血、機化等系列病理改變〔3,4〕。臨床針對該病的治療，方法多樣，至今尚無有效、公認的治療標準。ARMD是一種與年齡相關的病變，相關報道顯示，隨著年齡不斷增長，機體組織細胞的抗氧化水平不斷下降，活性氧生成增加，逐漸累積的氧化應激損傷是導致ARMD發作的重要原因，鑒于此，抗氧化劑治療對緩解、控制ARMD具有重要意義〔5〕。近年來，隨著祖國醫學的不斷發展，通過發揮整體觀念與辨證思想，針對ARMD的治療具有獨到與特色之處，其能夠有效改善患者視力，緩解全身癥狀，降低復發率等〔6〕。本研究針對ARMD中藥治療的研究進展進行綜述。

1 病因機制

ARMD常表現為視力進行性下降，且病程較為緩慢，當眼部視網膜色素上皮呈現地圖狀萎縮時，視力下降較為明顯，因早期癥狀不明顯，難以引起人們警覺，導致諸多患者確診時，已經錯過最佳治療時機〔7〕。從祖國醫學角度出發，臨床干性ARMD患者主要以脾氣虧虛與肝腎不足兩個證型最為突出，血瘀可同時伴有上述兩個證型存在〔8〕。脾氣虧虛型患者，脾主運化，生氣血頤養全身；脾氣升清，脾氣健運，升清榮養目睛，視物得以清明，脾氣虛衰，清氣不升，目睛久失榮養，導致本病化生〔9〕。濕性ARMD患者常以單眼病變為主，突發視力下降，視物模糊或中央出現暗點，主要以脈絡膜新生血管伴滲漏或出血為主要癥狀，隨著病情進展，可形成瘢痕組織〔10〕。濕性ARMD患者多因肝、脾、腎三臟虧虛，脾虛導致運化失調，水濕內生、輸布失司、濕寒相合、上犯目睛所致；腎氣主要調節臟腑氣化功能，腎氣虧虛、氣化失常、輸布不暢、聚于目睛，加重病情；肝陰虛虧、肝氣郁結、脈絡淤血、水濕不化、日久成痰結于目睛，此時病情多為晚期〔11〕。該病隸屬中醫學中“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“暴盲”、“視直如曲”等范疇〔12〕。《素問》、《醫宗金鑒》等中均明確指出肝腎同源、精血互生，黃斑區脈絡復雜、錯綜，因此其功能受肝血盛衰的直接影響〔13〕。諸多現代醫學家認為，ARMD與肝脾腎功能臟腑密切相關。徐舒亭等〔14〕研究中指出，患者因長期用眼疲勞，再加上日久憂思，導致脾氣虛弱、血統失調、溢于脈外，臨床主要表現為視網膜顳下區域點狀或火焰狀出血，偶可伴有滲出，同時伴四肢倦怠、乏力，患者食用較多甜膩食物，導致脾虛、難主運化、痰濕內生，導致氣血運行阻滯，最終造成黃斑部脈絡氣血瘀滯、腎精虧虛、肝血化生無源，精血不能濡養眼底脈絡，臨床出現痰瘀互結、脾虛濕困征象，因此臨床治療應該疏通眼周氣血、利濕補脾、祛瘀逐痰。孟梁等〔15〕研究指出，腎為本，主生長，腎主藏精，肝主藏血，精血互化、濡養雙目，方能視萬物，視網膜色素上皮萎縮、功能下降，形成玻璃疣，治療應該以滋補肝腎、益精養目、補肝益腎為主，通過給予患者枸黃顆粒治療，療效顯示患者視力恢復較好，其能夠有效改善患者眼底出血與新生血管眼底情況，治療所用的枸黃顆粒主要是由枸杞、丹參、茺蔚子等組成，其中枸杞子具有養肝明目、補腎益精作用；丹參具有涼血消癰、活血安神的功效；茺蔚子具有清肝明目、活血調經的功效。諸藥合用，共奏滋陰明目、補肝益腎的作用。

2 辨證論治

2.1從脾論治 ARMD患者臨床主要以水腫、出血、新生血管形成、視物變形、模糊等為主要特征，雙眼外觀并無顯著異常，往往患者自覺視物模糊、變性、視力明顯下降等不適反應后就醫〔16〕。黃斑生理解剖上位于視網膜正中，其在立體眼球上呈現淡黃色，因此，黃斑應歸于脾經，當其發生病變時，應嚴格注意脾經變化；且ARMD常好發于老年患者，主要由于隨著年齡升高，身體各項系統功能下降，臟腑功能低下，氣血虧虛嚴重，誘發本病。祖國醫學認為，脾為后天之根本，脾主運化，乃氣血生化之源，ARMD的發病基礎即為脾失健運、脾氣虛弱〔17,18〕。根據上述辨證論治，臨床針對ARMD的治療應從脾論治、標本兼顧。王大虎等〔19〕研究中濕性ARMD辨證分型為痰瘀互結、氣滯血瘀型，治療主以清熱活血、健脾利濕，通過給予患者芎芩散治療，治療結束后患者視物模糊癥狀明顯好轉，視力顯著提高，芎芩散是劉新泉教授臨床多年治療各種類型視網膜水腫的經驗方，主要是由黃芩12 g、川芎12 g組成，其中黃芩具有清熱燥濕、解毒瀉火的作用，川芎能夠活血行氣、祛風止痛，據現代藥理顯示，黃芩中的有效成分黃芩苷，能夠有效抑制視網膜細胞外炎性水腫，效果可與皮質類固醇激素相媲美；川芎能夠清除氧自由基，擴血管，抗血小板聚集，阻礙血栓形成等多重作用，當機體微循環障礙時，川芎能夠有效改善淋巴微循環，促進淋巴循環，利于攜帶細胞大分子的轉運與排泄，進而改善細胞微環境，從而改善臨床癥狀。

2.2從腎論治 腎為先天之本，祖國醫學認為，機體的不斷衰老主要與腎精匱乏密切相關，ARMD主要是由于腎臟虛弱〔20〕。腎藏精、肝藏血，精血互生互用，目得榮養、精充目明；若肝腎虧虛，雙目失去榮養，逐漸導致雙目視物模糊。隨著年齡增加，肝腎陰虛、功能隨之下降，雙目失養，造成視網膜上皮萎縮、功能衰減，形成玻璃疣，鑒于此，針對該病的治療，祖國醫學認為應給予滋補肝腎、益精明目的藥方治療〔21,22〕。張欣桐等〔23〕認為ARMD隸屬“視瞻昏渺”范疇，通過給予肝腎陰虛型ARMD患者枸黃顆粒，(4.5 g/次，3次/d，治療12 w)治療，治療結束后，相較于單純給予維生素C(0.2 g/次，3次/d，治療12 w)口服的患者，視力改善情況較優，臨床療效顯著，枸萸顆粒主要由枸杞子、丹參、茺蔚子等中藥材組成，多種中藥材共同發揮補肝益腎、活血明目的功效。段穎等〔24〕指出，干性ARMD臨床證型主要為脾氣虧虛、肝腎不足型，治療主要以健脾益氣、養肝益腎、活血祛瘀為主；濕性ARMD證型主要以痰瘀互結、肝脾腎虧虛為主，治療主要以化瘀止血、涼血止血、健脾化濕、化痰散結為主。

3 專方專藥

濕性ARMD屬于“暴盲”、“視瞻昏渺”范疇，主要因水濕運行受阻、痰濕積聚、目絡阻滯，誘發本病，治療應以健脾利濕、宣清降濁、化痰祛瘀為主〔25〕。李桃〔26〕指出，針對ARMD患者給予黃斑復明湯聯合針灸治療，通過下調血清血管內皮生長因子與血小板衍生因子，提高內皮抑制素水平，患者視物變形、眼前暗影等自覺癥狀明顯減輕，視力改善，黃斑水腫情況得到有效緩解，黃斑復明湯主要由女貞子15 g、丹參15 g、枸杞子15 g、決明子15 g、當歸15 g、黃芪12 g、牡丹皮10 g、菟絲子10 g、白術10 g、茯苓10 g、木賊10 g、空青10 g、石菖蒲10 g、甘草6 g、三七粉3 g組成，多種中藥材注意配伍禁忌，相輔相成，共同作用于機體，發揮滋補肝腎、活血化瘀、健脾祛濕的功效，現代藥理機制表明，女貞子、枸杞子、菟絲子具有延緩衰老、改善機體生化指標；茯苓與黃芪均具有清除氧自由基、延緩衰老，此外聯合中醫針灸治療，促進血液循環，改善眼部血液供應，對改善視功能大有裨益，且可以強化中藥藥效。肖建彪等〔27〕對肝腎虧虛型ARMD患者，分別給予西醫常規治療與自擬滋陰明目湯(炒白術、女貞子、熟地黃、丹參各15 g，枸杞子、當歸各12 g，菟絲子、夏枯草、褚實子、生甘草各10 g，車前子、五味子各10 g)治療，且該方可隨癥加減，針對滲出廣泛者在基礎方上加浙貝母、茯苓；煩躁不安、失眠盜汗者加用黃柏、知母；失眠多夢者加用夜交藤、酸棗仁；黃斑區伴出血者加用仙鶴草、旱蓮草。給予自擬滋陰明目湯的患者臨床療效、視力恢復情況均較高，其臨床證候積分、視網膜誘發電位與眼底出血面積均較低，結果表明，針對肝腎虧虛型ARMD患者，給予自擬滋陰明目湯，可有效緩解眼底出血、滲血等癥狀，提高視力，臨床療效顯著。

4 中藥制劑治療

中藥制劑是祖國醫學發展至現代化的產物，因其質量的穩定性、使用的便捷性，廣受臨床醫務人員及患者的青睞〔28〕。王燕等〔29〕將120例ARMD患者隨機分為對照組與觀察組，對照組給予維生素C口服(0.2 g/次，3次/d)，觀察組給予枸黃顆粒口服(4.5 g/次，3次/d)。治療14 w后，觀察組患者血清補體因子水平顯著高于對照組，表明枸黃顆粒能有效改善患者視力水平。枸黃顆粒屬于中藥制劑，主要成分有褚實子、丹參、枸杞等，枸黃顆粒能夠顯著改善機體血清補體因子水平，主要因為丹參具有抗炎、調節免疫的作用，枸杞多糖具有調節細胞因子與保護細胞的作用，茺蔚子具有顯著的抗氧化作用。王春燕等〔30〕通過將88例(共94只眼)干性ARMD患者隨機分為兩組進行對照研究，對照組單純給予維生素C聯合血栓通，觀察組在此基礎上給予新訂駐景顆粒(車前子、炒菟絲子、葛根、褚實子、三七粉)治療，3個月后，觀察組治療效果顯著，患者黃斑病變進程緩慢，不良反應發生率更低，表明針對ARMD的治療，在常規西藥治療基礎上聯合新訂駐景顆粒，治療效果顯著，安全性較高；新訂駐景顆粒是王輝武教授治療臨床老年性眼底病變的經驗方，王春燕等認為，腎虛無力、運化無能，造成痰濕、淤血阻滯是干性ARMD的主要病理機制，最終導致眼部形成脈絡膜上玻璃膜疣，因此中醫治療應以滋陰補腎、祛瘀化濕為主。

祖國醫學在治療臨床疾病時，整體觀念與辨證論治相結合，使臨床針對ARMD治療具有特色、獨到之處。給予患者年齡相關性黃斑變性中醫藥治療，在緩解臨床局部癥狀與全身癥狀，提高患者視力，降低復發等方面具有重要作用。此外，針對ARMD患者還應囑患者調整膳食，建立良好的膳食結構，終身樹立健康飲食習慣等。但中醫藥還存在一些不足之處，如醫學院校、科研機構與醫院之間的協作不夠，臨床缺乏多中心、大樣本研究。總之，ARMD患者給予中藥治療，能夠具有較好的治療效果。