男性平日精液質量及取卵日精液質量對體外受精妊娠結局預測價值分析

劉金皓，何 勇，李建軍

(長沙市婦幼保健院，湖南 長沙 410000)

我國對不孕不育的定義為：一對夫妻同居一年以上，規律性生活且未采取避孕措施的情況下仍無法妊娠。很多不孕癥夫妻最終選擇用體外受精(IVF)助孕。但目前IVF助孕不能確保每一對夫妻都能妊娠，且男性的精液質量對IVF的成功率有一定的影響[1]，而常規精液分析目前仍然是評估男性生育力最基本的實驗室檢查項目[2]。因此，本研究旨在回顧分析200例不孕癥夫妻行IVF助孕時，男方平日的精液參數及取卵日的精液參數與妊娠率、活產率之間的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機選取我院從2015年7月～2017年6月200對IVF患者，分為A組、B組、C組、D組共四組。A組患者平日男方精液質量正常，取卵日精液質量正常；B組患者平日男方精液質量正常，取卵日精液質量異常；C組患者平日男方精液質量波動，取卵日精液質量異常；D組患者平日男方精液質量波動，取卵日精液質量正常。

1.2.1納入標準：入組患者均為不孕癥夫婦，正常備育備孕1年以上未孕。均以女方因素為IVF的治療指針。每對入組夫妻均為常規IVF周期，每個周期均獲得可利用胚胎供移植，統計單個取卵周期的累積妊娠率和累積活產率(包括新鮮胚胎周期和凍胚周期)。男方精液術前評估均正常或波動于正常和異常之間，診斷標準以WHO第5版精液正常參考值為依據。精液檢測均禁欲2～7 d，取卵日均為手淫取精，平日取精除采用手淫外，可女方輔助取精。平日精液正常者為平日多次精液常規檢查活力、濃度均正常。平日精液波動者為平日多次精液常規檢查活力和(或)濃度波動于異常和正常之間。取卵日精液正常者為取卵日精液活力和濃度正常，取卵日精液異常者為取卵日精液活力和(或)濃度低于正常值。

1.2.2排除標準：①取卵日手淫射精障礙，需要女方輔助后射精；②取卵日多次取精;③凍精解凍;④取精時標本丟失。

1.3觀察指標：觀察各組病人平日和取卵日的精液質量(精子前向活力、濃度、體積)以及妊娠率、活產率。

2 結果

2.1研究對象年齡分布情況:各組男女年齡之間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對象年齡分布情況歲)

2.2四組平日和取卵日的精子前向活力變化情況比較：前后精子前向活力變化情況比較，術前四組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；取卵日四組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；各組組內前后比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 四組平日和取卵日精子前向活力變化比較

2.3四組術后平日和取卵日的濃度變化情況比較:前后濃度變化情況比較，術前四組間差異無統計學意義(P>0.05)；取卵日四組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。各組組內前后比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 四組術后平日和取卵日濃度變化比較

2.4四組平日和取卵日的精液體積變化情況比較:前后體積變化情況比較，術前四組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；取卵日四組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組前后比較差異無統計學意義(P>0.05)，其余三組組內前后比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5四組間妊娠情況比較：見表5。

2.6四組的活產情況比較：B組與C組活產率均高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，B組與C組差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表4 四組平日和取卵日的精液體積變化比較

表5 四組間妊娠情況比較[例(%)]

表6 四組組間活產情況比較[例(%)]

3 討論

在以女方因素為主要指針的IVF周期中，常伴有或不伴有男方的少弱精子癥。這些男性中，有些患者平時精液質量正常，但取卵日精液質量不佳。有些患者平日精液質量有大的波動，取卵日精液可正常或不佳。因取卵日男方用手淫法取精，而平日檢查時除了手淫法之外，還可用性交后避孕套收集精液或家中取精方法來送檢。有研究表明，不同取精方式收集到的精液標本的質量有一定的差別。在家性交時使用不含殺精子劑避孕套收集到的精液質量優于在實驗室附近房間通過手淫取精的精液質量。性喚起的方式及手淫取精的時間都可以影響射出精液的質量[3]。我科普通取精室有洗手設施，床、墻上的性感貼畫，影碟機等，但IVF取精室類似手術室，只有一張床。環境的好壞對患者的心理影響不同，而不同的心理狀態對精液的質量影響也不同。而我院IVF取精室為無菌層流手術室，取精環境壓抑，且患者取精時需要更換無菌服，再加上對妊娠的渴望等心理因素的綜合影響，最終導致IVF取精日精液質量沒有平日取精時質量好，甚至相差較大。有研究表明，接受體外受精治療的男性患者由于各方面的壓力，精子濃度、精子活力和生育指數明顯下降[4]。這可能是由于不育患者迫于配偶、家庭對生育的期望和社會輿論的壓力，經歷了更多的負面情緒，如焦慮、抑郁、自卑、內疚、孤獨、無助等，其中以焦慮和抑郁較為多見，負性情緒可使機體內分泌和免疫系統發生功能紊亂，甚至導致性功能障礙和生殖功能障礙，造成精子質量下降[5]。再加上患者在收集精液時，由于緊張、焦慮等急性的心理應激反應引起自主神經內分泌系統紊亂[6]，下丘腦-垂體-腎上腺(HPA軸)功能的亢進，造成血中腎上腺皮質激素和皮質醇含量增高，進而影響雄烯二酮轉變為睪酮并降低精液體積、精子濃度和精子活動力[7-8]。有些男性心理素質較好，不同的取精環境對其取精無心理上的影響，故此類患者精液前后無明顯差異，IVF成功率也較高。

目前就男性的診斷而言，多次檢查中只要有正常的精液結果均不能診斷異常，但精液質量有波動是否能證明精液總體質量沒有精液質量穩定者優秀，這個仍需要探討。就IVF夫妻雙方而言，雖然取卵日的精液決定著胚胎的質量，但平日的精液評估亦可作為決定IVF成功率的男方因素所在。而男性平日的多次檢查對精液的評估優于單次評估。

200例患者的年齡包括男女雙方差異均無統計學意義(P>0.05)，每組間的年齡亦差異無統計學意義(P>0.05)。四組平日的精子前向活力中，A組、B組要優于C組、D組，因A組、B組的平日精液質量均正常，而C組、D組的平日精液有波動；而A組與B組雖然有差異但是相差不大，同樣C組與D組雖然有差異但是相差亦不大。而取卵日的精子前向活力，A組優于D組，B組和C組較A組質量明顯下降，但組間B組和C組差異不大。這和分組方法吻合。因四組數據濃度差異均無統計學意義(P>0.05)，故無比較價值。因入組男性的精液濃度在平日和取卵均正常，證明濃度的穩定性大于精子前向活力的穩定性。

四組數據中，只有A組精液體積前后差異最小，而其余三組患者的體積參數中，取卵日明顯低于平日。證明平日和取卵日精液體積穩定者，其妊娠率及活產率較其他組高。而B組、C組、D組的平日比較和取卵日的比較均無明顯差異。

各組間的妊娠率及活產率的比較中，A組的妊娠率及活產率最高，其次是B組、D組，C組的妊娠率及活產率明顯最低，故平日精液精子前向活力波動且取卵日精液質量差的D組，其IVF的妊娠率及活產率較低，而平日精液精子前向活力正常且取卵日精液精子前向活力正常的A組，其IVF的妊娠率及活產率較高。而盡管術中精液質量差，但術前正常者，其IVF的妊娠率、活產率與術前精液波動取卵日正常者差異不大，即B組和D組差異不大。對于取卵日精液均異常的B組及C組，術前精液穩定的B組，其妊娠率及活產率優于C組。

通過回顧分析發現，平日精液正常且穩定、取卵日精液正常的男性，其妊娠結局最佳，而平日精液存在波動者，無論取卵日精液質量是否正常，妊娠結局均低于平日穩定且取卵日正常者；但在平日精液波動者中，取卵日精液異常者,IVF的妊娠率會更低。故平日精液質量的評估與取卵日的精液評估同樣重要，而兩者結合起來分析更加有利于評估IVF的妊娠結局，精子質量穩定且正常的男性較不穩定者更優越。此研究排除了精子質量嚴重下降的男性，只針對精液輕度異常的患者，且女方的因素包括促排卵方案等也沒有系統分類，故此研究仍有一定的局限性。有些男性取卵日由于精液質量極差改行了卵泡漿內單精子顯微注射技術(ICSI)，這里未予以統計。輕度的精液異常在IVF的治療中常被忽視，通過此研究，觀察到輕度的精液異常對IVF的妊娠結局也存在影響，建議對精液輕度異常的男性在IVF周期前進行干預，包括藥物治療及心理疏導，從而提高IVF的成功率。

綜上所述，平日精液正常且穩定的患者，無論取卵日的精液是否正常，其IVF的妊娠結局均較好，而平日精液存在波動的患者，取卵日精液是否正常對IVF的妊娠結局有明顯差異。男方平日精液體積和取卵日精液體積的差異，也能在一定程度上指導IVF的妊娠結局。