“升陽(yáng)舉陷湯”治療老年體位性低血壓21例臨床研究

張聰雪 彭菊琴 劉 琳 侯丕華

（1.紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江紹興312000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；3.中日友好醫(yī)院，北京100029）

體位性低血壓（OH）是一種較為常見(jiàn)的老年慢性疾病，指患者因體位改變導(dǎo)致血壓明顯下降，臨床主要表現(xiàn)為頭暈、黑蒙、視物不清，重則暈厥、跌倒等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，OH患病率隨增齡而增長(zhǎng)，65歲以上老年人的患病率為15%～25%，其中75歲以上老年人的發(fā)病率可高達(dá)30%～50%[1]。OH的危害并不局限于低血壓本身，更嚴(yán)重的是其與短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、跌倒后骨折等并發(fā)癥密切相關(guān)，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量和身體健康[2]。目前，對(duì)本病缺乏特效治療藥物，且長(zhǎng)期西藥治療副作用較多，遠(yuǎn)期療效亦不明確。中醫(yī)從整體論治，可提高患者機(jī)體自身調(diào)控能力。侯丕華主任醫(yī)師前期研究發(fā)現(xiàn)，老年OH患者臨床癥狀相對(duì)集中，其中氣陰兩虛、血脈瘀阻型占總體樣本量的70%～80%[3]，針對(duì)該證型，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)擬定“升陽(yáng)舉陷湯”，并在臨床實(shí)踐中取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年5月于中日友好醫(yī)院門(mén)診及病房診斷為體位性低血壓的老年患者42例，采用隨機(jī)、單盲法分為治療組和對(duì)照組，每組21例。治療組男18例，女3例；平均年齡（89.75±3.02）歲；平均病程（2.89±0.77）年。對(duì)照組男18例，女3例；平均年齡（80.5±2.75）歲；平均病程（2.64±0.45）年。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1996年美國(guó)自主協(xié)會(huì)與美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)共同委員會(huì)制定的體位性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：在體位由仰臥位變?yōu)橹绷⑽? min內(nèi)，收縮壓（SBP）下降≥20 mm Hg和（或）舒張壓（DBP）下降≥10 mm Hg，伴或不伴有臨床癥狀。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]辨證屬氣陰兩虛兼血瘀證，表現(xiàn)為眩暈，頭痛或刺痛，身疲乏力，氣短，五心煩熱，潮熱盜汗，尿黃便結(jié)，舌紅少苔，舌暗或紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈迂曲、增粗、青紫，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。由2名主任中醫(yī)師共同辨證分型，最后將兩人辨證一致的證型作為最終診斷。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥60歲；簽署知情同意書(shū)者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 正在服用西藥治療OH的患者；伴有急性炎癥、各種慢性疾病病情不穩(wěn)定者；有心、腦、腎、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；合并惡性腫瘤及精神病患者；不能堅(jiān)持按醫(yī)囑服用湯藥治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予健康教育及生活方式干預(yù)，指導(dǎo)患者合理飲食、運(yùn)動(dòng)，并規(guī)范基礎(chǔ)疾病治療。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予升陽(yáng)舉陷湯口服。藥物組成：太子參20 g，炙黃芪30 g，麥冬10 g，桔梗10 g，升麻10 g，柴胡10 g，生地15 g，玄參10 g，川芎10 g，丹參30 g。氣虛明顯者炙黃芪加至80 g，改太子參為黨參20～30 g，加黃精20 g；陰虛為主者，加石斛10 g；血瘀明顯者，川芎加至20～25 g，加赤芍10～20 g；納差、腹脹、便秘明顯者，加焦麥芽15 g，木香10 g，砂仁10 g（包），枳實(shí)15 g，厚樸10 g。每日1劑，水煎200 mL，早、晚2次分服。

2組均以14 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臥立位血壓值及改變體位血壓下降值 在每個(gè)療程治療結(jié)束后2～3 d內(nèi)測(cè)量記錄2組患者臥立位血壓：包括臥位收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及立位SBP、DBP，每位患者測(cè)量2次，取平均值。根據(jù)平均值計(jì)算2組患者由臥位轉(zhuǎn)向立位時(shí)SBP、DBP的下降值。

3.1.2 臨床癥狀 在每個(gè)療程治療結(jié)束后2～3 d觀察記錄2組患者的臨床癥狀變化情況，包括頭暈、乏力、氣短懶言、口干舌燥、手足心熱、大便干結(jié)、舌質(zhì)暗紅等癥狀，填寫(xiě)中醫(yī)癥狀觀察表格，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]計(jì)算患者臨床癥狀積分。

3.1.3 安全性指標(biāo) 2組患者治療前后均檢查血常規(guī)、肝腎功能、B型鈉尿肽（BNP）、心電圖等，并記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)藥物安全性。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：由臥位轉(zhuǎn)向直立時(shí)SBP下降小于10 mm Hg，或DBP下降小于5 mm Hg，療效指數(shù)≥80%；有效：由臥位轉(zhuǎn)向直立位時(shí)SBP下降10～20 mm Hg，或DBP下降5～10 mm Hg，療效指數(shù)50%～80%；無(wú)效：由臥位轉(zhuǎn)向直立位時(shí)SBP和DBP較治療前無(wú)變化，或惡化，療效指數(shù)＜50%[6-7]。療效指數(shù)=[（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)表示，治療前后組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，療效評(píng)價(jià)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后臥位轉(zhuǎn)立位血壓下降值比較 見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后臥位轉(zhuǎn)立位血壓下降值比較（±s） 單位：mm Hg

表1 治療組與對(duì)照組治療前后臥位轉(zhuǎn)立位血壓下降值比較（±s） 單位：mm Hg

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療2周后比較，#P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 S B P下降值 D B P下降值治療組 21治療前 24.14±4.09 14.24±3.33治療2周后 22.14±5.87 12.57±5.02治療4周后 16.05±7.22*#△ 10.14±5.20*△對(duì)照組 21治療前 24.38±4.11 14.52±3.61治療2周后 23.05±5.78 13.86±5.53治療4周后 21.81±5.06* 13.86±5.76*

3.4.2 2組患者治療前后血壓值比較 見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后血壓值比較（±s） 單位：mm Hg

表2 治療組與對(duì)照組治療前后血壓值比較（±s） 單位：mm Hg

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療2周后比較，#P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 臥位S B P 臥位D B P 立位S B P 立位D B P治療組 21治療前 111.2±20.1 70.3±15.4 71.1±18.9 41.3±22.3治療2周后 114.4±22.3 75.3±18.3 74.9±25.1 45.5±18.6治療4周后 134.2±21.3*#△ 85.8±16.2*△ 91.2±22.1*△ 69.3±21.3*△對(duì)照組 21治療前 109.5±23.4 69.5±19.5 70.2±20.5 40.8±21.4治療2周后 113.8±19.5 73.5±18.0 72.7±15.3 42.9±21.3治療4周后 117.7±22.3* 76.4±17.1* 82.3±17.9* 59.7±21.6*

3.4.3 2組患者臨床療效比較 見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組臨床療效比較 單位：例

3.5 安全性指標(biāo) 2組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能、BNP、心電圖等指標(biāo)均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。治療組部分患者服藥后略感口干，但尚可耐受，無(wú)其他明顯不適癥狀。

4 討論

老年OH是臨床上較為難治的疾病之一，隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題逐漸凸顯，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，不僅嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)造成極大壓力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的研究尚屬于起步階段，其治療用藥也有限，且長(zhǎng)期西藥治療療效不確切、副作用大，不被普遍使用。古代中醫(yī)并無(wú)體位性低血壓病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)一般將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“厥證”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有大量關(guān)于眩暈的論述，例如《靈樞》有“上虛作眩”的說(shuō)法，《靈樞·海論》云“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒”等，與OH中醫(yī)病機(jī)類似。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對(duì)眩暈進(jìn)行了更深層探索，張景岳強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不作眩”的觀點(diǎn)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“致腦貧血者，是因胸中大氣虛損，不能助血上升”等，闡述了“眩暈”因虛所致的原因。現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)OH雖沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病多由脾胃氣血虧虛，中氣不足，升舉鼓動(dòng)無(wú)力，中氣下陷，腦失所養(yǎng)所致，中氣虛弱、清陽(yáng)不升、清竅失養(yǎng)是因虛作眩的主要病機(jī)。治療上以益氣補(bǔ)血、升陽(yáng)舉陷、益氣活血、補(bǔ)益肝腎等為主。

自擬升陽(yáng)舉陷湯為升陷湯加減而來(lái)，升陷湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，主治“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”，其中“胸中大氣下陷”之病機(jī)與老年OH病機(jī)相近。張錫純自注方意謂：“以黃芪為主者，因黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣。惟其性稍熱，故以知母之涼潤(rùn)者濟(jì)之。柴胡為少陽(yáng)之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽(yáng)明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中故用之為向?qū)б病！焙钬A主任醫(yī)師結(jié)合臨床多年對(duì)老年OH的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣陰兩虛構(gòu)成了老年OH患者的主要病機(jī)，血瘀又導(dǎo)致病久難愈，故在張錫純升陷湯的基礎(chǔ)上加太子參增強(qiáng)建中之力，麥冬、生地、玄參滋陰潤(rùn)燥，川芎、丹參活血化瘀，意在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上升舉陽(yáng)氣，在陽(yáng)氣升舉的基礎(chǔ)上化瘀通脈，虛實(shí)兼顧，補(bǔ)虛為主，無(wú)峻烈之品，無(wú)陰陽(yáng)之偏過(guò)，無(wú)寒熱之過(guò)激，求緩而圖之，益而無(wú)弊。各藥共奏益氣升陽(yáng)舉陷，活血化瘀生新之效，下陷之氣回居本位，則氣血運(yùn)行如常，眩暈遂止。

現(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪的主要化學(xué)成分黃芪總皂苷，對(duì)心肌有正性肌力作用，對(duì)血壓有雙向調(diào)節(jié)作用[8]；太子參、麥冬能夠增強(qiáng)免疫功能[9]；玄參、升麻、柴胡、生地、桔梗均有一定的調(diào)節(jié)血壓作用[10]；川芎、丹參具有改善微循環(huán)的作用。

本研究結(jié)果顯示，氣陰兩虛血瘀證老年OH患者，在控制基礎(chǔ)疾病、健康宣教、生活方式指導(dǎo)的基礎(chǔ)上加用升陽(yáng)舉陷湯治療2周后，患者臨床癥狀、臥立位血壓及血壓下降值均有改善，但與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療組治療4周后臨床癥狀、臥立位血壓及臥轉(zhuǎn)立位血壓下降值均明顯優(yōu)于治療前及對(duì)照組治療后。表明基礎(chǔ)治療聯(lián)合中藥升陽(yáng)舉陷湯治療老年OH在改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量和緩解疾病進(jìn)展方面療效較好，能有效提高患者臥立位SBP、DBP值，縮小改變體位時(shí)血壓下降幅度，且安全性良好。但本研究?jī)H針對(duì)老年OH氣陰兩虛血瘀型患者使用升陽(yáng)舉陷湯治療進(jìn)行療效觀察，并不涵蓋老年OH所有證型，具有一定的局限性，在今后研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，細(xì)控各項(xiàng)指標(biāo)，覆蓋所有證型，分辨輕、中、重病情，細(xì)化療效判定標(biāo)準(zhǔn)，從而獲得更科學(xué)、更準(zhǔn)確、高質(zhì)量的研究成果，為老年OH的中醫(yī)診療共識(shí)提供更有價(jià)值的參考資料。