北京市2017-2018年衛生資源公平性分析

王紅漫，薛 鐳，楊 樂

(1.北京大學醫學人文學院，北京 100191；2.清華大學經濟管理學院，北京 100084)

2015年12月，國務院印發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)。《意見》提出了“六個統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。2017年11月30日，北京市人力資源和社會保障局發布《北京市城鄉居民基本醫療保險辦法》，明確自2018年1月1日起，將原來的北京市城鎮居民醫保與新農合兩項制度合二為一，實施統一的城鄉居民醫療保險制度。本文利用北京市統計年鑒數據和北京市在哲學社會科學重大項目“北京市城鄉居民基本醫療保險制度一體化理論與實證研究”2017年、2018年調查數據進行對比分析，研究政策調整前后衛生籌資公平性和衛生資源配置的變化情況，以期發現相關問題，為衛生相關主管部門的決策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中的主要數據來源于歷年《北京市統計年鑒》及北京市哲學社會科學重大項目北京大學2017、2018年北京市城鄉居民社會保險調研數據。該調查采用對樣本地內居民進行面對面問卷調查及半結構式訪談的方法。調查員由經過培訓的北京大學醫學部研究生組成，采用課題組設計并使用成熟的問卷在北京市經濟發展好、中、差的3個區(縣)的城鎮和農村開展實證研究[1]。

1.2 研究方法

本研究采用描述性方法分析北京市2016年、2017年主要衛生資源的配置水平、采用卡瓦尼指數計算北京市2017年、2018年醫療衛生的公平程度、運用資源分布指數(IRD)來測量北京市2015年、2016年衛生資源配置公平性。由于2016年開始實施地區研發支出核算改革，未對研發支出未計入地區生產總值部分進行補充核算，故2018年北京市統計年鑒未包含2017年衛生總費用情況，本文將數據向前遞推1年，對2015年和2016年數據進行計算分析。

2 結果與分析

2.1 2016-2017年北京市衛生資源變化情況

2016年和2017年，北京市醫療機構床位數及人力資源逐步增加，每千人口的衛生機構床位數、執業(助理)醫師數、注冊護士數量呈現小幅增長(見表1)。然而，從醫護比結果來看，目前距離國家衛健委(原國家衛生計生委)提出的1∶1.25水平還有待提升[2]。同時，從2016年和2017年的數據對比結果看，醫護比卻略有下降。在醫護數量同時增長時需要考慮二者增幅和增速的差異。

表1 2016-2017年北京市每千人口衛生資源變化情況

通過分析北京市2017年、2018年居民家庭距離不同層次醫療機構——“社區衛生服務站/村衛生室”(見圖1)和“三級定點醫療機構”(見圖2)的距離遠近來評價定點醫療機構的可及性。結果顯示，社區衛生服務站/村衛生室的分布比較合理，2017年和2018年調查結果基本一致，選擇“不遠”的居民所占比重最大；而三級定點醫療機構的分布不太理想，其中認為“非常遠”的居民所占比重最大。基層醫療機構是居民健康保障的首道防線，其分布的均勻性和合理性有利于提升居民的整體健康水平和醫療服務的可及性。三級醫療機構作為分級診療制度中的重大和特殊疾病的診療中心，而這類患病居民往往是疾病負擔最重的弱勢群體，因此三級醫療機構的分布情況也不容忽視。從圖2可看出，2017-2018年，三級醫療機構的分布情況都不太樂觀，并無好轉，不合理的三級醫療機構分布對于重大和特殊疾病患者來說，除了增加疾病的間接花銷以外，同時也增加了“看病難、看病貴”的就診體驗。

圖1 北京市社區衛生服務站/村衛生室距離遠近雷達圖

圖2 北京市三級定點醫療機構距離遠近雷達圖

2.2 醫療衛生籌資公平性

卡瓦尼指數是評價衛生籌資公平性的指標，被廣泛應用。本文計算卡瓦尼指數的方式為集中指數(CI)與基尼系數(GI)的差。集中指數表示醫療費用負擔的不均等程度，是評價健康公平性的統計指標，基尼系數表示人均收入分配不均等程度。

將個人年收入從低到高排序，按照人口百分比分為5等分，以個人年醫療費用支出為統計指標計算三地的集中指數。計算公式如下：

CI=(P1L2-P2L1)+(P2L3-P3L2)+(P3L4-P4L3)+(P4L5-P5L4)

(公式1)

式中，Pt為第t組按照收入由低到高排列的人口累計率，Lt為第t組健康相關指標的累計率。本文中，集中指數橫軸為“個人年收入”從低到高人口累計率，縱軸為“個人年醫療費用支出”累計率。

為保障分析結果的真實性和有效性，本次計算將家庭人口數、去年家庭收入、去年醫療費用支出有缺失的個案去掉，帶入公式1計算，結果2017年、2018年集中指數分別為-0.148、-0.065，集中曲線圖見圖3。

圖3 北京市2017-2018年醫療支出集中曲線圖

基于集中指數和基尼系數的計算結果，最終得出北京市2017年、2018年基尼系數為0.244、0.220；卡瓦尼指數為：-0.392、-0.285。2017年、2018年北京市基本醫保卡瓦尼指數雖有浮動，但是一直為負數，表示其醫保籌資機制是累退的，即低收入人群的醫療負擔高于高收入人群。但是，卡瓦尼指數的絕對值在不斷減小，說明雖然機制仍是累退的，但是公平水平得到一定提升。

2.3 衛生資源分布指數

衛生資源配置公平程度高低，公平與否，都將直接影響不同地區、不同經濟水平、不同社會群體的健康水平，這也直接關系到“健康中國”目標的全面實現。資源分布指數(the Index of Resource Distribution，IRD)，主要是以資源分布為評價視角，通過指數高低來衡量不同地區或者是同一地區不同時間的衛生資源分布。IRD指數的評價指標主要包括人均衛生總費用、千人口衛生技術人員和千人口衛生設施，指數值越高就表示衛生資源越充足，指數越低則表示衛生資源越貧瘠[3，4]。具體計算公式為：

(公式2)

式中，GPDx為某區人均衛生總費用，DPDa為人均最高的支出(納入同類觀測數據中的最大值)，MDx為某區每千人口的衛生技術人員數，MDa為每千人口的衛生技術人員最大值(納入同類觀測數據中的最大值)，FDx為某區每千人口的衛生設施(以醫療衛生機構和床位數計算)，FDa為每千人口的衛生設施數最大值(納入同類觀測數據中的最大值)。

從表2中可以看出，2015-2016年北京市IRD呈上升趨勢，其值不斷趨向于1，顯示北京市相關部門在不斷加大對醫療衛生資源的投資，使其衛生資源更為充沛。

表2 北京市2015-2016年資源分布指數

3 問題討論

3.1 低收入人群面臨的“因病返貧”

社會醫療保險制度遵循的主要原則就是“社會共濟，風險共擔”，如果在橫向上缺乏公平，那么也就意味著在同一時期下，不同經濟水平、不同地區、不同社會群體之間缺乏公平，而這種公平往往是表現為如何提高對于弱勢或者低收入群體的政策保障。

從本文結果可見，2017年、2018年北京市基本醫保籌資機制一直是累退的，這也就意味著低收入人群的醫療負擔問題一直未能得到較好緩解。現階段醫保未能較好地滿足北京市居民需求。這與2016年李扶搖等對于京、津、冀居民自由選擇基本醫保的研究結果相符合[5]。低收入者的費用負擔反而高于高收入者，加劇了收入分配不平等。黃韻宇在其博士論文中基于杭州和寶雞，分別作為我國東、西部城市代表，認為新醫改實施后全民醫保體系下我國目前城鎮地區的衛生籌資仍然屬于累退性[6]；徐偉和許正圓認為我國城鎮居民基本醫保籌資體系呈累退性[7]；盧建龍在其碩士論文中揭示了我國農村衛生籌資累退性較嚴重的現狀。上述研究結果表明，除遼寧省以外我國其他各省的醫保籌資機制也大多是累退的，而醫保籌資機制的累退性是目前全國各地面臨的重要難題[8]。

從社會保障制度設置的出發點來看，其本意在于當社會發展導致不同群體間經濟水平差距較大從而造成不同群體在社會資源的占有和獲取上存在懸殊之時，通過惠益性政策來平衡不同群體在獲取各種基本權益的差距，從而達到社會公平。而政府組織由于財政能力有限，往往不能直接通過經濟手段消除該種差異，因此在制定惠益性制度和政策時，采取的是居民和政府同時出資的方式，以最大限度地保障居民的基本權益。本文中，惠益性制度為基本醫保制度，基本醫保制度的初衷在于保障居民看病就診的基本健康權益。面對參與基本醫保的不同群體，基本醫保制度在其設置上應該更傾向于弱勢群體(低收入群體或患病群體)。若以此為政策設置出發點，那么基本醫保制度籌資機制應為累進性的，即高收入群體籌資水平高，低收入群體籌資水平低，通過政策的平衡機制達到互助共濟的目標。而本文研究結果顯示在城鄉居民基本醫保制度整合后，基本醫保制度的籌資機制為累退的。

3.2 衛生資源配置的公平性

在醫保公平性的相關研究中不乏對于資源配置公平性的相關研究。而我國的醫療資源配置目前并尚未達到最佳公平狀態。杜鳳姣在其關于我國醫療衛生資源配置的公平性分析的碩士論文中指出，醫療衛生資源的數量目前仍是東部地區優勢明顯，在國家的投入和積極干預下，中、西部地區的增長速度較快，但是，優質醫療衛生資源的配置呈現明顯的不公平性[9]。楊樂和王紅漫在對于北京市醫療衛生資源配置的分析中指出，北京市當前醫療衛生資源在人口密度分配上呈現較好的公平性，但是就地理面積分布情況來看，公平性較差，需要進一步提升[10]。

另外，從北京市醫護比來看，雖然降幅較小，但依然需要引起相關部門的重視。醫療衛生人力資源配置合理與否將會直接影響醫療衛生服務供給的可及性、有效性以及服務水平，同時醫療衛生人力資源若配置的失衡也是醫患矛盾的重要影響因素。北京市衛生相關部門應積極落實國家“十三五規劃”目標，加強護理專業人才培養，繼續優化醫護比至預期目標1∶1.25，從而提高現有醫療服務水平和服務效率。

北京市基本醫保政策報銷規定與分級診療制度相互呼應，旨在通過制度層面的規定來合理疏散患者流動，從而達到醫療衛生資源的高效利用。各級醫療資源配置的公平性非常重要，若醫療衛生資源配置未能達到公平，該種不公平將會直接影響居民的醫療選擇。當前北京市基本醫保政策報銷比例主要依據居民實際看病就診的醫療機構等級，因此居民的就醫選擇對于其實際報銷受益影響較大。從本文研究結果來看，當前基層醫療機構的分布尚可，然而，三級醫院的分布仍有待優化。從三級醫院的就診群體來看，多為重大疾病和特殊疾病的患病群體，三級醫院分布不均或較遠，或將導致居民看病就診的間接花銷較大，加大居民醫療負擔，從而降低其基本醫保參保的受益感；也可能導致患者由于就診不便利而耽誤或放棄治療。此外，醫療衛生人力資源，尤其是醫護比的配置也將直接影響基本醫保的保障能力和居民的就醫選擇，以基層醫療機構為例，當基層醫療機構的醫護配置不當或服務水平有限時，居民則容易因為醫療需求未得到有效滿足或不滿情緒而選擇高等級的醫療機構，而該種選擇將會降低居民在基本醫保制度下享受的報銷待遇，基本醫保制度就未能有效發揮其保障作用。

4 結論與建議

新政策實施以來，就醫范圍進一步擴大。原有的新農合與城鎮居民醫保定點醫療機構，全部納入城鄉居民醫保定點醫療機構統一協議管理，定點醫療機構數量增加至3000余家，參保人員就醫范圍明顯擴大。另外，參保人員需在全市定點醫療機構范圍內，選擇3所醫院和1所社區衛生服務機構作為本人的定點醫院；協和、人民、中日友好、北醫三院等19家A類定點醫院，醫科院腫瘤、阜外心血管、口腔、安定醫院等144家專科定點醫院，東直門、廣安門、北京中醫院等124家中醫定點醫院無需選擇。

衛生資源是人們維護健康的物質基礎，達到衛生資源配置的公平并不要求絕對的均等化，而是根據居民的健康需求，為其提供所需的不同層次的一定種類、數量、質量的醫療衛生服務，使全體社會成員享有均等的“底線”層次上的醫療衛生服務，實現醫療資源的合理配置，達到充分利用、不浪費的目的。基于本文研究，提出以下建議：

第一，引進新機制，增加靈活性。統一定額的籌資機制，其本質是一種絕對平均主義，在貧富差距的社會下，該種高累退性的籌資機制會導致居民負擔加劇，尤其是經濟水平較差的居民，而該種做法也違背了社會醫保籌資的基本經濟原理[11]。對于經濟水平高的人群來說，統一定額的醫保籌資標準并沒有很大影響，然而對于經濟水平較差的居民來說，該種醫保籌資機制不僅給個人帶來巨大的支出，更是給其家庭帶來了巨大的經濟負擔。這種繳費水平高則受益高的賠付機制，其最終很可能導致醫療花銷的逆向補償，即醫保實際花銷向高收入人群傾斜。在當前統一定額的籌資標準下，收入水平高的人群其繳費檔次高，患病時醫療花銷報銷比例高，這種補償機制導致醫保基金的逆向流動，而低收入居民雖然在醫保覆蓋下能夠獲得一定的醫療報銷，但是其醫療花銷較高收入人群仍高居不下。而對于一些有需求的中低收入群體來說，放開醫保參保門檻，讓其自由選擇醫保類別，這樣能夠讓不同收入水平居民根據自身需求選擇適合其自身的醫保類型，保障居民的參保權利，同時能夠削弱由于經濟水平差異而造成醫保保障水平差異。國家哲學社會科學基金重點項目“城鄉醫療統籌背景下我國醫療保障體系問題研究”(項目編號：13AGL010)通過定義優良性指標和建立模型，提出了可供居民自由選擇型醫保體系的經費測算模式和實施方法，為衛生改革提供了可參考的新思維邏輯和技術工具[12-17]。

第二，提升醫護比，加強能動性。雖然長期以來，北京市對于衛生資源的投入與重視程度較高，但是在醫療衛生資源的合理配置上仍需進一步完善和優化，從表1可以看出，北京市醫護比持續偏低，尚未達到國家十三五規劃目標，同時也與世界衛生組織推薦的1∶2相距甚遠。護士在診斷、治療、康復等醫療行為過程中扮演著重要的角色，過低的醫護比會導致護理人員工作效率降低、工作壓力過大、護理質量降低、護理人才流向發達地區等問題，從而造成醫療衛生資源分布失衡和醫療衛生服務水平下降。醫療衛生相關部門應在促進各項醫療衛生資源合理發展的同時，充分考慮覆蓋地區的人口密度、地理面積、衛生需求等方面，重視醫療人才，尤其是護理人才隊伍的培養與構建，優化醫護配備比例，加強對薄弱環節的投入。

第三，重視時空間，強化公平性。縱觀北京市2015年和2016年衛生資源分布指數情況亦可看出，雖然北京市的相關衛生資源(衛生技術人員數量、醫院數量、醫療機構床位數等)在不斷增加，但是衛生資源分布指數卻相對較為穩定，未表現出較大提升。造成該種現象的原因主要是，當前醫療衛生資源的分布過程中，相較于按地理面積和衛生需求而言，更為普遍的是按照人口密度進行配置。同時，在醫療衛生資源的供給和需求處于“供不應求”時，醫療衛生資源更容易集中于發達地區和人口密集地區，而缺乏對于服務半徑的考量。忽視服務半徑的公平性，將會直接導致醫療衛生服務體系的可及性下降，若該轄區居民不能夠獲得及時有效的醫療衛生服務，很可能直接跨區域選擇最為優質的醫療衛生服務，從而不利于分級診療制度的開展和實施，同時也增加了該居民的醫療負擔，降低其醫保獲得感。因此，政府相關部門在制定本區域衛生規劃時，要加強對于初級衛生保健系統的衛生資源合理優化配置，保證衛生資源利用的可及性、有效性和合理性，在能夠兼顧地理面積時，充分考慮醫療衛生資源的服務半徑，同時逐步推進遠程醫療在全市范圍，尤其是郊區的使用，充分運用信息化手段和醫聯(共)體機制，在保證衛生資源高效利用的同時，更好地實現公平性。