體重指數與急性卒中患者住院期間肺部感染的關系研究

宋彥麗，夏文靜，林杰，薛斌，智孔亮，武一平

肺部感染是卒中后常見的并發癥，發生率高達10%，這將會增加卒中患者不良預后的風險[1-2]。研究顯示，高齡、吞咽障礙和卒中前較高的mRS評分增加卒中后肺部感染的風險[3-4]。流行病學數據顯示，肥胖增加卒中的發病風險[5-6]。肥胖與卒中患者預后的相關性，目前的研究結果尚不一致[7-11]。而體重過低與卒中的相關性研究較少。BMI與卒中患者院內感染是否存在一定的關系，目前相關研究報道尚少。本研究旨在探討BMI與卒中患者院內肺部感染的關系。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 連續納入2017年4月-2018年7月邯鄲市第一醫院神經內科收治的急性卒中患者。

納入標準：①年齡≥18歲；②臨床診斷明確的新發急性卒中患者，包括腦梗死、TIA、腦出血、蛛網膜下腔出血[12]；③發病距就診日期≤7 d；④完成胸片/肺部CT檢查；⑤入院后24 h內完成實驗室檢查，包括血常規、血脂、同型半胱氨酸等。

排除標準：①無癥狀和體征的靜息性卒中；②經證實的非腦血管事件；③腦血管事件發生至就診時間＞7 d；④未完成相關檢查的患者。

1.2 臨床資料收集 記錄患者臨床資料：包括人口學信息、身高、體重、生活習慣（吸煙、飲酒）、飲食習慣（蔬菜、水果的攝入情況）、運動習慣（運動量）、既往病史（卒中、心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥）、卒中類型、臨床癥狀（是否存在意識障礙[13]和吞咽障礙[14]）、實驗室檢查信息（血常規、血脂、同型半胱氨酸）及影像檢查信息（胸片/肺部CT）等。

吸煙：每日吸煙≥1支，連續吸煙半年以上。飲酒：每周飲白酒≥3次，每次≥100 g。蔬菜攝入量少：每日食用蔬菜量＜300 g，每周≤2次。水果攝入量少：每日食用水果量＜200 g，每周≤2次。缺乏運動：經常運動的定義為相當于快步走的中等強度運動，且每周≥3次、每次≥30 min，包含中度、重度體力勞動者，不符合上述經常運動標準者為缺乏運動。

1.3 分組及定義 按照入組患者住院期間是否發生肺部感染分為兩組。肺部感染診斷標準[15]：①體溫≥38.0 ℃；②血白細胞計數≥10.0×109/L；③雙肺或一側肺可聞及啰音；④病前無肺部感染癥狀，發病后出現咳嗽、咳痰等癥狀；⑤X片/CT示肺部炎性改變；⑥痰培養有致病菌生長。

BMI=體重/身高2（kg/m2）。按《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南》中BMI的分界范圍分級：＜18.5 kg/m2體重過低、18.5～23.9 kg/m2體重正常、24～27.9 kg/m2超重、≥28 kg/m2肥胖[16]。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行統計分析，對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用表示，不符合正態分布則用中位數和四分位數間距表示；計數資料用頻數和構成比來表示。計量資料如果符合正態分布，兩組間差異比較采用t檢驗，如不符合正態分布，采用秩和檢驗；計數資料比較用卡方檢驗。以是否發生肺部感染為終點事件，采用多因素Logistic回歸模型分析BMI及其他臨床特征與肺部感染的關系，并計算OR值和95%CI。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征的比較 按照納入和排除標準，共納入1073例急性卒中患者，包括腦梗死854例，腦出血116例，蛛網膜下腔出血12例，TIA 91例。年齡范圍32～85歲，平均年齡62.95±11.45歲，男性677例（63.1%），女性396例（36.9%）。其中56例患者在住院期間發生了肺部感染，占總體的5.2%。

與未發生肺部感染的患者相比，發生肺部感染的患者年齡較大，BMI較低，水果攝入量較少，既往心房顫動病史和高血壓病史的比例較高，并且出現意識障礙和吞咽障礙的比例較高，差異均具有統計學意義。研究還發現，兩組患者中不同BMI分級的比例差異也具有統計學意義。而兩組患者在性別、吸煙、飲酒、缺乏運動、蔬菜攝入量少、既往卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高脂血癥以及實驗室化驗（TC、LDL-C、同型半胱氨酸）等方面，差異均無統計學意義（表1）。

2.2 BMI與住院期間發生肺部感染的關系 單因素Logistic回歸分析顯示，BMI＜18.5 kg/m2的急性卒中患者住院期間發生肺部感染的風險較高，差異具有統計學意義。而BMI在24～27.9 kg/m2和≥28 kg/m2的患者院內發生肺部感染的風險相對較低，但未發現統計學意義（表2）。

2.3 住院期間發生肺部感染的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，年齡（每增加1歲）、BMI＜18.5 kg/m2、水果攝入量少以及出現意識障礙和吞咽障礙均與急性卒中患者住院期間發生肺部感染的風險增加相關，差異均具有統計學意義（表3）。

表1 住院期間是否發生肺部感染的臨床特征比較

3 討論

卒中是目前世界上主要的致殘和致死性疾病之一，而且是中國第一位的致死性疾病。在中國，每年有約240萬的新發卒中患者，其中有110萬人因卒中而死亡，而且卒中后的復發率、致殘率和死亡率亦很高，其疾病負擔巨大[17-18]。研究顯示，住院期間并發癥是影響卒中患者預后的重要危險因素，而肺部感染是卒中患者住院期間常見的并發癥之一。約5.6%的卒中患者合并肺炎，肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%卒中患者死于肺炎[19]。Wang Penglian等[20]對中國國家卒中登記研究中的急性腦梗死患者進行分析，發現住院期間發生肺部感染的比例高達10.6%，嚴重影響患者的臨床預后。因此，本研究在于探討BMI與卒中患者住院期間肺部感染的關系。

BMI與卒中預后的相關性，目前研究結果尚不一致。Wolfram Doehner等[8]發現肥胖的卒中患者其不良預后的比例較低，而Sun Weiping等[21]在中國人群的研究發現體重過低的卒中患者臨床預后較差。BMI與住院期間肺部感染是否存在一定的關聯，目前相關研究甚少。本研究顯示，超重和肥胖（BMI≥24 kg/m2）的卒中患者住院期間發生肺部感染的風險相對降低，但未發現明顯的統計學差異；而體重過低（BMI＜18.5 kg/m2）的卒中患者住院期間發生肺部感染的比例較高，且經多因素校正后仍有統計學差異，BMI＜18.5 kg/m2的患者住院期間發生肺部感染的風險增加2.51倍。這可能與體重過低的患者機體營養狀態差，處于營養負平衡狀態，造成患者的抵抗能力差。同時體重過低的患者容易合并多種疾病，且自身咳嗽、排痰能力弱，容易發生肺部感染，具體機制有待進一步探討。這提示醫務工作者，對于卒中患者的二級預防，體重應該維持在正常水平，體重過低的患者容易發生院內感染。

表2 BMI與住院期間肺部感染的單因素Logistic回歸分析

表3 住院期間肺部感染的多因素Logistic分析

本研究還顯示，高齡是卒中患者住院期間發生肺部感染的危險因素，經多因素Logistic回歸分析校正其他混雜因素后，年齡每增加1歲，肺部感染的風險增加1.05倍，這可能與高齡患者容易合并多種疾病（如心房顫動、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等），造成機體的抵抗力差有關，這與S.Aslanyan等[22]的研究結果相一致。既往研究發現吞咽功能障礙的患者發生肺部感染的風險較高[3-4]，本研究的結果與之相似，吞咽困難的患者發生肺部感染的風險增加3.40倍，這可能是因為吞咽障礙的患者容易發生嗆咳，造成吸入性肺炎。既往的研究中卒中前生活自理能力（mRS評分）以及發病時神經功能缺損的嚴重程度（NIHSS評分）與肺部感染存在相關性，本研究中發病時存在意識障礙的患者肺部感染的風險較高，這可能與患者病情較重，需要臥床，咳嗽、排痰能力下降有關[4，23-24]。本研究還發現，在生活習慣方面，水果攝入量少的患者住院期間肺部感染的風險較高，可能與水果攝入量少的人營養狀態差有關，但目前尚無相關的研究，需要大樣本的研究來進一步證實。

本研究還存在一些不足之處：本研究納入的卒中患者以腦梗死為主，而腦梗死和腦出血患者的肺部感染影響因素可能不完全一樣。未收集患者發病時的NIHSS評分、卒中發病的部位、是否后循環梗死等變量，可能對結果有一定的影響。BMI＜18.5 kg/m2的患者僅17例，研究結果力度不夠，這可能與目前中國肥胖人群比較多，BMI普遍比較高有關。

綜上所述，本研究結果表明體重過低、高齡、水果攝入量少、發病時存在意識障礙和吞咽障礙是卒中患者住院期間發生肺部感染的獨立危險因素，這將為今后卒中患者院內肺部感染的預測評分提供重要的參考。在未來的研究中，需要對不同類型的卒中患者進行大樣本的亞組分析，來進一步探討卒中患者肺部感染的影響因素。

【點睛】本研究顯示BMI＜18.5 kg/m2是急性卒中患者住院期間發生肺部感染的獨立危險因素。