關節鏡引導下可吸收螺釘內固定治療髕骨縱行骨折臨床觀察

王茂林，易志堅，陳福春，劉 樂，董 軍

髕骨作為人體最大的籽骨，對維持膝關節的功能具有重要的意義。髕骨縱形骨折是髕骨骨折中的特殊類型，約占全部髕骨骨折的11%，為累及關節面的骨折，主要由直接暴力導致，20～50歲中青年常見［1］。如果處理不當會導致創傷性關節炎的發生，嚴重影響膝關節功能。隨著關節鏡技術及內固定材料的不斷發展及進步，傳統切開復位螺釘固定的方式逐漸被微創手術所替代［2］。筆者自2012年8月—2016年8月通過對15例髕骨縱形骨折采用膝關節鏡引導下閉合復位可吸收螺釘治療，獲得較好療效，術后患者膝關節功能恢復良好。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年8月—2016年8月筆者所在科收治的髕骨縱形骨折共15例，所有患者經X線或CT、MRI確診，其中男11例，女4例；年齡18～55歲，平均35歲。均為撞傷或踢傷直接暴力所致。從受傷至入院時間為2～10 h，手術距受傷時間1～4 d，平均2 d，所有病例均為閉合性髕骨縱形骨折，骨折移位>3 mm或關節面臺階>2 mm。

1.2 手術方法硬膜外麻醉滿意后，取仰臥位，患肢驅血后，上氣壓止血帶，常規患肢皮膚消毒手術野鋪無菌巾，取膝關節前內、外側入路，先行膝關節鏡下檢查，首先灌注沖洗患膝關節腔，引流出關節內積血，并對骨折間隙內的血凝塊進行清理，保證視野清晰。反復沖洗至無血性液體流出，依次檢查膝關節腔內組織解剖結構有無損傷破壞；處理關節內其他并發癥（如半月板損傷，根據傷情行切除或修整、修補）。伸直膝關節，將鏡頭移入髕骨關節，探查髕骨軟骨面，鏡下沖洗或刨削器、探針清除骨折端淤血，去除關節腔內小的游離軟骨或骨碎塊。推擠髕骨斷端進行手法復位，鏡下觀察骨折端復位滿意后，用銳利復位鉗經皮鉗夾分離的髕骨骨折上、下兩端臨時固定，捫及皮下的髕骨邊緣，垂直骨折線位置，在髕骨中上1/3、中下1/3處分別做一約3 mm長的切口，在距髕骨前表面5～6 mm用2枚直徑1.0 mm導針臨時固定骨折端，空心鉆沿導針鉆孔，沿導針攻絲后測深器測深，順導針擰入2枚直徑為3.5或4.5 mm自身增強可吸收螺釘（北京百優普泰醫療品有限公司）固定髕骨骨折端，釘尾略埋入骨面。關節鏡下再次觀察關節面，被動活動膝關節，觀察骨折塊的牢靠程度，沖洗關節內的積血積液，縫合傷口，無菌敷料包扎。骨折端固定的手術時間約 35～55 min，平均 40 min。

1.3術后處理術后患肢可調節式支具固定，抬高患肢，術后第1天即進行股四頭肌鍛煉，支具保護下從小角度開始行膝關節屈伸功能鍛煉，要求膝關節屈曲活動度術后3周達到90°，3周后支具保護下無負重行主動功能鍛煉，術后6～8周拍片復查。

2 結果

15例患者獲得隨訪12例，隨訪時間6～11個月，平均7個月。骨折愈合時間6～12周，平均愈合時間8.7周，無術后感染，無骨不愈合及膝關節僵硬。最后一次復查采用HSS膝關節功能評分標準評定，90 分及以上為優，75～89 為良，60～74 分為可，59分及以下為差。其中優10例 （83.3%），良2例（16.7%），所有患者未發生肺栓塞，無下肢深靜脈血栓形成及切口感染等并發癥發生。

圖1 術前及術后X線片所示

3 討論

髕骨骨折為涉及關節面的骨折，該類骨折的治療原則為盡可能的解剖復位及堅強固定恢復關節面的平整和力線正常，術中應最大限度行微創操作保護軟組織，術后早期進行無痛的功能鍛煉防止后期關節功能障礙等并發癥的發生［3］。而縱形骨折是其特殊類型的骨折，臨床較少見，好發于髕骨中1/3和外1/3交界處。常規X線片常常漏診，所以在膝關節受傷時應仔細查體，既往切開復位或經皮閉合復位內固定治療髕骨縱行骨折，都無法及時正確有效地處理關節內其他合并損傷，導致手術后髕骨關節面不平整，繼發創傷性骨關節炎等引起關節疼痛、功能障礙［4］。考慮到目前臨床上遇到的問題以及膝關節鏡微創手術的優勢，在臨床上對髕骨縱行骨折采用膝關節鏡引導下閉合復位經皮可吸收螺釘內固定治療，同時對關節內其他合并傷一期處理。術后通過平均7個月的隨訪，所有患者骨折達到臨床愈合，膝關節功能最優率達83.3%，臨床療效良好。

隨著微創手術技術的進步，關節鏡已成為處理關節內疾病的首選治療方法［5］，有如下優點：（1）關節鏡下可直接觀察關節內情況，有助于了解關節內半月板、軟骨、交叉韌帶等附帶損傷，可同時一期處理損傷的半月板、軟骨碎片等；（2）利用關節鏡對骨折斷端的直接觀察，顯著提高了骨折復位的精確性，通過微創手術，達到開放手術的效果，同時直視下避免螺釘進入關節腔內，提高手術的安全性。（3）關節鏡下探查，對關節功能影響很小，術中通過對關節腔積血的沖洗，降低了術后感染概率，能早期功能鍛煉。避免引起膝關節僵直、股四頭肌肌萎縮、創傷性關節炎等并發癥。

髕骨為重要的伸膝裝置，但不是負重關節，其縱行骨折一般不涉及髕腱，骨折斷端移位往往不明顯，相對穩定［6］。可吸收螺釘高分子聚合物是治療關節內骨折的理想內固定物之一，其置入體內2 h后開始發生軸向膨脹，縱向收縮，產生自動加壓作用，從而使可吸收螺釘固定髕骨縱行骨折成為可能。其優點有［7］：（1）無須二次手術 、避免二次手術帶來的相關并發癥，減輕了患者的經濟和心理負擔，這是其主要優勢。（2）良好的組織相容性，在體內可緩慢降解形成單體，如乳酸、乙二醇，然后被巨噬細胞和多形核白細胞吞噬，最終進入Kreb循環，以二氧化碳和水的形式被釋放和吸收。（3）生物力學上有較強的固定強度，生物彎曲度＞130 Mpa，是松質骨強度的20～30倍，拉伸強度為48 Mpa，超過了松質骨的彈性模量，生物一般機械強度可維持 3～12個月，完全能夠達到髕骨骨折臨床愈合的時間要求。（4）不需要長時間制動，可早期下地活動，并且術后膝關節MRI檢查不受限制。

雖然關節鏡引導下可吸收螺釘固定在治療髕骨骨折中具有一定優勢，但該治療方法也有部分缺陷。（1）關節鏡手術對于關節內嚴重粉碎骨折難以達到理想的復位。（2）髕骨骨折后，關節囊可能存在損傷，長時間手術能夠增加關節腔內液體滲漏到小腿間室的風險，導致骨筋膜室綜合征的發生。因此有學者提出［8］，對于AO分型中B、C型髕骨骨折中無碎骨折塊或骨折塊較小者，通過關節鏡引導下可以清除小骨塊，從而達到理想的復位，而對于骨折塊粉碎，難以復位的可考慮切開復位內固定治療。（3）可吸收螺釘降解過程中可能存在不良反應，如無菌性炎癥、異物反應、無菌性骨囊腫、螺釘周圍骨溶解等，但這些不良反應大多可自愈或經過對癥治療后恢復正常，對患者影響不大，治療過程中應加強隨訪。

綜上所述，通過合適病例的選擇，采用關節鏡引導下閉合復位經皮可吸收螺釘內固定治療髕骨縱形骨折，臨床療效確切、術后膝關節功能恢復良好，是一種有效、可靠的治療方法，值得臨床應用。