正常實驗兔經腸系膜上淋巴結淋巴管造影的實驗研究

趙凱宇 潘海鵬 潘孝根 韓寧 王瑞 勞群

胸導管變異多見［1］，詳細了解胸導管的解剖及變異有助于更好的施行胸導管結扎術或胸導管分流術，也能降低頸胸部手術時損傷胸導管的風險［1］。因此，涉及中央淋巴管的手術和/或介入治療前行淋巴管成像非常重要［2］。對于胸導管成像，可將對比劑注入淋巴管或淋巴結使胸導管顯影［3］。關于經淋巴結淋巴管的文獻報道主要為經腹股溝淋巴結造影［4-5］，也有少量經腸系膜淋巴結注射對比劑的報道，但腸系膜淋巴結的大小對造影成功與否影像較大［6］；而作者發現實驗兔的腸系膜淋巴結直徑大，解剖位置明確、易于尋找。因此，本研究擬初步探討實驗兔經腸系膜上淋巴結注射碘化油對胸導管的顯影效果，評價經腸系膜上淋巴結淋巴管造影與經腘窩淋巴結淋巴管造影對實驗兔胸導管顯示時間的差異性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 健康實驗兔10只，雌性8只，雄性2只，來自浙江中醫藥大學動物中心［SCXK（浙）2015-0004］，體重2.1～2.5kg，平均（2.33±0.14）kg。檢查前禁食＞4h。所有操作均符合實驗動物倫理學要求。

1.2 儀器與試劑 采用微量注射泵（浙江史密斯醫學儀器有限公司，WZS-50F6），西門子（AXIOM IconosR100）數字胃腸造影機；頭皮針。試劑：10 水合氯醛溶液、碘化油注射液（煙臺魯銀藥業有限公司）。

1.3 實驗方法 （1）實驗兔準備：按照隨機數字表法將10 只實驗兔等分為2 組，每組各5 只，A 組及B組分別經單側腘窩淋巴結及腸系膜上淋巴結注射碘化油；所有實驗兔固定后插肛管，并注入10%水合氯醛（4.5ml/kg）。（2）造影檢查：腘窩淋巴結組（A 組）：麻醉后俯臥位固定其四肢于一長木板上，待檢測后肢備皮、消毒、切開皮膚并尋找腘窩淋巴結。直視下用左手輕柔固定淋巴結，右手用頭皮針沿淋巴結最大徑方向向頭側進針。腸系膜上淋巴結組（B 組）：充分麻醉后將其仰臥位固定，腹部備皮、消毒，正中線長切口進入腹腔找到位于小腸系膜根部的腸系膜上淋巴結，用頭皮針沿淋巴結最大徑方向向頭側進針。兩組均利用微量注射泵持續緩慢注射碘化油（2.5ml/h），開始注射后攝片1 次/30s，直至胸導管完全顯影。

1.4 評估方法 由2 名高年資放射科醫生對每只實驗兔的X 線照片進行獨立評估；評估者不知道每只兔組別。分別記錄碘化油到達腹段胸導管（乳糜池上緣至胸10 椎體上緣）、胸段胸導管（胸10 至胸1 椎體上緣）及頸段胸導管（胸1 椎體上緣以上）各段起始部的時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 軟件處理數據，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結穿刺 A 組5 例實驗兔腘窩淋巴結最大橫徑約0.3～0.6cm，最大長徑約0.5～0.7cm，位于腘窩血管旁，5 例經淋巴結淋巴管造影均成功。B 組5 例實驗兔均發現腸系膜上淋巴結呈較大的團塊狀，最大徑約1.6～2.1cm，位于胃囊后方，與腸系膜根部血管關系密切，5 例經淋巴結淋巴管造影均成功。

2.2 影像表現 10 例胸導管各段及其分支顯示清晰。胸導管有一定的解剖變異。4 例腹段胸導管局部呈雙支，多位于T11-T12 水平；3 例胸段胸導管局部呈雙支，1 例表現為三支，多位于T1-T5 水平；5 例頸段胸導管局部表現為雙支。

2.3 注射碘化油后胸導管各段開始顯示時間 見表1。

表1 注射碘化油后各段胸導管開始顯示時間

2.4 典型造影圖 見圖1、2。

圖1 經腘窩淋巴結淋巴管造影（INL）。實驗兔俯臥位，經左側腘窩淋巴結注射碘化油，A-E 為同一次INL檢查，分別為注射后19.5min、25.5min、26.5min、27.5min及29.5min；腘窩淋巴結（細白箭）、腰淋巴結（粗白箭）、腰淋巴干、乳糜池（細黑箭）及胸導管各段（粗黑箭）均清晰顯示；胸導管管徑較細，腹段及上胸段均可見分支。

圖2 經腸系膜上淋巴結淋巴管造影。實驗兔仰臥位，經腸系膜上淋巴結注射碘化油，A-E 為同一次INL檢查，分別為注射后1.5min、6.5min、9.5min、11min及14.5min；腸系膜上淋巴結（細白箭）、腸淋巴干（細曲箭）、乳糜池（細黑箭）及胸導管（粗黑箭）各段清晰顯示。

3 討論

直接淋巴管造影（pedal lymphangiography，PL）曾是淋巴管系統造影的金標準，其需在顯微外科的幫助下找淋巴管并直接插入淋巴管造影針［7］；由于該方法置管難度大、耗時久，在國外很多地方已被淘汰［8］。近年來，經淋巴結淋巴管造影術（Intranodal lymphangiography，INL）發展迅速，其較直接淋巴管造影更快速、操作更簡便、成功率更高［9］；INL 大多采用經腹股溝淋巴結注射對比劑［8，10］，相對于較傳統的直接淋巴管造影，其跳過下肢、對比劑注射部位離胸導管更近，從而使檢查時間縮短、顯示胸導管效果更好，并可使輻射劑量及造影劑用量減少［5，9-10］。

然而，直接淋巴管造影及經腹股溝淋巴結淋巴管造影均需使對比劑通過盆腔淋巴結及腰淋巴干使胸導管顯影［2］，因此這兩種方法在盆腔淋巴結完全清掃病例中不能評估高于盆腔水平的淋巴管系統［11］。由于小腸、結腸周圍有豐富的淋巴結及腸系膜淋巴結，并最終均引流至腸系膜上淋巴結，經腸淋巴干到達乳糜池［12］，因此，可通過經腸系膜淋巴結注射對比劑行胸導管成像。Brisson BA 等［6］對10 例狗分別在開腹和腹腔鏡下（各5 例）經腸系膜淋巴結注射對比劑，剖腹組中4 例造影成功，1 例因淋巴結較小（約0.5cm）注射失敗；腹腔鏡組僅2 例成功。作者在實驗過程中發現實驗兔的腸系膜上淋巴結較大，位于腸系膜根部，尋找方便，因此本研究采用經腸系膜上淋巴結注射，注射均成功。

本研究中A 組與B 組對比劑到達腹段、胸段胸導管的時間差異有統計學意義，雖然兩組對比劑到達頸段胸導管的時間差異無統計學意義，但兩者的平均時間差距仍較大，因此可以認為在相同注射速率下，經腸系膜上淋巴結注射較經腘窩淋巴結注射胸導管能更快顯影；這主要是由于腸系膜上淋巴結較腘窩淋巴結距離乳糜池及胸導管更近，造影時間縮短可明顯降低輻射劑量及碘化油用量。另外，在A 組中，4 例頸段胸導管分別于開始注射對比劑后21～40.5min 顯影，有1 例于63min 顯影，差異明顯；在B 組中也有類似情況，3 例頸段胸導管分別于開始注射對比劑后10～14.5min顯影，另2 例分別于25min 及36min 顯影；說明在相同注射速率條件下，胸導管最佳顯影時間個體差異較大。因為淋巴液回流不但與淋巴管自身的收縮能力、收縮的節律性有關，還受多個外在因素的影響，如：腹部與胸部之間、胸導管與大靜脈之間的壓力梯度、心臟搏動、胸腹腔運動、周圍器官活動等［13］，因此容易出現個體差異。

本研究的不足之處：（1）A 組與B 組各5 例，樣本量較小，可能對統計結果造成影響。（2）未用超聲定位穿刺淋巴結：由于兔腸系膜上淋巴結前方有胃及腸管阻擋，超聲無法較好顯示；兔腘窩淋巴結較細小，且腘窩區空間有限，超聲定位穿刺困難。

綜上所述，經腸系膜上淋巴結注射碘化油是顯示實驗兔胸導管的一種可行的方法，在相同注射速率條件下，其較經腘窩淋巴結淋巴管造影顯示胸導管更快；該方法為術中胸導管成像及盆腔淋巴結完全清掃后患者的胸導管成像提供了一種可能的選擇。