針刀椎外松解聯合經皮射頻消融治療腰椎間盤突出癥

傅楊

研究表明， 腰椎間盤突出（Lumbar Disc Herniation，LDH）患者健側和患側多裂肌組織學和解剖學特性存在差異［1］，這些差異主要與椎間盤突出有關，其中力學改變尤為重要，常表現為側彎等功能性畸形改變。椎間盤突出所產生的病理生理變化對臨近組織、甚至全身性造成最顯著的改變即為炎性反應，慢性炎癥反應被認為在LDH 的發生、發展中起重要的作用［2-3］。通過調節脊柱外平衡，進而恢復脊柱的內平衡是治療腰椎間突出癥的重要環節之一，針刀治療具有調節脊柱生物力學平衡的功能。研究表明，針刀分期分度治療LDH 療效確切［4-5］，針刀治療LDH 采用針刀對壓痛部位施治，松解剝離粘連機化的軟組織，使其局部建立新的血液循環、新的組織再生達到“通則不痛”的目的。如何從整體調整和微觀調節兩方面來探討針刀治療LDH 的療效機制，評判其有效性和安全性具有重大現實意義和客觀價值。本院自2015 年7月至2018 年7 月，采用針刀療法治療LDH，基于炎性改變來探討其療效機制。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準 納入標準：符合腰椎間盤突出癥診斷，并且符合本課題分期分度標準［4-5］，患者隨訪＞3 個月，未接受過針刀治療并簽署臨床研究知情同意書，通過本院倫理委員會的同意。排除標準：合并有嚴重原發性基礎性疾病，影像學顯示伴有各種畸形者，不愿意接受針刀治療，難以溝通并不遵醫囑，變更使用其他治療手段，無法判斷療效者。

1.2 一般資料 選擇符合納入與排除標準的LDH 患者60 例，按照隨機數字表法，隨機分為經皮射頻椎間盤消融減壓聯合針刀組（聯合治療組）和經皮射頻椎間盤消融減壓組（對照組），每組各30 例。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、2。

表1 社會人口學基本特征基線分析（）

表1 社會人口學基本特征基線分析（）

指標 聯合治療組 對照組 χ2或t值 P值性別［n（%）］ 男 12（40） 16（53.3） 1.071 0.438女 18（60） 14（46.7）年齡［歲，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 37.17±6.73 37.67±8.17 0.434 0.797 BMI（cm/kg） 21.82±1.19 21.54±1.37 0.327 0.401工作類型 非體力勞動 非體力勞動身體活動量（PAS）［6］ ＜180分 ＜180分

表2 臨床特征及病情程度基線分析（）

表2 臨床特征及病情程度基線分析（）

指標 聯合治療組 對照組 χ2或t值 P值突出節段［n（%）］ L4、5 16（53.3） 17（56.7） 0.067 1.0 L5S1 14（46.7） 13（43.3）突出分度［n（%）］ 一度 15（50） 18（60） 0.606 0.604二度 15（50） 12（40）病程［d，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 13.63±5.31 13.67±4.88 0.147 0.980 VAS［分，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 6.00±1.51 5.60±1.79 0.440 0.354 JOA［分，（images/BZ_17_1371_2366_1432_2408.png）］ 9.43±2.52 8.50±1.74 2.248 0.101

1.3 治療方法 經皮射頻椎間盤消融術治療，由同一組醫師采用局部浸潤麻醉，患者俯臥于脊柱托架上并腰橋準備，穿刺方法同經皮激光髓核消融術，C型臂X 線機透視下，腰4/腰5 間隙后正中線旁開8～12cm，作好穿刺點標志，常規消毒鋪巾局麻后用12G、15cm 穿刺針穿刺，與冠狀面夾角35°～45°，與軀干軸線垂直。腰5/骶l 間隙則取髂嵴平面正中旁開6～8cm 與冠狀面夾角45°～60°、向下傾斜與矢狀面30°～45°，穿刺針達纖維環，手感阻力性質改變，穿刺成功后，連接射頻導線，預設射頻能量，神經激發試驗安全，調好熱能模式：溫度分別為60°、75°、90°，脈沖持續時間60s，三個循環治療結束。針刀治療組由同一個醫師操作按照進針四步規程相關步驟進行操作，行兩側關節突附近松解，兩側椎旁多裂肌刺激，松解神經內外側出口，相應腰背及肢體阿是穴松解；1 次/周，4 次為1 個療程。

1.4 觀察項目 （1）療效評定：參照中醫藥管理局1994 年頒布的《中醫病證診斷療效標準》［6］，治愈：腰腿痛消失，直腿抬高＞70°，能恢復原工作；好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；無效：癥狀、體征無改善。（2）JOA 評定量表：滿分29 分。差：＜10分；中 度：10～15 分；良 好：16～24 分；優：25～29分。治療改善率＝［（治療后評分-治療前評分）÷（滿分29-治療前評分）］×100%，優：≥75%；良50%～74%；中：25%～49%；差：0%～24%。通過改善指數可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應于通常采用的療效判定標準：改善率為100%時為治愈，改善率＞60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無效。（3）視覺疼痛量表（VAS）：劃一條10cm 長的直線，兩端分別代表無痛和劇痛，患者在其中畫線以表示疼痛程度。0 分：0cm，無痛，無任何疼痛感覺；2分：1～3cm，腰腿輕度疼痛，不影響工作、生活；4 分：4～6cm，腰腿靜息時輕微疼痛，日常活動時疼痛加重，不影響睡眠；6 分：7～10cm，腰腿靜息或日常活動時疼痛劇烈，影響睡眠。治療前及治療后均由患者根據自己的痛覺在長為10cm線上畫明疼痛所在的位置。（4）血清CRP 及銅藍蛋白（CP）測定：所有標本均為晨起6：00～8：00 期間留取，分別于治療前、治療后1 個月采集肘部靜脈血4ml，血清標本及時離心，離心后吸取血清置于-70℃冰箱保存。由檢驗科進行常規生化指標C 反應蛋白（CRP）測定，采用免疫擴散法測定血清CP。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0 統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 見表3。

表3 兩組患者療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后VAS 評分變化比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS評分分析［分，（）］

表4 兩組患者治療前后VAS評分分析［分，（）］

注：與本組術前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05

組別 術前 術后聯合治療組 6.00±1.51 1.57±0.68*#對照組 5.60±1.79 2.07±0.98*

2.3 兩組患者治療前后JOA 評分變化及臨床改善率比較 見表5。

表5 兩組患者治療前后JOA評分變化及臨床改善率比較分析（）

表5 兩組患者治療前后JOA評分變化及臨床改善率比較分析（）

注：與本組術前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05

組別 術前（分） 術后（分） 臨床改善率（%）聯合治療組 9.43±2.52 22.93±4.59*# 0.69±0.24對照組 8.50±1.74 20.03±5.73* 0.56±0.29

2.4 兩組患者治療前后生化指標血清CRP 及CP 比較 見表6。

表6 兩組患者治療前后血清CRP及CP比較（）

表6 兩組患者治療前后血清CRP及CP比較（）

組別 CRP（mg/L） CP（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后聯合治療組 18.22±10.60 1.93±2.06 589.94±179.86 70.59±38.68對照組 15.12±13.73 3.77±4.18 529.23±183.04 87.67±21.33 t值 1.544 13.210 0.366 9.048 P值 0.331 0.035 0.200 0.038

3 討論

LDH 是臨床的常見病、多發病，約占腰背痛患者的1/5～1/4，大多數臨床椎間盤突出發生在30～50歲，約占LDH 的 65%～80%。在無癥狀的個體中存在20%～40%的影像學上椎間盤突出。但是椎間盤突出的終生患病率在1%～3%，大約40%的腰背痛患者尋求治療也是因為椎間盤突出。目前主要認為該病與機械壓迫、化學性神經根炎、自身免疫學說等有關。其中機械壓迫為LDH 發病的主要病理機制，壓迫對于脊神經根可產生直接的機械效應和通過擠壓神經血供而產生間接效應，可以導致神經根傳導功能的障礙，臨床上表現為感覺和運動障礙。經皮射頻椎間盤髓核消融（介入治療）是本治療的中心目的，可配合“微創”，甚至“無創”被廣泛應用于LDH 的治療中，然而伴隨的周圍神經卡壓一直都是治療的難點和困惑?，F有的文獻表明，針刀療法作為治療LDH 的一種有效的臨床手段被廣泛使用［4-5，7］。在臨床與實驗中創造性的采用針刀周圍神經松解技術，實現椎管外的進一步減壓，從而使療效得到進一步增強。不僅如此，針刀治療LDH 還可以通過改變多裂肌形態學活化多裂肌，達到調節和穩定腰椎的目的［7］。如何有效、合理的結合起來運用至LDH 的治療中具有較強的臨床實際意義。

臨床中更多的關注LDH 患者局部病理變化如致壓物的變化，神經根的位移，然而忽視了作為整體效應的炎癥、免疫等反應體系的變化［2-3］。LDH 臨床癥狀和體征與神經根通路及多裂肌形態功能的關系密切，臨床上神經根的松解與減壓、脊柱內外平衡的調節和炎性介質的改善是治療的目標。越來越多的研究表明，慢性炎癥反應被認為是在LDH 的發生、發展中起著重要的作用，已有的研究表明CP 作為一個急性時相炎癥抑制蛋白，其與LDH 具有明顯的相關性［8］，重視整體的炎性調節機制可能對LDH 的治療認識產生深遠的影響。本資料表明，LDH 患者CP 和CRP 均為不同程度的升高，與LDH 相關炎性反應是一致的。在聯合治療組與對照組治療前后炎性反應標志物相比較，聯合治療組差異顯著，表明聯合治療組具有明顯改善炎癥反應的作用，表示聯合治療療法對LDH 患者炎性反應的改善作用優于對照組，從而驗證了聯合治療具有消除炎癥的作用。經皮射頻髓內減壓聯合針刀椎管外松解可以有效緩解LDH 相關炎性反應，達到治療目的，可能也是經皮射頻髓內減壓聯合針刀椎管外松解治療LDH 的療效機制之一。