患兒因呼吸道疾病再入院的相關因素分析

盧松科 張海鄰

兒童呼吸系統解剖、生理和免疫功能發育均不成熟，咳嗽反射弱，纖毛運動功能差，肺泡巨噬細胞功能欠佳等特點使得兒童易患呼吸道感染，嚴重者可導致肺氣腫、肺不張甚至呼吸衰竭。呼吸道感染是兒科最常見的疾病，門診就診數、住院數和病死數均高居首位，同時也是兒科再入院的主要疾病之一。再入院不僅影響了患兒自身健康，也會增加家庭和社會負擔，造成醫療資源浪費，影響醫患關系和諧。Alyahya 等［1］提出醫患和醫院共同努力，探尋再入院的危險因素并加以干預，44%的再入院是可以避免的?，F報道溫州醫科大學附屬育英兒童醫院呼吸科再入院調查情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年7 月至2017 年6 月在溫州醫科大學附屬育英兒童醫院兒童呼吸科因呼吸系統疾病住院4400 人次，因相同或相關疾病，出院-再入院間隔天數≤31d 作為再入院［2］。將呼吸系統疾病再入院的215 例患者設為病例組（因15 例患者連續2 次31d內再入院，故共230 人次）。與病例組相近入院時間及年齡、相同疾病，非再次入院的215 例患者設為對照組。納入標準：31d 內因呼吸系統疾病再入院：（1）患者出院3ld內因相同或相關呼吸道疾病再次入院；（2）相同疾?。褐盖按稳朐号c再次入院ICD-10 疾病代碼相同的呼吸系統疾??；（3）相關疾?。呵按稳朐杭膊〉膹桶l或惡化；前次入院疾病的并發癥；前次入院已存在的疾病未被診斷，因相似臨床表現再次入院而被診斷的疾病，且均為呼吸系統疾病；（4）出院—再入院間隔天數：指從患者出院的當天開始到再次入院當天為止的間隔天數。排除標準：（1）當天出院后轉其他科室再入院的患者；（2）31d 內因非呼吸系統疾病再入院患者；（3）非本院再入院病例；（4）肺部腫瘤；（5）傳染性疾病：皰疹性咽峽炎、百日咳、傳染性單核細胞增多癥等。

1.2 方法 （1）確定病例組病例：為了避免遺漏或重復，通過姓名、出生年月日、家長信息、家庭住址、既往史等確認再次入院患者。（2）確定對照組病例：根據相同疾病作為匹配因素，相近年齡，相近出院時間，通過確定病例組病例的方法確定非再次入院的患者為對照組，并電話確認在其他醫院非再入院患者。（3）進一步收集相關資料包括年齡、性別、出院診斷、基礎疾病、合并癥等。

1.3 統計學分析 采用SAS 9.2 統計軟件。通過χ2檢驗進行單因素分析得出有統計學差異的因素，應用非條件Logistic 回歸對相關因素進行影響程度和顯著性分析。P＜0.05 提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 因呼吸道疾病再入院患者的臨床特征 兒童呼吸道疾病再入院率=因呼吸道疾病31d 內再入院人次/因呼吸道疾病住院總人次=230/4400（人次）=5.2%。年齡特征：≤1 歲，143 例，占病例總數66.5%；≤3歲，198 例，占病例總數92.1%。合并癥：有合并癥的再入院病例122 例，占56.7%，合并百日咳綜合征24例，合并肝損害23 例，合并腹瀉23 例，位居前三位?；A疾病：有基礎疾病的再入院患兒112 例，占病例組的52.1%，總再入院次數＞4 次患兒，有基礎疾病占比100%。多個基礎疾病的32 例，占14.9%，先天性呼吸道畸形占首位42 例（其中喉氣管軟化25 例，氣管狹窄14 例，開口異常3 例），冠心?。–HD）第二28 例，早產第三23 例，哮喘第四14 例。

2.2 病例組和對照組單因素分析 見表1。

表1 病例組和對照組單因素分析［n（%）］

2.3 病例組和對照組相關因素非條件logistic 回歸分析 通過多因素非條件logistic 回歸分析得出基礎疾病統計學有顯著差異（P＜0.01），合并癥有顯著差異（P＜0.05），根據OR 值（即相對危險度），基礎疾病OR 值37.119 是最主要的危險因素，合并癥OR 值4.55是次要的危險因素。

2.4 特定因素對患者再入院影響非條件logistic 回歸分析 進一步分析3 個基礎疾?。ㄏ忍煨院粑阑巍HD、早產）和4 個合并癥（巨細胞病毒感染、百日咳綜合征、肝損害、腹瀉?。?，得出腹瀉病統計學無顯著性差異（P＞0.05），對患者31d 內再入院影響不大。早產、CHD 和先天性呼吸道畸形三者統計學均有顯著性差異（P＜0.01），其再入院風險分別是無基礎疾病的5.8、35.1 和41 倍。百日咳綜合癥、肝損害、巨細胞病毒感染三者統計學均有顯著性差異（P＜0.01），其再入院風險分別是無合并癥病例的3.2、4.4 和17.5 倍。

3 討論

本資料分析得出兒童呼吸科患者因呼吸系統疾病再入院的再入院率為5.2%。與美國相關研究的再入院率相近，Neuman 等［3］通過對美國27 個州的兒童醫院30d 內再入院的統計指出因反復肺炎再次入院率為3.1%；波斯頓兒童醫院的一項在美國26 個州開展的關于兒童下呼吸道感染30d 內再入院的研究中指出，因下呼吸道感染再入院的再入院率為5.2%，同時發現不同醫院的再入院存在顯著差異，有降低再入院率的空間［4］。

基礎疾病是引起兒童再入院的最主要危險因素。本資料發現先天性呼吸道畸形、先天性心臟病、早產兒、哮喘是位于前四位。進一步分析前三位再入院風險是無基礎疾病的41、35.1 和5.8 倍。先天性呼吸道畸形再入院的高風險是由于氣道黏膜上皮細胞的破壞，清理呼吸道分泌物能力下降，同時伴有胃食管反流存在及食管蠕動障礙等，部分患者表現為反復喘息為主，多發生在嬰幼兒期，隨著年齡的增加反復呼吸道感染的機會將會減少。先天性心臟病多數由于左向右的分流，增加了肺血流量和心臟負擔，部分也伴有營養不良，這些因素增加了反復下呼吸道感染、呼吸衰竭、機械通氣的機會。早產更容易多次入院與來自母體的抗體量低下免疫功能差，肺儲備功能欠佳，另外早產引起支氣管肺發育不良（BPD）更易頻繁再入院，部分再入院病情重，對肺功能的影響可持續至成人期。Ozdogan 等［5］對學齡前兒童因喘息再入院的危險因素評估的研究資料顯示11%的再入院患兒為BPD，所有BPD 者再入院≥3 次。張維溪等［6］通過對9 例BPD患兒1 歲以內再入院臨床情況進行分析指出：BPD 患兒明顯增加了生后1 年內再入院風險，再入院病情較重，住院時間較長，易繼發院內感染，常需予以吸氧、糖皮質激素及支持治療。本資料中共有5 例有BPD 基礎疾病的再入院患者，有3 例7 個月大的患者分別有3 次、5 次、5 次再入院。有2 例病情急，3 例病情危重。綜上所述，對于合并有基礎疾病的患者尤為關注，隨著二胎開放這類患者會有所增加，因此預防重于治療，加強產前宣教，減少早產至關重要，進而可降低BPD、先天性心臟病、甚至先天性呼吸道畸形的發生率。對于已存在基礎疾病的患兒建議個體化接種疫苗。參照美國兒科學會（AAP）兒童流感指南中，建議≥6月齡且有高危因素者包括哮喘、血流動力學變化明顯的心臟病、免疫缺陷等接種季節性流感疫苗［7］。原發性免疫缺陷病（PID）抗感染治療與預防專家共識中提出補體缺陷病建議完成針對莢膜細菌疫苗接種，如肺炎鏈球菌疫苗接種［8］。同時已住院的患者為其制定出院計劃、出院后照護方案、隨訪規劃。通過上述措施能有效降低再次住院負擔。

另外合并癥是再入院的次要相關危險因素，其中巨細胞病毒感染，肝損害和百日咳綜合癥再入院風險分別是無合并癥病例的3.2、4.4 和17.5 倍。國內有研究報道，61 例嬰兒肝炎綜合征肝損害有11 例反復呼吸道感染，多數與人巨細胞病毒（HCMV）感染有關［9］。部分由于缺氧、其他病原體感染、藥物損害等易引起肝損害，而肝臟含有豐富的淋巴細胞，肝內免疫細胞與分泌的細胞因子構成一個整體，調節著肝臟局部和全身的免疫反應，肝損害可能導致免疫紊亂，進一步影響呼吸道感染患者的再入院。而百日咳綜合征由于呼吸道上皮破壞，致使黏膜上皮細胞纖毛運動失調，分泌物不能排出氣道，也易使病情反復。關注小嬰兒肝損害是否合并巨細胞病毒感染，對肝損害患者加強護肝治療，對百日咳綜合癥患者補充維生素AD 促進感染后呼吸道黏膜修復能降低再入院率。

文章的局限性是外院的住院和死亡的結局不能被統計而被低估再入院率，國外文獻報道也有此類局限［10］，本資料將31d 作為再入院的時限，同時通過設立對照（通過電話確定對照為非再入院），來減少這一局限性。