兩種手術(shù)方式治療翼狀胬肉的療效及對淚膜功能的影響

陰潔 陳耀祖 辛延峰

原發(fā)性翼狀胬肉是臨床多見的纖維血管增生性眼病。目前病因仍不清楚，多認(rèn)為與紫外線、風(fēng)沙等刺激有關(guān)［1］，常發(fā)生于角膜鼻側(cè)，偶發(fā)生于角膜顳側(cè)。目前手術(shù)切除是其主要治療方式。但手術(shù)方式多種多樣，如單純翼狀胬肉切除、翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植、翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植，以及聯(lián)合術(shù)中或術(shù)后局部使用絲裂霉素C 等，而角膜緣干細(xì)胞移植和羊膜移植是目前主要的兩種手術(shù)方式。關(guān)于兩種手術(shù)方式的研究較多，結(jié)果不一，對兩種手術(shù)的優(yōu)劣勢始終存在爭議［2］。其中角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)中大多數(shù)人忽略了有青光眼潛在風(fēng)險的患者，習(xí)慣從上方球結(jié)膜取移植片，造成上方球結(jié)膜的瘢痕化，會影響青光眼患者日后濾過手術(shù)的成功率，故本資料中采用從下方球結(jié)膜取移植片，擬通過比較翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植和翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植兩種不同手術(shù)方式的療效及手術(shù)前后的淚液功能變化，為臨床醫(yī)師治療翼狀胬肉提供進(jìn)一步的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年9 月至2018 年9月期間本院眼科收治的原發(fā)性翼狀胬肉患者。納入資料完整且符合觀察要求的122 例原發(fā)性翼狀胬肉患者。根據(jù)不同的手術(shù)方式，分為A 組和B 組。其中A 組58例58 只眼，男32 例，女26 例；年齡34～81 歲，平均（58.4±10.1）歲；術(shù)前最佳矯正視力0.3～1.0，平均（0.53±0.24）；眼壓10.5～20.7mmHg，平均（15.5±2.57）mmHg。B 組64 例64 只眼，男30 例，女34 例；年齡29～90 歲，平均（60.8±10.56）歲；術(shù)前最佳矯正視力0.25～1.0，平均（0.55±0.22）；眼壓11～21.3mmHg，平均（16.3±3.45）mmHg。兩組患者性別、年齡、視力、眼壓等一般資料比較無顯著差異性（P＞0.05）。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均原發(fā)性翼狀胬肉診斷明確，且均為單眼發(fā)病，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期存在眼部用藥史者；（2）患有其他眼部疾病者；（3）既往有眼部手術(shù)及外傷史者；（4）有影響淚膜穩(wěn)定性及淚液分泌的其他疾病者。（5）嚴(yán)重全身性疾病。根據(jù)患者選擇手術(shù)方式的不同，分為A、B 兩組，并對患者術(shù)后療效及淚膜功能進(jìn)行比較。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 干預(yù)措施 （1）術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：分別于翼狀胬肉手術(shù)前3d，手術(shù)后1 周、1 個月和3 個月進(jìn)行眼部檢查，包括：①最佳矯正視力（BCVA）、眼壓。②以裂隙燈顯微鏡觀察角膜修復(fù)狀況。③以角膜地形圖評估角膜散光的變化。④淚膜破裂時間（BUT）：熒光素鈉染色試紙染色，囑患者眨眼，計(jì)算瞬目后睜眼至角膜開始出現(xiàn)黑斑的時間。以秒表計(jì)時，重復(fù)3 次取其平均值。⑤淚液分泌試驗(yàn)（SIT）：將濾紙置于患者結(jié)膜囊中外1/3 處，囑患者閉眼，5min 后測量濾紙濕長。術(shù)前3d 左氧氟沙星眼液滴術(shù)眼，4 次/d，術(shù)前1d行淚道沖洗。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，B 組患者均簽署自費(fèi)耗材同意書。所有患者手術(shù)均由技術(shù)嫻熟的同一眼科醫(yī)師完成。（2）兩組患者手術(shù)干預(yù)方式：術(shù)前1%愛爾凱因表面麻醉，2%利多卡因加0.1%腎上腺素0.5ml 結(jié)膜下浸潤麻醉，剪開胬肉體部上、下兩側(cè)的球結(jié)膜，分離胬肉與角膜之間的粘連，徹底切除角膜面的胬肉，盡量清除鞏膜表面的增生組織，勿損傷半月皺襞和內(nèi)直肌。A 組（角膜緣干細(xì)胞組），囑患者術(shù)眼向上方轉(zhuǎn)動，暴露出下方結(jié)膜區(qū)，以有齒鑷尖端對比缺損區(qū)面積作標(biāo)記，剪下帶有角膜緣組織（1mm）的結(jié)膜瓣。將該結(jié)膜瓣上皮面朝上，帶干細(xì)胞的角膜緣對齊于角膜緣缺損區(qū)，其余結(jié)膜緣相互對合，平鋪于缺損區(qū)，以10-0 尼龍線穿過淺層鞏膜對植片進(jìn)行對位縫合。B 組（生物羊膜組），將生物羊膜以上皮面朝上平鋪于鞏膜創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面大小對羊膜進(jìn)行適度修剪，注意羊膜與創(chuàng)面貼合，勿留羊膜下積液，以10-0 尼龍線穿過淺層鞏膜將植片與結(jié)膜對合行間斷縫合。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏，包扎術(shù)眼。（3）術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后隔天換藥，典必殊眼液每天4次/d，典必殊眼膏涂眼（每晚1 次）。術(shù)后14d 拆線。術(shù)后1 周、1 個月、3 個月門診復(fù)查。（4）手術(shù)療效評定指標(biāo)：兩組患者術(shù)后用裂隙燈觀察，評定標(biāo)準(zhǔn)［3］如下：痊愈：手術(shù)區(qū)結(jié)膜平整，未見充血、肥厚，角膜創(chuàng)面未見新生血管長入及增生結(jié)膜組織侵入，上皮面覆蓋光滑。復(fù)發(fā)：手術(shù)區(qū)結(jié)膜明顯充血、肥厚，角膜創(chuàng)面有新生血管長入及增生結(jié)膜組織侵入，侵入范圍達(dá)角膜緣內(nèi)≥1mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SigmaStat3.5 軟件。先對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，使用K-S 檢驗(yàn)驗(yàn)證兩組數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用Friedman 秩和檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量資料的方差分析方法。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)用時及角膜上皮修復(fù)情況 A 組手術(shù)用時（32.56±2.05）min，B 組手術(shù)用時（26.05±1.52）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）；A 組角膜上皮修復(fù)時間（4.12±0.75）d，B 組角膜上皮修復(fù)時間為（4.68±0.95）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。

2.2 A、B 組手術(shù)前后BUT、SIT 的比較 見表1。

表1 A、B組手術(shù)前后BUT、SIT的比較（）

表1 A、B組手術(shù)前后BUT、SIT的比較（）

組別 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月BUT（s） SIT（mm） BUT（s） SIT（mm） BUT（s） SIT（mm）A組（n=58） 12.1±0.95 10.4±0.65 4.6±0.83 3.8±0.64 9.5±0.53 9.5±0.57 B組（n=64） 12.4±1.43 10.6±0.75 5.7±0.76 4.9±0.88 9.4±0.98 9.6±0.92 t值 -0.521 -0.611 -2.934 -3.021 1.342 -0.876 P值 0.101 0.095 0.012 0.016 0.058 0.064

2.3 角膜散光度的變化 兩組術(shù)后1 個月、3 個月角膜散光度較術(shù)前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但術(shù)后1 個月、3 個月A、B 兩組間角膜散光度變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 復(fù)發(fā)率 兩組患者出院后均進(jìn)行隨訪，隨訪1 年 期間，A 組有4 例（6.8%）復(fù)發(fā)，B 組有8 例（12.5%）復(fù)發(fā)，兩組患者復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

手術(shù)后干眼是由于眼淚的質(zhì)或量或流體動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表相關(guān)的損害，從而導(dǎo)致眼部不適癥狀及相關(guān)視功能障礙的一類疾?。?］。手術(shù)相關(guān)性干眼指接受眼睛或全身手術(shù)后出現(xiàn)眼淚分泌不正常或淚膜穩(wěn)定性下降的眼表相關(guān)的疾病，是臨床多見的手術(shù)相關(guān)或術(shù)后并發(fā)癥。臨床研究顯示［5］，翼狀胬肉進(jìn)行手術(shù)后，患者干眼發(fā)病的發(fā)生率顯著增加，淚膜的功能發(fā)生相關(guān)的變化。

本資料中，A、B 兩組術(shù)后1 個月、3 個月相比手術(shù)前BUT 均縮短、SIT 減少，與術(shù)前比較均有顯著差異性（P＜0.05）。但術(shù)后3 個月時BUT、SIT 均已接近正常值。表明翼狀胬肉切除術(shù)后早期淚膜的分泌量減少，穩(wěn)定性下降，術(shù)后3 個月基本恢復(fù)正常水平，其原因可能和以下因素有關(guān)：（1）手術(shù)對結(jié)膜的動能性性損傷和手術(shù)后SIRS 水平的提高可使杯狀細(xì)胞的功能受到抑制，減少細(xì)胞黏蛋白的分泌。（2）穩(wěn)定的淚膜依賴于規(guī)則的眼表與淚膜之間均衡的張力狀態(tài)，胬肉手術(shù)后移植的片與淚膜之間的界面張力也難以短時間內(nèi)第二次達(dá)到平衡狀態(tài)，這將使淚膜的穩(wěn)定性變?nèi)?。?）翼狀胬肉術(shù)中，部分切除鼻側(cè)球結(jié)膜，減少眼部的杯狀細(xì)胞的數(shù)量，將使黏蛋白的分泌量受到影響。（4）術(shù)后包含防腐劑及激素類滴眼液的應(yīng)用均有可能使眼表上皮細(xì)胞受到傷害，對淚液的分泌和淚膜的穩(wěn)定產(chǎn)生影響。

對A、B 兩組組間進(jìn)行比較時，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 個月B 組BUT、SIT 較A 組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后3 個月兩組BUT 比較（P=0.058）以及SIT 比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.064）。表明B 組術(shù)后早期對淚膜功能產(chǎn)生的影響較A 組小，主要與A 組術(shù)中切除下方帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜組織，擾動了正常眼表結(jié)構(gòu)，并且增加了手術(shù)時間，機(jī)械損傷大，減少眼部相關(guān)杯狀細(xì)胞，對黏蛋白分泌產(chǎn)生相關(guān)影響。然而長遠(yuǎn)影響差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3 個月時淚膜的穩(wěn)定性及淚液的分泌量逐漸恢復(fù)正常。

術(shù)后復(fù)發(fā)A 組4 例（6.8%），B 組8 例（12.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明A 組復(fù)發(fā)率低于B組。翼狀胬肉患者常有角膜緣干細(xì)胞的缺乏或受損，采用自體角膜緣干細(xì)胞移植，在病變區(qū)植入帶有角膜緣干細(xì)胞的正常結(jié)膜組織，不僅提供了角膜緣干細(xì)胞，而且在角膜與結(jié)膜之間形成了“柵欄樣”屏障，對結(jié)膜上皮和新生血管侵入角膜有阻礙作用，明顯降低了復(fù)發(fā)率，縮短了角膜上皮的修復(fù)時間。羊膜雖然可抑制新生血管、炎癥、纖維增生，但不能提供角膜緣干細(xì)胞或結(jié)膜細(xì)胞，故其改善患者的再次復(fù)發(fā)率的效率低于角膜緣干細(xì)胞移植。翼狀胬肉形成過程中機(jī)械牽拉角膜組織，會造成角膜表面不同程度的散光，而A、B 兩種手術(shù)方式均可解除翼狀胬肉對角膜的壓迫、牽拉，解除或部分解除角膜的散光，但兩組間無顯著差異（P＞0.05）。