新輔助化療對上尿路尿路上皮癌根治術患者術后病理分期及預后影響

邵佳 蔣康 陳可安 謝璽 于志堅 鄧剛

過去十幾年間，泌尿內鏡技術對于疾病的篩查及治療有了較大的進步與發展，但上尿路尿路上皮癌患者的生存率并無顯著改善［1］。近50%高級別浸潤性患者5 年內死亡，目前有學者提倡采用新輔助化療［2］，以調高預后。根治性腎輸尿管切除術前進行新輔助化療，起初是基于膀胱內侵襲性上尿路尿路上皮癌的相關研究［3］，有研究報道晚期膀胱尿路上皮癌根治手術前給予新輔助化療，能夠顯著降低患者的病理分期［4］。本研究旨在探究對于浸潤性上尿路尿路上皮癌患者采用新輔助化療方式對于相關治療、病理和預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011 年1 月至2018 年12 月期間至本院就診住院的上尿路尿路上皮癌患者，經輸尿管軟鏡術行術前病理組織活檢，據病理和影像學明確診斷為“浸潤性高級別上尿路尿路上皮癌”的患者為觀察對象，所有觀察對象均經胸、CTU 及骨盆CT 對腫瘤進行評估，無明顯遠處轉移。總計納入120 例患者，根據患者的治療方案，按照入院順序隨機分組，觀察組患者在根治性腎輸尿管切除術前行新輔助化療，對照組患者僅行手術治療，年齡29～85 歲，兩組間一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組一般資料比較［n（%）］

1.2 基本研究設計 觀察組由術前影像評估T2-T3 分期，組織活檢證實為浸潤性高級別上尿路尿路上皮癌患者組成，經新輔助化療及后續根治性手術治療方案，新輔助化療方案為GC（吉西他濱和順鉑）和MVAC（甲氨蝶呤、長春新堿、阿霉素、順鉑），治療1～3 周期，新輔助化療隊列內患者根治性手術前無內鏡下病灶治療既往史。對照組由術前影像評估T2～T3 分期，組織活檢證實為浸潤性高級別上尿路尿路上皮癌患者組成，患者僅接受根治性手術治療。兩組均在術后按照2014版泌尿外科診療指南行規范膀胱灌注化療方案。

1.3 變量采集 包括化療時間和方案，活檢病理觀察，腫瘤病理分期統計，術中淋巴結的清掃以及腫瘤的特點等，術后患者的生存率等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（）表示，計數資料以n 或%表示，組間臨床與病理變量比較采用方差分析及Fisher 精確檢驗，連續性變量采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 化療與手術 觀察組患者新輔助化療平均時間為（47.5±8.6）d，系統治療結束后接受根治性手術治療35～62d，平均（42.8±6.2）d。對照組患者入院后擇期手術治療。觀察組大部分患者（55.0%%）方案中聯合吉西他濱與順鉑；40.0%患者接受甲氨蝶呤、長春堿、阿霉素與順鉑治療；5%患者僅接受吉西他濱，吉西他濱聯合多西他賽，吉西他濱聯合順鉑與貝伐單抗；平均化療次數為（4.2±1.5）次。

2.2 兩組患者的腫瘤病理特征分布 見表2。

表2 兩組患者的腫瘤病理特征分布［n（%）］

2.3 生存率分析 受觀察時間限制，僅對兩組患者治療后1 年左右時間段內生存率進行比較分析，結果顯示觀察組與對照組患者治療1 年后的生存率間無顯著性差異（79.58% vs 73.23%，χ2=17.450，P=0.422）。

3 討論

國內研究顯示，浸潤性上尿路尿路上皮癌是預后最差的尿路上皮癌類型之一，pT2/pT3 患者5 年疾病特異性生存率＜50%，pT4 患者則＜10%［5］。采用新輔助化療可降低腫瘤的病理分期和清除傳統分期系統可能遺漏的微轉移病灶。本資料中觀察組≥pT 2 期的患病率降低差異明顯，≥pT 3 期的患病率降低，但差異無統計學意義（P=0.38），同時本資料接受新輔助化療患者中完全緩解率為9.6%，雖然病理分級降低可能是接受新輔助化療患者生存預后改善的合理替代指標，但目前仍不明確，同時患者的隨訪時間較短，因此術后1 年的生存率比較中未發現兩組觀察對象間的顯著性差異。

目前上尿路尿路上皮癌發病率相對較低，對局部晚期及腫瘤轉移患者的診療尚缺乏明確的指南依據，組織活檢研究證實的局部存在淋巴結轉移患者通過術前化療與根治性手術可有利于患者的生存預后［6］。有研究報道顯示高度腎積水及腫瘤直徑＞1.5cm 患者浸潤性輸尿管癌的發病風險可高達80%［7］；本資料顯示直徑較大的腫瘤與較高的病理T 分期相關（P＜0.001），據此術前的組織活檢和影像學檢查有助于化療前對患者的療效進行初步評價。同時需結合患者自身的情況評價化療的優勢與劣勢，根治性手術后慢性腎臟疾病的發病率較高，腎臟功能的部分缺失可使化療相關的并發癥增加，鉑類化療藥物的腎臟毒性亦可對患者的生存預后產生不利影響，圍手術期的死亡率以及手術治療的延遲等也是需要考慮的因素。

本資料中存在一定的局限性，表現在單中心的對照研究病例較少，由于上尿路尿路上皮癌發病率較低，死亡率較高，因此臨床開展前瞻性對照研究較為困難。綜上所述，高風險的上尿路尿路上皮癌患者在接受根治性手術之前給予新輔助化療可使患者相關的腫瘤病理分期降低，但仍需要大樣本多中心的隨機對照研究進一步證實。