全髖關節置換術與內固定治療老年人股骨頸骨折的療效比較

路曉 徐楊俊 鄭衛平 周金軍 姜定君 武霞*

臨床上，老年人的股骨頸骨折是多發病。隨著全球人口老齡化，老年人占比在持續增長，而股骨頸骨折的發病率也如期增長。隨著醫療技術的進步，內置材料的改善和外科技術的發展，股骨頸骨折的外科治療技術已得到廣泛認可。常見的外科治療包括開放或閉合復位加壓的空心螺釘內固定和人工半/全髖置換。受預期壽命、術前生活能力、精神狀態、術后功能恢復和生活質量等的影響，進行內固定的患者發生股骨頭缺血性壞死和股骨頸骨不連的風險更高，因此二次手術的可能性較大，而患者難以接受。此外，還存在如全髖關節置換使用壽命短和假體移位的問題［1］。先前有研究表明，影響股骨頸骨折治療狀況的因素包括骨折移位、患者年齡、風險狀況、功能要求，認知功能和身體生理狀況［2-3］。另外，隨著人類預期壽命的延長，疾病的多樣性和復雜性，患者預期壽命增長或者減短，使得臨床醫生難以進行關節置換。除非有外科手術的禁忌證，否則對Garden I 型或者Garden II 型患者只能進行手術治療。本研究旨在表明Garden I 型或Garden II 型股骨頸骨折患者采取全髖關節置換與內固定的不同結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院倫理委員會批準進行研究后，本回顧性研究于2016 年10 月至2019 年5 月在本院開展。納入標準：年齡60～80 歲的患者，Garden I 型或者II 型股骨頸骨折，接受全髖關節置換手術或閉合復位加壓空心釘內固定手術。排除標準：年齡＜60 歲或＞80 歲的患者，下肢任何部位有開放性粉碎性骨折或多處骨折史的患者，或先前有下肢手術史的患者。按照手術方法，患者被分為全髖關節置換組（第1 組，n=40）和內固定組（第2 組，n=39）。第1 組中男11 例，女29 例；年齡64～76 歲，平均（70.75±6.07）歲。患者使用髖關節假體、髖臼螺釘、陶瓷球頭（Dragonbio，中國武漢）和BENCOX 三角頭進行全髖關節置換。第2 組中男27 例，女12 例；年齡62～78 歲，平均（70.36±7.93）歲。采用7.3mm 空心加壓螺釘（MEDIOX，Eger，匈牙利）固定骨折。所有手術由同一團隊負責。兩組患者患高血壓、糖尿病、類風濕關節炎和冠心病狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 （1）第1 組：全身麻醉或連續硬膜外麻醉后，通過改良的Hardinge 方法在側臥位置進行手術。沿股骨大轉子逐層切開皮膚以暴露髖關節，取出股骨頭，去除髖臼周圍軟骨和圓韌帶，并使用銼刀將髖臼軟骨從小到大磨細。外展40°～45°，前傾15°～25°。然后根據銼刀的大小，放置合適的帶內襯的髖臼杯，然后在前傾10°～15°時進行股骨擴髓。根據髓腔銼的大小，放置適當的股骨假體以安裝股骨頭試模進行復位，進行髖關節的屈伸、內收、內外旋轉。在無脫位趨勢后，正式安裝股骨頭假體，并再次檢查髖關節的穩定性。無脫位趨勢后，清洗傷口，放置負壓引流管，并逐層縫合皮膚，然后加壓包扎。（2）第2 組：全身麻醉或連續硬膜外麻醉后，在水平位置進行C 型臂X 線機透視下輔助閉合復位。經過解剖復位，常規消毒和無菌單懸垂后，在股骨大轉子以下3～4cm 處平行于股骨頸經皮鉆導針，該導針平行于股骨頸軸線和前傾角。確定位置后，以平行和三角形的方式鉆出三個導針。再次確認角度和位置后，沿導針經皮切開一個小切口（約1cm 長），并在套筒的保護下用空心鉆擴大鉆孔。深度檢測后，將合適的空心螺釘擰入骨骼，螺釘尖端位于關節表面下方約0.5～1cm，而不會穿透關節表面。其他兩個螺釘也以相同的方式沿其他兩個導針擰緊，在確認角度和深度位置滿意后將導針拔出，然后常規縫合傷口。

1.3 觀察指標 （1）兩組療效：手術時間、出血量、手術切口長度、住院時間、術后活動時間。（2）兩組術后并發癥：肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成、骨不連。（3）：兩組術后髖關節功能（Harris 評分）：滿分100 分，＞90 分為優良，80～89 分為較好，70～79 分為尚可，＜70 分為差。統計兩組3、6、12 個月Harris 評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 見表1。

表1 兩組療效比較（）

表1 兩組療效比較（）

變量 第1組（n=40） 第2組（n=39） P值手術時間（min） 120.06±20.52 53.96±9.58 ＜0.0001出血量（ml） 316.21±30.82 28.36±9.75 ＜0.0001手術切口長度（cm） 12.81±2.62 3.05±1.03 ＜0.0001住院時間（d） 16.64±5.36 14.71±4.14 0.08術后活動時間（d） 6.35±2.52 58.64±6.38 ＜0.0001

2.2 兩組術后并發癥比較 見表2。

表2 兩組術后并發癥比較（n）

2.3 兩組術后髖關節功能（Harris 評分）比較 見表3。

表3 兩組術后髖關節功能（Harris評分）比較［分，（）］

Harris評分 第1組（n=40） 第2組（n=39） P值3個月 81.96±1.21 65.63±1.26 ＜0.0001 6個月 86.66±1.09 72.15±2.01 ＜0.0001 12個月 90.65±2.69 81.06±3.09 ＜0.0001

3 討論

隨著老齡化社會的發展，股骨頸骨折已逐漸成為一種常見疾病。中老年人股骨頸骨折的主要原因如下：（1）中老年人群骨密度下降，導致骨質疏松和股骨頸結構無力。（2）由于髖部周圍肌肉群的退化，老年人反應遲鈍，并且無法快速防御外來傷害，因此在外部暴力的影響下，股骨頸骨折的風險增加。此外，中老年人的多個系統和器官也有并發癥，主要是心血管疾病，其次是呼吸系統疾病、腦血管疾病、糖尿病和腎臟疾病［4］。因此，保守牽引治療股骨頸骨折容易導致骨不連和股骨頭壞死，固定可能引起下肢靜脈血栓形成，骨質疏松、褥瘡、肺炎、心腦血管意外和器官衰竭等嚴重并發癥，威脅患者的生命。另外，骨不連率高，容易發生股骨頭缺血性壞死。因此，中老年股骨頸骨折患者應積極采取快速、簡便、有效的手術治療方法。

股骨頸骨折在臨床上主要采用內固定和全髖關節置換治療，其中切開復位內固定對減少傷口和并發癥有積極作用，但患者易發生骨不連和股骨頭壞死［5］。接受全髖關節置換的患者臥床時間短，可以在短時間內獲得正常的生活能力。此外，全髖關節置換術可有效降低身體機能差、并發癥多、住院時間短的中老年患者發生肺部感染和泌尿系統感染的風險。本資料結果表明，全髖關節置換和切開復位內固定術在老年人股骨頸骨折的治療中各有優缺點。全髖關節置換后，下床活動的時間較早，可以有效地預防并發癥。因此，髖關節置換術適合從事術后活動的老年患者，但手術時間較長，術中出血量大，因此不適合一般情況較差且不能忍受大手術的患者。此外，切開復位內固定的特點是手術時間短、出血量少，但術后下床活動時間較晚，長期臥床容易導致老年患者術后并發癥。