行動研究在非腫瘤科護士化療防護中的應用

徐艷 王秀蘭

(1.南通大學附屬建湖縣人民醫院，江蘇 鹽城 224700；2.寧夏醫科大學總醫院，寧夏 銀川 750004)

化療藥物被廣泛應用于臨床，提高了患者的生活質量，但在使用的過程中會對接觸化療藥物的護士產生職業危害，其致突性、致畸性和致癌性均已被研究證實[1]。目前，只有少數腫瘤專科醫院具備較完善的化療防護設施及管理體系，化療職業防護仍是綜合醫院的工作盲點[2]。我國，臨床工作將重點放在化療患者不良反應的觀察及應對上，忽略了護士自我防護意識的教育及防護措施的落實[3]。本研究基于行動研究在問題識別的基礎上，按照計劃-行動-觀察-反思的過程，構建化療防護方案，對護士進行培訓，提高其防護水平。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 2017年7-8月采用便利抽樣法選取寧夏醫科大學總醫院非腫瘤科(血液科)接觸化療藥物的23名護士進行研究。納入標準：(1)已取得《護士執業資格證》。(2)接觸化療藥物半年以上。(3)知情同意，自愿參加。排除標準：(1)進修生、護理管理者。(2)研究期間因病、事假等不在崗的護士。

1.2方法

1.2.1成立行動小組并識別化療防護中存在的問題

1.2.1.1成立行動小組 研究者在護理部的支持下成立了由1名腫瘤科主任、1名護士長等組成的行動小組。為了保證研究質量，研究者依據臨床實際情況進行分工，見表1。

表1 行動小組成員的基本情況和職責分工

1.2.1.2識別化療防護中存在的問題 結合前期調查以及5名血液科護士訪談，提出化療防護中存在的5個問題：(1)化療防護知識缺乏。(2)管理者思想上不重視。(3)部分護士存在僥幸心理。(4)化療防護用具使用不正確。(5)化療防護用具提供不齊全。

1.2.2臨床護士化療防護方案的構建與優化方法 基于前期調查發現化療防護中存在的問題，采用行動研究即計劃、行動、觀察、反思4個步驟建立化療防護方案并進行實踐，通過考核、觀察和訪談分析方案中存在的問題，并提出改進措施優化方案。對新方案進行下一輪的行動實施，繼續發現問題、提出改進措施，優化方案，如此反復循環，直至優化方案在該樣本的實施中未出現新的問題并具有較好的防護效果為止。

1.2.2.1第一循環

(1)計劃：在問題識別的基礎上，基于行動研究構建化療防護方案。研究者本人負責檢索萬方數據庫、中國知網、Splinker、PubMed，檢索建庫至2017年05月的文獻。中文檢索詞包括“護士/非腫瘤科護士/護理人員”、“化療防護干預/化療職業防護干預研究/職業暴露干預/化療職業防護干預”。英文檢索詞包括“Nurse/non-oncology nurse/nursing staff”、“chemotherapy protection intervention/study on chemotherapy occupation protection intervention/occupation exposure intervention/ chemotherapy occupation protection intervention”檢索獲取有效文獻2篇，并對所獲得的文獻進行整理，提出最佳干預依據：1)職業防護教育干預(A級推薦)；2)行政干預(B級推薦)。根據前期調查，分析化療防護不到位的原因，制定了“臨床護士化療防護方案”，見圖1、表2和表3。

圖1 臨床護士化療防護干預示意圖

表2 臨床護士化療防護行政干預方案

表3 臨床護士化療防護教育干預方案

(2)行動：本研究共分為3個階段：第一階段：2017年7月3日召開各層級醫院管理者座談會，成員包括護理部主任、護士長及行動小組成員。包括化療防護培訓的必要性以及需要提供齊全的化療防護用具、化療防護標識等。第二階段：行動小組按照制定的內容開展二次培訓。第一次培訓請腫瘤科主任講解化療藥物的危害等知識，使護士從思想上認識到化療藥物的危害，提高化療防護意識，且在培訓的過程中，采用醫護互動的形式，對化療防護誤區進行解答。第二次培訓帶教老師對配制、輸注化療藥物以及意外暴露、污染物、廢棄物處理的流程逐一示教。第三階段：考核包括理論、技能以及護理質量考核。每月培訓結束后，科室對臨床護士進行理論和技能考核(≥80分為合格)，據此分為合格組和不合格組，合格組護士加強其對化療防護的認知；不合格組護士進行再培訓、再考核。護理部將化療職業防護納入到護理質量管理中，每月不定期檢查，將考核結果與科室的績效掛鉤，并酌情扣罰。

(3)觀察：實施過程中，及時評估，詳細記錄存在的問題。行動前，小組成員對化療防護現狀、行為等進行觀察、分析，據此制定培訓計劃；行動中，護士長每周檢查化療防護操作的規范性，并記錄在《日常觀察記錄表》上，根據結果分為規范、一般和不規范。同時，護理部每月不定期對護理質量進行檢查；行動后，小組成員觀察方案的實施效果，并通過考核《日常觀察記錄表》和訪談(內容包括“您現在熟悉化療防護相關知識”“您覺得管理者是否重視日常化療防護工作”“您認為化療防護工作重要嗎？”等。)來驗證第一輪化療防護方案的合理性和有效性。

觀察顯示：1)考核情況：理論15人合格，8人不合格；技能14人合格，9人不合格。2)《護理質控單》記錄情況：1名護士在配制化療藥物時未穿一次性防護衣、1名護士處理化療廢棄物后未使銳器盒處于關閉狀態。3)《日常觀察記錄表》記錄情況：9人操作規范，6人操作一般，8人操作不規范。4)訪談結果：大部分護士認為化療藥物的作用機制及毒副作用，內容過于專業，建議適當簡化；分散式管理，造成化療防護用具的浪費，應改變排班模式，分工明確；化療防護制度不健全，發生化療職業暴露時不知道怎么上報；同時建議編寫一本關于化療職業防護的手冊分發給大家，便于隨時翻看。

(4)反思：行動小組每月底召開1次反思討論會，對考核、觀察和訪談結果分析，歸納前期培訓存在以下問題：1)化療藥物的作用機制及毒副作用過專業；2)沒有相關文字資料，不容易記住；3)缺乏化療相關制度；4)分散式管理，造成成本的浪費。

在下一階段小組成員按照建議，將前期培訓內容，編寫成《化療防護手冊》，分發給護士。同時，對第一輪的措施得以保留，并對存在的問題，結合實際，找尋解決方法，進行再計劃，即開始第二輪循環。

1.2.2.2第二循環

(1)計劃：經過小組成員討論，在反思的基礎上修訂、完善化療防護方案即基于行動研究將相關內容進行優化，進一步提高臨床化療防護的依從性。

(2)行動：本研究共分為3個階段：第一階段：2017年08月02日小組成員制定化療防護相關制度，并通過護理部審核通過，納入到工作制度當中。同時，科室每周固定治療班，實施集中管理模式。第二階段：行動小組按照重新制定的內容及措施開展為期三次的培訓，具體如下：理論培訓包括化療藥物的作用機制、毒副作用及防護制度等。技能培訓同第一循環。第三階段：考核同第一循環。

(3)觀察：實施過程中，及時評估，詳細記錄存在的問題。行動前，小組成員再次對化療防護現狀、防護行為等進行觀察、分析，據此重新制定培訓計劃；行動中，護士長每周檢查化療防護操作的規范性，并記錄在《日常觀察記錄表》上。同時，護理部每月不定期對護理質量進行檢查，并詳細記錄；行動后，行動小組成員觀察方案的實施效果，并通過考核、《日常觀察記錄表》和訪談(內容包括“您現在能夠記住化療防護相關知識？”；“您現在能夠正確使用防護用具了嗎？”等)來驗證第二輪化療防護方案的合理性和有效性。

觀察顯示：1)考核情況：理論22人合格，1人不合格；技能21人合格，2人不合格。2)《護理質控單》記錄情況：1名護士在配制化療藥物時未正確佩戴口罩。3)《日常觀察記錄表》記錄情況：18人操作規范，3人操作一般，2人操作不規范。4)訪談結果：護士對管理者態度以及化療防護培訓較為滿意，認為通過培訓可以減少化療職業暴露的發生。

(4)反思：第二輪循環后，護士化療防護依從性明顯提高，未出現新的問題。由于行動研究具有螺旋式上升的特征，本文只報道目前為止所取得的效果。

1.3評價指標 采用問卷調查法，于干預前后進行調查。問卷包括一般資料、化療防護知信行問卷和醫院安全氛圍量表。化療防護知信行問卷包括化療防護知識、態度和行為3部分。該問卷Cronbach′s α系數為0.82，內容效度指數(CVI)為0.91，重測信度為0.83。醫院安全氛圍量表包括培訓教育、工作環境、溝通、管理者態度和防護設備5個維度，共24個條目。該量表Cronbach′s α系數為0.83，內容效度指數(CVI)為0.92，重測信度為0.84。

2 結果

2.1干預前后化療防護知信行各維度得分及總分比較 見表4。

表4 干預前后化療防護知信行各維度得分及總分比較 分

2.2干預前后醫院安全氛圍各維度得分及總分比較 見表5。

表5 干預前后醫院安全氛圍各維度得分及總分比較 分

3 討論

3.1基于行動研究模式構建化療防護方案可提高防護水平 研究[4]表明，化療藥物不僅對患者產生不良反應，也對接觸化療藥物的護士的健康造成潛在危害。引起職業暴露的原因是多方面的，除了客觀原因外，護士的個人防護行為對職業暴露的發生起著重要作用[5-6]。本研究通過行動研究的2個螺旋過程，首先識別出化療防護存在的問題，將“如何提高化療防護水平”作為研究問題，構建臨床護士化療防護方案。在實施第一循環后護士化療防護行為得分有了提高，但無統計學意義，分析原因，可能與缺乏有章可循的防護制度、實施分散式管理等有關，尚不能達到培訓效果。針對以上情況，在第二循環中增加了“健全化療防護制度、實施集中管理”等措施后，護士化療防護行為依從性明顯提高，與相關研究相似[7]。因此，基于行動研究對化療防護方案進行修改、完善，對開展化療防護培訓提供理論依據。

3.2共同參與、螺旋上升的行動研究模式可促進化療防護方案的不斷優化 行動研究是一種適應小范圍內改革的研究方法，其目的不在于建立理論，而是針對護理實踐中的問題，在行動研究中不斷地探索、改進和解決實際問題[8]。與傳統研究方法不同的是，在行動研究的過程中，研究者也是參與者，與研究對象一起參與研究計劃，并詳細地觀察、分析發生的問題[9]。本研究以提高化療防護水平為目的，就化療防護存在的問題進行現狀調查、分析，以此為依據探索解決方法。每完成一輪循環后，適時進行評價、反思，再次審視方案中存在的問題，進行修訂，再次行動，促進了化療防護方案的不斷完善與優化。在整個研究過程中，研究者為實踐者提供理論依據，而實踐者將結果及時地反饋給研究者，研究者和實踐者實現平等、緊密地合作[10]，體現了行動研究的參與、靈活及螺旋上升的特征。另外，本方案的實施也調動了醫院管理者對化療防護工作的支持和重視，使防護工作真正落到了實處。

綜上所述，本研究對化療防護中的問題進行識別，基于循證構建化療防護方案，通過行動研究的2輪螺旋循環過程，對化療防護方案進行修改、完善，形成優化的化療防護方案，改善了近期化療防護效果。由于本研究對象數量較少，遠期效果還需要長時間的觀察。因此，基于行動研究模式構建的非腫瘤科護士化療防護方案能否達到預期化療防護效果，還需要開展大樣本的隨機對照試驗來驗證。