兩種不同方法在預防ICU患者暴露性干眼癥中的效果觀察

陳琦 袁韻玉 顧聞 王晶

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025)

干眼癥又稱角結膜干燥癥，是指任何原因引起的淚液質或量異常，或動力學異常導致的淚膜穩定性下降，并伴有眼部不適，和(或)眼表組織損害為特征的多種疾病的總稱[1]。對ICU的患者來說，預防干眼癥的護理措施非常重要。ICU的患者可在短期內(1～2 d)出現角膜上皮缺損，其中大部分(69%)角膜上皮缺損發生在患者接受機械通氣治療后48 h內[2]。預防干眼癥的方法有很多，主要包括：人工淚液滴眼、眼膏封眼、佩戴濕房鏡及眼瞼縫合等[3-4]。通常的眼部護理為生理鹽水紗布遮蓋，點滴人工淚液眼藥水，眼膏封眼。因此，本研究中比較了兩種最常用且易行的干眼癥預防方法：人工淚液滴眼+聚乙烯敷貼封眼，人工淚液滴眼+小牛血清眼膏封眼的效果。以期為臨床護理工作提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-6月我院急診監護室收治的患者54例(108只眼)。納入標準：(1)均為氣管插管或重度昏迷患者(格拉斯哥昏迷評分 <7分)。(2)所有患者都在監護室住院超過3 d。(3)護理人員檢測每位測試者淚液分泌試驗(schirmer’s I)結果大于10 mm，并記錄結果。(4)患者或家屬知情并同意參加本研究，研究遵循倫理原則并經本院倫理委員會同意。排除標準：(1)有既往眼部疾病史(眼外傷、慢性瞼裂閉合不全等)。(2)1個月內曾收治于ICU、有潤滑劑以外的眼部用藥史的患者。(3)研究中患者死亡、角膜染色或者淚液分泌試驗(Schirmer’s I)結果小于10 mm者。54例患者中，女19例，男35例，年齡17～84歲，平均年齡(45±12.6)歲，住院時間5～18 d。對所有患者均進行詳細的眼部檢查以評估眨眼反射、眼瞼位置、淚液量、角膜染色。所有患者以信封法隨機選取左眼或右眼接受聚乙烯敷貼(A組)，另1只眼用小牛血清眼用凝膠聯合治療(B組)。

1.2方法 護理人員詳細記錄患者年齡、入院診斷、肌松劑,鎮靜劑的使用、眨眼頻率、眼瞼位置、住院時間、每日環境濕度。護理人員監測溫濕度，保證病房溫度維持20～22 ℃, 濕度50%～60%。4次/d用人工淚液(0.1%玻璃酸鈉滴眼液，參天制藥)點滴雙眼濕潤角膜進行標準眼部護理。

1.2.1A組 每12 h用聚乙烯敷貼遮蓋，點滴時間與人工淚眼滴眼液間隔5 min。護理人員在粘貼聚乙烯敷貼前應先查看有效期，取出敷貼時防止污染，觀察有無皮膚破損，粘貼前使用生理鹽水紗布清潔眼瞼部，操作時動作輕柔，貼合緊密。取下時動作忌粗暴，防止造成損傷。隨時觀察患者眼部情況，并予以記錄。

1.2.2B組 每12 h使用小牛血清眼用凝膠，使用前詢問過敏史，護理人員每12 h使用生理鹽水紗布清潔眼瞼部，輕輕拉開下眼瞼，將凝膠均勻涂抹于瞼結膜下穹隆部，并幫助患者閉合眼瞼。

1.3觀察指標 所有入組患者由同一眼科醫師經手持式裂隙燈顯微鏡聯合熒光素染色法檢查眼表情況。為了保證試驗的客觀性，評估角膜狀態前，護士應移除聚乙烯敷貼并生理鹽水清潔眼部。每日晨間護理后護士協助進行熒光素染色檢查，做到定點定時。如果出現熒光素染色呈綠色，則該患者被排除在外并進行相應治療。如果角膜未著染，則試驗將持續進行5 d。染色檢查后護理人員用生理鹽水沖洗結膜囊，去除熒光素鈉殘留。觀察保護效果。

1.4統計學方法 研究中描述性和潛在的混雜變量分組制表并以百分比的形式表示。Mam-Whitey U檢驗用于評估獨立變量的影響。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者眼部保護效果比較 見表1。

表1 兩組患者眼部保護效果比較 n(%)

注：*P<0.05。

3 討論

3.1保護角膜對預報眼部感染至關重要 健康的角膜上皮是抵抗微生物入侵眼部的有效屏障。ICU患者干眼癥引起的角膜上皮受損常易導致角膜感染[5]。現有研究[6]表明，常規的小牛血清眼用凝膠在預防角膜變干和進一步損傷上并沒有明顯療效，且療效隨時間延長逐漸降低。而聚乙烯敷貼則可以建成濕房，能更好地防止淚液蒸發、保護角膜。Cortese等[7]研究發現，聚乙烯敷貼比甲基纖維素類滴眼液更有效。而Koroloff等[8]認為,聚乙烯敷貼與羥丙甲基纖維素滴眼液和lacrilube 科潤眼膏聯合用藥的效果在統計學上沒有顯著差異，但聚乙烯敷貼在使用過程中優點更多。So等[8]進行的前瞻性隨機對照試驗顯示，聚乙烯敷貼盡管會引起球結膜水腫，但可以保持眼表濕潤，這一結論與Koroloff等[8]發現相一致。在本試驗研究中，與小牛血清眼用凝膠相比，聚乙烯敷貼沒有明顯的副作用或缺點，這進一步證實了Koroloff等[8]的研究結果。

3.2聚乙烯敷貼更安全有效 長期局部用藥會造成淚膜的沖刷稀釋，藥物防腐劑成分也可以破壞淚膜黏蛋白成分和眼表上皮屏障功能，從而影響淚膜功能[9]。同時藥物還會抑制基礎性淚液分泌導致淚液減少。近年來，臨床和實驗室的研究[10]證明藥物防腐劑苯扎氯銨(Benzalkonium chloride，BKC)對眼表組織有毒性作用，可引起淚膜功能不穩定、結膜杯狀細胞丟失、結膜上皮鱗狀化生角膜上皮細胞凋亡，角膜上皮屏障破壞及更深部的眼組織損傷。聚乙烯敷貼相較于小牛血清眼用凝膠無防腐劑,提供了一個更安全的治療方法。

多種因素使得ICU病人易出現眼部并發癥，因此,眼部護理的預防措施對ICU病人顯得尤為重要。作為健康護理的提供者，應對可能發生干眼癥和眼表損傷的高危患者進行干預。對無意識的危重患者來說，用聚乙烯敷貼建立濕房比小牛血清眼用凝膠更能有效預防干眼癥。值得在臨床推廣應用。