促進NICU住院早產兒母親早期泵乳的最佳循證實踐項目

周菲菲 黃曉燕 張俊平 舒蕾 羊蕓

(1.復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200090；2.復旦大學JBI循證護理中心，上海 200090；3.復旦大學護理學院，上海 200032)

母乳是嬰兒最天然和安全的營養來源。與足月兒相比，早產兒體內免疫細胞含量低，免疫應答水平低，喂養不耐受和壞死性小腸結腸炎(Necrotizing enterocolitis,NEC)發生率高，而母乳喂養可以降低早產兒感染發生率和喂養不耐受發生率[1-3]。與足月兒相比，早產兒母乳喂養率較低。由于早產兒，尤其是極低及超低出生體重兒常常需要入住NICU，造成較長時間的母嬰分離，影響了母乳分泌量[4]。在母嬰分離期間，泵乳(包括手擠奶和使用吸奶器吸奶)是為早產兒提供母乳、促進早產兒母親乳汁分泌、保障早產兒母乳喂養的重要手段[5]。泵乳被認為是母親與早產兒建立聯系的重要方式，可減少母親因為孩子早產而造成的內疚感[6]。然而研究[7-8]表明，母嬰分離期間泵乳實踐困難重重，一些母親認為與直接母乳喂養相比，泵乳昂貴、費時、不舒適，從而影響泵乳行為，而且缺乏早期泵乳益處相關知識的母親更容易停止泵乳，影響乳汁分泌，進而影響后期母乳喂養。臨床實踐中，醫護人員也缺乏足夠的人力資源和時間為早產兒母親提供泵乳相關的健康指導[9]。鑒此，本研究將促進NICU住院早產兒母親早期泵乳的最佳證據應用于臨床實踐，通過基線審查、證據應用和再審查的過程，旨在促進早產兒母親的早期泵乳行為，提高其早期泌乳量，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇復旦大學附屬婦產科醫院產科病房、產房和NICU作為研究場所。(1)參與基線審查和再審查的醫護人員146人，其中醫生14人，護士90人，助產士42人，兩輪審查時醫護人員的年齡、工作年限、學歷和職稱差異無統計學意義(P<0.05)。(2)參與兩輪審查的早產兒母親和父親分別為30人，兩輪審查時早產兒母親和父親的年齡、學歷差異無統計學意義(P<0.05)，早產兒孕周和出生體質量差異也無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究對象的一般資料 n(%)

注：*為t值。

1.2方法 本項目以JBI(The joanna briggs institute)循證衛生保健中心的證據應用模式為理論框架[10]。JBI證據應用模式認為證據應用包括情景分析、促進變革及過程和結果評價3個部分，該模式強調在證據應用前要對特定情景進行分析,明確變革的促進及障礙因素,以便采取有效的改進策略,促進實踐變革,并通過過程及結果評價,明確變革效果，針對新問題不斷引入證據,通過動態循環,促進持續質量改進[10]。

本項目以JBI證據應用模式為理論框架，以JBI臨床證據實踐應用系統(Practical application of clinical evidence system,PACES)和研究的實踐轉化系統(Getting research into practice,GRiP)為工具,通過基線審查、證據應用和再審查，將現有最佳證據應用于臨床實踐。

1.2.1基線審查階段

1.2.1.1確定審查問題 本次審查問題是：現行的促進NICU住院早產兒母親早期泵乳的臨床實踐是否與現存的最佳證據相符合？并根據證據應用研究的PIPOST 6個方面進行研究問題結構化：(1)P(Population)目標人群：NICU住院早產兒的母親，排除母乳喂養禁忌癥者。(2)I(Intervention)干預措施：促進早期泵乳的循證措施。(3)P(Professional)證據應用實施者: 護士、助產士和醫生；(4)O(Outcome)結局：包括系統層面：產科促進NICU住院早產兒母親早期泵乳的護理新流程和規范；實踐者層面：護士、助產士和醫生關于促進早期泵乳的知識，對審查指標的執行率；患者層面：對早期泵乳的知識、早期泵乳次數和泵乳量。(5)S(Setting)證據應用場所：復旦大學附屬婦產科醫院產科病房、產房和NICU。該醫院產科為產婦提供母乳喂養指導手冊，但并非針對早產兒母乳喂養及早期泵乳。在孕婦學校為孕婦提供母乳喂養相關培訓，但培訓率較低。產后由母乳喂養專科護士進行訪視，指導母乳喂養及泵乳方法，并將初乳送至NICU，但人力資源有限，母乳喂養專科護士不當班時該項工作開展情況不理想。(6)T(Type of evidence)證據的類型：證據總結、系統評價。

1.2.1.2建立審查小組 審查小組共6人，包括JBI循證衛生保健中心導師1名，負責項目指導、證據檢索和提煉；護理學院教師1名，負責項目的整體設計，包括對組員進行方法學培訓、證據應用方案的制定、數據匯總和分析等；相關部門護理人員4名，包括產科科護士長和病房護士長、NICU護士長和母乳喂養專科護士，其中產科科護士長和母乳喂養專科護士均具有國際哺乳顧問(International board certified lactation consultant, IBCLC)資格，負責人員溝通、證據應用的實施和數據收集等。

1.2.1.3確定審查標準 以“Pre-term、Preterm、premature、Milk expression、Breast milk expression、Breastfeed*、Breast feed*、systematic review、evidence summary”等關鍵詞搜索Cochrane Library、JBI Database、CINAHL和Medline數據庫，共搜索到文獻195篇。逐篇閱讀文獻后，根據文獻的相關性和文獻質量，最終選取JBI最佳證據總結1篇[11]。該證據總結匯總證據如下：(1)早產兒母親需要及早泵乳，并每天泵乳8～12次 (Grade B) 。(2)相關醫護人員需要對母親進行健康教育，包括母乳喂養的好處，泵乳的最佳時間和頻率，如何促進有效泌乳的措施。此項教育必須在孕期就開始進行，并在臨產前再次強調 (Grade B)。(3)相關醫護人員需要接受關于母乳喂養和為早產兒泵乳的相關培訓 (Grade B) 。(4)在產前需要為有需要的母親提供關于泵乳益處的相關資料 (Grade B) 。(5)早產兒母親需要得到支持干預(如提供功能齊全并容易使用的吸奶器、泵乳室、電話支持等)以促進泵乳(Grade B)。(6)相關醫護人員需要鼓勵父親在母親泵乳期間為母親提供實用性支持(Grade B)。(7)需要對早期、頻繁、有效泵乳的阻礙和促進因素進行評估，并采取相應的措施消除阻礙因素 (Grade B)[11]。

根據以上證據，審查小組根據FAME原則[12]，即證據的可行性(Feasibility)、適宜性(Appropriateness)、臨床意義(Meaningfulness)和有效性(Effectiveness)，對證據進行考察，并結合專業判斷和該院臨床實際情境，考慮證據(6)(7)較難進行“是”或“否”的判斷，故不納入臨床審查。審查小組最終確定的審查標準如下：(1)有一份為準備母乳喂養的母親提供的關于母乳喂養好處和泵乳原則的手冊。(2)相關醫護人員接受了母乳喂養相關的教育，包括如何促進早期、頻繁、有效的泵乳。(3)早產兒母親在懷孕期間和臨產前均接受了關于母乳喂養重要性和價值的教育。(4)早產兒母親在產后第一時間得到關于早期、頻繁、有效泵乳的詳細信息和指導。(5)早產兒母親獲得合適的吸奶器，并得到如何有效使用吸奶器的指導。(6)早產兒母親在產后6 h內開始泵乳。(7)早產兒母親在產后48 h內每天泵乳8～12次。

1.2.1.4確定資料收集方法 針對以上7條審查標準，確定相應的資料收集方法和工具。(1)資料查閱：針對第1條審查標準，查閱院內是否有母乳喂養相關手冊。(2)醫護人員一般情況問卷：針對第2條審查標準，通過問卷了解醫護人員是否接受過關于促進母乳喂養及泵乳的相關培訓。(3)醫護人員知識問卷：針對第2條審查標準，通過早產兒母嬰分離期母乳喂養和泵乳知識問卷—醫護人員問卷(30個條目，是非題，包括早產兒母乳喂養的優點、母乳成分、泵乳方法、母乳儲存轉運、母乳復溫等，總分60分，由5位國際哺乳顧問評審，專家內容效度CVI=0.93)，調查其知識水平。(4)早產兒母親一般情況問卷：針對第3～5條審查標準，通過問卷了解早產兒母親接受泵乳相關信息和資源的情況。(5)早產兒母親知識問卷：針對第3、4條審查標準，通過早產兒母嬰分離期母乳喂養和泵乳知識問卷—父母問卷(20個條目，是非題，包括早產兒母乳喂養的優點、泵乳方法、母乳儲存轉運、母乳復溫等，總分40分，5位國際哺乳顧問評審，專家內容效度CVI=0.98)，調查其知識水平。(6)泵乳情況記錄單：針對第6、7條標準，設計泵乳情況記錄單，記錄早產兒母親泵乳的時間、頻率和泵乳量等信息。除此以外，也對早產兒父親的一般情況、母乳喂養和早期泵乳知識情況(采用早產兒母嬰分離期母乳喂養和泵乳知識問卷—父母問卷)進行調查。

1.2.1.5基線審查 于2018年7月2日-8月13日針對7條審查標準進行基線審查，共納入醫生14名，護士90名，助產士43名。通過方便抽樣連續入組的方式選取該期間符合納入條件的早產兒母親和父親各30名。

早產兒母親入選標準：生產新生兒胎齡<37周；生產新生兒Apgar評分≥4分；生產新生兒入住復旦大學婦產科醫院NICU；生產前表示自愿選擇母乳喂養；無母乳喂養禁忌癥；愿意參加本項研究。排除標準為：生產新生兒合并嚴重先天畸形者，如染色體或基因異常、先天性消化道畸形、復雜性先天性心臟病等；生產新生兒有嚴重并發癥者，如壞死性小腸結腸炎、嚴重感染等；精神疾病患者；有理解或閱讀障礙者。

早產兒父親入選標準：配偶符合入選標準；與早產兒母親共同居住；愿意參加本項研究。排除標準為：精神疾病患者；有理解或閱讀障礙者。

針對每條審查標準進行是(Y)、否(N)和不適用(NA)的判斷，并收集醫護人員和早產兒父母的知識得分、產后48小時內早產兒母親的泵乳次數和泌乳量等相關數據。數據收集由經過培訓的研究人員進行，以保證資料的客觀性和準確性。

1.2.2證據應用階段：障礙因素及可用資源分析、制定改進措施 該階段于2018年8月14日-9月2日進行。基線審查后，審查小組召開3次小組面對面會議和數次微信在線會議，針對基線審查結果進行討論，結合GRiP系統，分析證據應用過程中的障礙因素，尋求可利用的資源，制定質量改進策略。

1.2.2.1障礙1：醫護人員缺乏早產兒母乳喂養和泵乳相關知識 通過對醫護人員的調查發現，醫護人員知識得分平均為(40.83±4.54)分，即正確率僅為68%左右。雖然大多數醫護人員(71%)曾接受過母乳喂養相關培訓，但培訓多為入職時進行，缺乏入職后的定期培訓，且無專門針對早產兒母乳喂養和泵乳的相關培訓。針對該情況，通過3次面對面業務學習，由母乳喂養專科護士對產科護士和助產士進行集中培訓，內容包括WHO《成功母乳喂養十條措施》解讀、早產兒母乳喂養概況、早產兒母乳喂養的好處、早產兒乳汁成分的特異性、早產兒乳汁的收集、儲存和轉運等知識，并通過科室講課，對無法參加業務學習的護士、助產士以及醫生進行培訓，為醫護人員提供培訓用幻燈片以及相關閱讀資料。

1.2.2.2障礙2：早產兒母親缺乏母乳喂養和泵乳相關健康教育 通過對早產兒母親的調查發現，雖然醫院為孕婦學校開設了母乳喂養相關課程，但培訓內容中較少針對早產兒的內容，并且由于路途遙遠、早產等原因，僅有20%早產兒母親在孕前接受過相關培訓，且相關內容在臨產前并未被再次強調。針對上述情況，審查小組制作了專門針對早產兒母乳喂養和泵乳的指導手冊，在產前孕婦學校課程的母乳喂養專題中增加如何泵乳以及早產情況下如何保持母乳分泌的相關培訓，并且在臨產前和產后由母乳喂養專科護士對母親進行一對一指導，在專科護士休假時，先由病房責任護士對母親進行指導，再由專科護士進行再指導，鼓勵產房助產士和護士在臨產前對產婦強調早期泵乳的重要性。同時通過微信公眾號向早產兒母親推送母乳喂養相關知識。

1.2.2.3障礙3：早產兒母親可能沒有及時準備合適的吸奶器 在基線審查時發現，由于早產，部分早產兒母親來不及準備吸奶器，或者在產后第1天未將吸奶器帶至病房。針對該情況，審查小組得到護理部支持，在產科病房免費提供雙邊電動吸奶器及其消毒設備，以供有需要的母親使用，護士也向早產兒母親及家屬強調吸奶器的重要性，并鼓勵自行購買并及時攜帶合適的吸奶器。

1.2.2.4障礙4：早產兒母親可能缺乏泵乳的動力和支持 由于母嬰分離，部分早產兒母親可能缺乏泵乳的動力，也缺乏來自家庭的支持。針對該情況，護士為產婦提供泵乳情況記錄表，并鼓勵產婦記錄泵乳情況，包括時間、方法、次數、量、存在的問題等，由病房責任護士對母親泵乳行為進行督促。產婦住院期間，由母乳喂養專科護士協助產婦進行泵乳，免費提供一次性注射器和儲奶袋，協助將母乳轉運至NICU。護士也對早產兒母親反饋早產兒喂養情況，通過微信提供早產兒在NICU內使用母乳進行口腔護理或進行母乳喂養的照片，鼓勵NICU醫生和護士對早產兒父母送乳行為進行鼓勵。同時也對早產兒父親進行母乳喂養和泵乳相關健康教育，鼓勵父親對母親提供實用性支持。

1.2.3再審查階段 2018年9月3日-10月21日，針對7條審查標準，使用與基線審查時相同的選樣方法、資料收集方法和工具對相同樣本量的研究對象進行證據應用后的再審查。

2 結果

2.1審查標準執行情況 經過兩輪審查，除第1條審查標準在基線審查時已達100%，其余審查標準的達標率均顯著上升，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 審查標準執行情況 n

2.2早產兒母親泵乳情況 經過兩輪審查，早產兒母親第1次泵乳距分娩時間顯著縮短，產后第1天和第2天的泵乳次數和泌乳量均顯著增加，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 早產兒母親泵乳情況

備注：*為秩和檢驗(Z檢驗)。

2.3相關人員早產兒母乳喂養和早期泵乳相關知識得分 經過兩輪審查，醫護人員、早產兒母親和父親的母乳喂養和早期泵乳相關知識得分均顯著提高，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 相關人員早產兒母乳喂養和早期泵乳相關知識得分 分

3 討論

3.1醫護人員主導的健康教育對改善早產兒母親早期泵乳至關重要 研究[13]表明，由醫護人員主導的健康教育可提高母乳喂養率。本項目也強調了由醫護人員主導的健康教育的重要性。特別強調的是，母乳專科護士在提供母乳喂養教育方面的作用是至關重要的。母乳專科護士具有國際認證的哺乳顧問資格，具備充分的母乳喂養和泵乳知識，有能力和時間為早產兒母親和父親提供適當的和個性化的教育。這種一對一地提供準確信息，效果較好。 在本項目中，健康教育不僅提供給早產兒母親，也提供給早產兒父親。以往研究[14-15]表明，父親希望接受與母乳喂養相關的信息，尤其希望了解如何在母乳喂養中為產婦提供實際支持。如果產婦能夠感知到配偶給予自己支持，或者配偶能夠意識到自己給予了產婦實際支持，都可以延長母乳喂養的持續時間[16]。證據表明，父親應接受健康教育，在母乳喂養期間為產婦提供支持[11]。因此，在本項目中，醫護人員也為早產兒父親提供了健康教育，使他們理解早期、頻繁泵乳的重要性，并感到有動力去提醒早產兒母親每2～3 h進行一次泵乳。還鼓勵父親以切實可行的方式支持母親，例如幫助手擠奶或使用吸奶器泵乳，調整母親在泵乳時的位置，以及將母乳轉運給NICU等。配偶的充分參與，可為產婦提供強大的精神支持和行動支持，提高產婦的泵乳頻率和泌乳量。

3.2基于循證的質量審查，可改善早產兒母親早期泵乳的臨床實踐 研究[17-18]表明，基于循證的質量審查可提高臨床護理質量。與以往研究[17-18]相似，本項目采用了JBI的PACES和GRiP系統，旨在將現存的最佳證據應用于臨床，促進NICU住院早產兒母親早期泵乳。在基線審查后，審查小組采取了一系列策略，包括面對面健康教育、在線教育、使用泵乳情況記錄表，以及使用早產兒照片向母親提供反饋等，以克服臨床實踐中發現的障礙。從基線審查和再審查的比較中，可以發現早產兒母親受健康教育率、使用吸奶器的機會以及泵乳的頻率和量均有顯著提高，臨床護理質量得到提升。

盡管如此，再審查階段，第3、6、7條審查標準的執行率并未達到100%。這主要是由于部分產婦由于早產未及時參加產前孕婦學校的母乳喂養講座，此外部分產婦居住地距離醫院路程較遠，不方便參加講座，而臨產前部分產婦可能半夜急診入院，未能接受母乳喂養專科護士的一對一的健康教育，因此標準3的執行率僅為77%。對于標準(6)和標準(7)，第1次泵乳時間開始晚和分娩后48 h內泵乳頻率低的原因可能是大多數婦女通過剖腹產分娩(基線審查時73%，再審查時70%)。據報道[18]，剖腹產是一個早期母乳喂養的阻礙因素。與自然分娩產婦相比，剖腹產的產婦在分娩后必須在蘇醒室里觀察更長時間，這意味著他們很難盡早開始泵乳。此外，傷口疼痛和麻醉引起的副作用可能使泵乳更加困難[19]。而泵乳啟動時間延遲，意味著48 h內的泵乳頻率會降低。此外，每天泵乳8～12次意味著產婦必須每2～3 h泵乳1次。當母嬰分離時，產婦更難有泵乳的動力，特別是在夜里。盡管如此，在證據應用后，泵乳頻率和量仍大幅提高，表示所采取的策略是有效的。

3.3基于循證的質量審查可提高醫護人員的業務水平和團隊合作 雖然醫護人員主導的健康教育的重要性得到了公認[13]，然而基線審查發現，醫護人員本身的知識水平有限，無能力向產婦及其家屬提供有效的健康教育。基于循證的質量審查發現了醫護人員的知識短板，促進了對醫護人員，包括產科護士、助產士和醫生的培訓和再培訓，使得醫護人員的知識水平顯著提高。雖然由母乳專科護士提供健康教育非常有效，然而母乳專科護士數量有限，無法24 h在崗，因此需要充分發揮其他醫護人員的作用。產科護士、助產士和醫生的參與使產婦能夠在分娩前后的任何時間接受教育和鼓勵。該項目促進了醫護人員多學科小組的團隊合作，有效促進了產婦的泵乳實踐。

3.4項目的局限性 盡管證據應用后，各審查標準的執行率得到顯著提高，產婦泵乳量和頻率也顯著增加，但本項目仍然存在一定的局限性。(1)本項目中針對醫護人員的培訓主要采用了面對面的形式，但醫護人員工作繁忙，從長遠來看，面對面形式效率較低，今后可考慮采用線上培訓方式，并定期開展培訓，不斷更新醫護人員相關知識。(2)本項目雖然也采用微信公眾號為產婦和家屬推送母乳喂養相關信息，但部分產婦和家屬可能并未及時閱讀推送內容，今后需要研究如何提高對產婦及其家屬線上健康教育的有效性。(3)本項目由于時間限制，納入樣本量較少，考慮到住院時間，也僅針對產后48 h內的產婦，且只開展了一輪質量審查，今后可考慮延長項目時間，進行長期持續的質量審查，以評價證據應用的長期效果。