局部枸櫞酸抗凝的CRRT治療中管路采血對血氣分析結果的影響

徐麗珍 潘利飛

(浙江大學附屬金華醫院 浙江省金華市中心醫院重癥醫學科，浙江 金華 321000)

連續性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy,CRRT),是急危重癥患者重要的治療、支持手段，廣泛應用于重癥急性腎功能衰竭、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)和重癥急性胰腺炎、化學性中毒等危重病的救治中[1-3]。局部枸櫞酸抗凝(Regional citrate anticoagulation,RCA)是僅在體外局部發揮作用而不影響體內凝血系統的抗凝技術, 2012年改善全球腎臟病預后組織(Kidney disease improving global outcomes，KDIGO)指南推薦RCA為無枸櫞酸抗凝禁忌的急性腎損傷(Acute kindey injury，AKI)患者進行CRRT時的抗凝首選[4]。局部枸櫞酸抗凝的CRRT治療具有抗凝效果明確，出血并發癥少，透析器使用時間久的優點，但易并發代謝性堿中毒、枸櫞酸中毒、低鈣血癥、高鈉血癥[5]，所以為了避免出現嚴重的代謝并發癥,應及時調整RCA 方案,從而使抗凝安全、有效[6]。行肝素或無肝素抗凝的CRRT治療時，正確的管路采血可以代替血管采血行血常規、凝血功能、部分血生化檢驗[7-8]。但我們發現關于Ci-Ca血濾管路采血的報道較少，血濾管路血泵前紅色取樣口采集的血液所檢測的血氣分析結果是否與動脈血一致，目前尚無學者進行相關研究。為此，本研究在RCA-CRRT治療過程中分別從動脈置管、血濾管路采樣口采血行血氣分析檢測，比較兩者之間是否存在差異，旨在明確管路采血是否可以代替動脈置管采血行血氣分析監測。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月-2018年5月我院重癥醫學科50例行RCA-CRRT治療患者。排除標準:18周歲以下，嚴重肝功能損害患者。其中，男28例，女22例，平均年齡 (65.73±14.46)歲。急性腎衰竭 20例，慢性腎衰竭30例；外科術后10例，消化道出血8例，感染性休克5例，心力衰竭2例，腦出血7例，急性重癥胰腺炎6例，心肺復蘇術后4例，熱射病2例，其他6例。本研究通過了我院倫理委員會的審批，針對ICU患者的特殊性，本組患者家屬均已知情同意，并簽署了知情同意書。

1.2儀器設備 研究中涉及的儀器有床邊丹麥雷度ABL-800血氣分析儀，icumedical 42584-05型號的壓力傳感器，德國專用于RCA的CRRT機器(MultiFiltrate?，Fresenius medical care),使用內置Ci-Ca管路，配套的AV1000S濾器，膜面積1.8 m2。所有患者血管通路均為股靜脈臨時置管，一次性單針雙腔血液透析管，規格為：11.5 Fr/Ch，3.8 mm×20 cm。均選擇持續性靜脈血液透析(Continuous venovenous hemodialysis, CVVHD)模式，血流速設定為100 mL/min，透析液設定為2 000 mL/h。因目前國內尚無商品化的無鈣配方透析液，故由本單位自行配制(生理鹽水3 000 mL,滅菌注射用水750 mL,5%葡萄糖250 mL,MgSO43.2 mL,根據病情需要加入適量10%氯化鉀)，均使用濃度為4%的枸櫞酸鈉溶液，5%碳酸氫鈉注射液通過單獨的輸液泵連接到CRRT管路。初始設定枸櫞酸濃度4 mmol/L，氯化鈣濃度1.7 mmol/L,5%碳酸氫鈉75 mL/h。

1.3方法

1.3.1采血方法 為所有入組患者留置動脈置管，留置前首先進行ALLEN試驗，昏迷或者鎮靜狀態的患者行改良ALLEN試驗即SPO2試驗，50例患者均為陰性，再根據動脈搏動強弱，留置橈動脈置管23例，肱動脈置管12例，足背動脈置管15例。在CVVHD模式下，不停止血泵運轉(防止枸櫞酸管路內的枸櫞酸逆流)，規范消毒，另一人從Ci-Ca管路上的紅色采樣口 (距離動脈端紅色接口10 cm處)采集血氣1 mL，另一人從患者動脈留置導管內采血，先抽取動脈導管內5 mL稀釋血液并棄去，再采集1 mL血標本，采血后均立即行床旁血氣分析，為減少患者醫源性失血，每例患者的重復血標本采集不超過2次。

1.3.2采血注意事項 在CRRT運行過程中，機器頻繁報警，往往是動脈壓力負值過大出現引血不暢，大多數是由于血液透析導管側孔貼壁導致[9]，尤其置管部位在股靜脈時經常發生[10],我們會在臨時血液透析導管的動脈端輸入生理鹽水，可能頻繁的報警使得采樣點處血液被稀釋，使得兩者差異增大。如果出現以上情況時，不建議從Ci-Ca管路動脈采樣口采血，首選還是從動脈導管處采血標本。在臨床操作中，我們還發現，操作時采血速度過快導致負壓過大，可引起枸櫞酸管路內的枸櫞酸逆流，從而影響檢驗結果，如果離子鈣監測結果與上次結果相差較大，需進行復測，所以建議采血時速度不宜過快。使用肝素鈉抗凝劑的注射器采血，因肝素鈉液體的稀釋和離子結合作用，會導致電解質結果差異較大，因此，采血前應將注射器內肝素抗凝劑盡量排出，將肝素對電解質測定的影響降至最低。

1.4質量控制 由項目負責人對科室4名護理組長和6名護理小組長(有一定的臨床經驗和嚴謹的工作態度)進行統一培訓，明確研究目的和意義，了解設計的原則和方法、及管路采血注意事項。由項目負責人統一操作考核，合格后方可參與到實驗中，結果均一次性通過考核。

2 結果

兩種采血方法各項觀察指標比較 見表1。

表1 兩種采血方法各項觀察指標比較 mmol/L

3 討論

3.1管路采血的優點 有研究[11]顯示,CRRT會增加護士工作量，雖然RCA-CRRT需要花費更多的時間來監測患者內環境，但對濾器壽命卻更有預見性。目前動脈置管在ICU應用廣泛，可用于持續有創血壓監測和采集血標本，減輕了患者的痛苦，減少了技術相關并發癥的發生，一定程度避免了護患矛盾的發生，也減輕了護理工作量。但動脈置管采血大多屬于開放式采血，操作時經歷采血-棄血-采血-沖洗四個步驟，需要丟棄約5～10 mL血液后再采血,以免血標本被稀釋，該操作一方面會引起診斷性失血，另一方面由動脈導管引起的導管相關性感染(Arterial catheter-blood stream infection， AC-BSI)也日益受到大家關注，雖然有研究[12]報道，Safedraw封閉式安全采血裝置的使用可使整個采血過程在完全密閉的條件下進行，能達到有效預防AC-BSI的發生，但由于該裝置費用較昂貴，未能在臨床得到廣泛應用。本研究中，1例患者置管后第5天，出現范圍26 cm×9 cm大小瘀斑。拔除動脈置管后，有5例肱動脈置管患者出現了穿刺點瘀斑，4例肱動脈置管患者出現了血腫,1例血小板為70×109/L患者拔除橈動脈置管后手動按壓穿刺點5 min仍有滲血，予再按壓10 min后彈力繃帶包扎，1例患者發生AC-BSI,穿刺點有膿腫，外科切開排膿抗炎后愈合。而RCA-CRRT的管路采血過程中，規范消毒采樣口，無菌操作下可直接采集血標本，簡化了操作流程，縮短了操作時間，保證了管路的密閉性。

3.2管路采血對檢驗結果的影響 行 CRRT時，患者首選單針雙腔的血液透析導管置于股靜脈，導管兩個腔(輸出端和回輸端)前端的開口僅相距約4 cm,所以在一定的血流速度下，導管動脈端流出的靜脈血通常混有部分剛剛經過凈化后自靜脈端回到血管內的血流，即再循環現象，會降低透析的效率。所以理論上，通過導管采集的血標本結果不能代表患者體內的血標本結果。2006年的美國透析充分性臨床實踐指南中指出，減慢血流速至100 mL/min維持大約15 S，再循環率可降至最低[13]，本研究中，Ci-Ca血濾機，血流速與枸櫞酸速度綁定，血流速設置為100 mL/min，較低的血流速就可以達到較好的抗凝效果，同時還可以減少枸櫞酸的用量，減輕肝臟的代謝負擔。CVVHD模式根據彌散原理清除小分子物質，透析液在濾器膜外，沒有混入血液，體外循環管路內的血液沒有被稀釋，動靜脈兩組血標本，使用同一類型容器收集，同一儀器檢測，所以，我們研究發現從ci-ca管路動脈端的紅色采樣口采血對K+、Ca2+檢測無顯著影響(P>0.05)。因此血濾管路采血可以代替血管內采血監測K+、Ca2+。