右美托咪定對老年冠心病CABG術患者應激反應及認知功能的影響

張秋麗，李思恩

深圳市人民醫院麻醉科(深圳市麻醉醫學工程研究中心)，廣東 深圳 518020

臨床上高齡患者常常因為大型手術高劑量麻醉藥物的應用，導致其術后出現明顯的認知功能損傷和認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，給患者的術后恢復和生活質量帶來很大影響[1-2]。右美托咪定是一種臨床上常用的鎮靜藥物，由于其較好的腎上腺素親和性，較小用量的右美托咪定也能有效減少患者腎上腺素受體的激活度，從而對患者的腎上腺素分泌帶來良好的抑制效果，減輕患者在治療過程中產生血液指標波動、血管壓力增大等應激反應[3]。國內一些研究顯示，右美托咪定在作為一種輔助鎮靜藥物使用時，同時也能對患者的神經功能產生保護作用，能夠顯著降低老年患者在麻醉消退后產生POCD的發生率，同時減輕應激反應和相關血液標志物的產生[4-5]。本研究探究右美托咪定對擬行冠狀動脈旁路移植術(CABG)的老年冠心病患者應激反應及認知功能的影響，以期對臨床實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2019年1月間深圳市人民醫院收治的98例擬行CABG術的老年冠心病患者作為研究對象。納入標準[6]：(1)按照美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；(2)按照美國紐約心臟病學會(NYHA)分級為Ⅲ～Ⅳ級，需擇期進行CABG手術；(3)經醫生確診為典型冠狀動脈粥樣硬化。排除標準[7]：(1)年齡＞80周歲者；(2)合并感染心內膜炎者；(3)存在嚴重精神病史，對治療依從性低者；(4)存在較長時間的吸煙史或酗酒習慣者；(5)曾行心臟內支架手術或大型心臟直視手術者。按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各49例，觀察組患者中男性22例，女性27例；年齡51～75歲，平均(64.88±2.76)歲；病程0.5～2年，平均(1.27±0.38)年；體質量57～78 kg，平均(69.36±5.20)kg。對照組中男性27例，女性22例；年齡45～71歲，平均(59.91±4.81)歲；病程0.5～3年，平均(1.53±0.27)年；體質量55～79 kg，平均(65.78±5.31)kg。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。患者及其家屬對本研究知情同意，且簽署相關文書。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 觀察組患者采用右美托咪定持續泵注法：患者進入手術室前60 min注射氫溴酸東莨菪堿(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021519)0.5 mg。在患者進入麻醉室后開放靜脈通道，同時對患者進行心電指標監測，密切觀察患者的幾項生命體征指標，對患者持續進行0.4 μg/(kg·h)右美托咪定(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097)的靜脈泵注，維持劑量并在手術結束前10 min停止泵注。對照組患者采用生理鹽水滴注法：在進入麻醉室前處理同觀察組患者。在對照組患者進入麻醉室后，予以等計量生理鹽水作為安慰劑進行滴注，同時靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171，1 mL：50 μg)1 μg/kg，麻醉維持劑量相同，然后注射0.1 mg/kg維庫溴銨(成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20063411，4 mg/支)作為負荷劑量，維持劑量為0.1 mg/(kg·h)，繼續靜脈注射5～15 mL丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023，20 mL：0.2 g)麻醉，維持劑量為70～140 μg/(kg·min)，同時結合氣管插管與機械通氣，維持二氧化碳分壓在34～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。所有患者均不適用術前口服藥物治療，以減少其他藥物對研究的干擾。

1.3 評價指標 (1)應激反應指標[8]：于術前1 d和術后6 h兩個時段分別測定患者兩方面的應激表達情況，包括應激激素血管緊張素Ⅱ、皮質醇在患者體內的表達水平，比較兩組患者之間的差異；(2)認知功能評價[9]：分別于術前1 d和術后1 d、3 d、7 d對患者采用MMSE量表評價患者術前術后認知功能的變化情況，根據患者的記憶功能進行打分，當MMSE＜27分時，認為患者存在認知功能損傷和不全；(3)PCCD測算法[10]：統計所有患者MMSE各分項目(定向力、記憶力、計算力、注意力和語言能力等，滿分30分)在術前1 d所測的標準差，以此術前基礎值為標準，各分項目下如出現MMSE下降值等于或超過術前值的標準差，則記為認知功能產生退化，MMSE計算值下出現兩個及以上項目出現退化，則可以認定此時患者出現POCD。計算時分別收集術后1 d、2 d、3 d的POCD發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.00軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前術后的血管緊張素Ⅱ比較 兩組患者術前1 d的血管緊張素Ⅱ水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；但術后6 h，觀察組患者的血管緊張素Ⅱ水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前術后的血管緊張素Ⅱ比較(±s，ng/L)

表1 兩組患者術前術后的血管緊張素Ⅱ比較(±s，ng/L)

組別觀察組對照組t值P值例數49 49術前1 d 40.81±9.53 40.13±9.29 0.357 7 0.7214術后6 h 41.25±8.87 57.67±10.18 8.512 7＜0.05

2.2 兩組患者術前術后的皮質醇水平比較 術前1 d，兩組患者的皮質醇水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后6 h，觀察組患者的皮質醇水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前術后的皮質醇水平比較(±s，mol/L)

表2 兩組患者術前術后的皮質醇水平比較(±s，mol/L)

組別觀察組對照組t值P值例數49 49術前1 d 71.54±10.15 70.98±10.23 0.272 0 0.786 2術后6 h 75.60±12.88 89.33±15.61 4.749 0＜0.05

2.3 兩組患者不同時段的MMSE量表評分比較 術前1 d，兩組患者的MMSE評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1 d、3 d、7 d三個時段中，觀察組患者的MMSE評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時段的MMSE量表評分比較(±s，分)

表3 兩組患者不同時段的MMSE量表評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數49 49術前1 d 28.38±0.15 28.33±0.16 1.137 8 0.113 8術后1 d 24.31±0.88 21.58±1.21 12.772 7＜0.05術后3 d 26.46±1.01 23.75±0.98 13.479 7＜0.05術后7 d 28.20±0.44 26.81±0.52 14.284 1＜0.05

2.4 兩組患者不同時段的POCD發生率比較 術后1 d和2 d，觀察組患者的POCD發生率明顯少于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；術后3 d，兩組患者的POCD發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者在不同時段的POCD發生情況統計[例(%)]

3 討論

臨床上實施較為復雜的外科手術時，患者受傷的機體會在術中特定情形下會產生一定的非特異性反應，這種反應會引導人體的腎上腺皮質激素和其他血管內應激素的大量釋放，對患者圍術期的治療和恢復帶來不利影響，嚴重的會引發相關器官的代謝功能性障礙，同時也會對患者的預后帶來一定的損害；例如在對于冠心病等需行CABG類復雜外科手術的患者，其機體恢復是否平穩良好對于治療效果的評定有著重要意義[11]。此外，一些國內的研究在觀察此類患者的術后恢復情況時，發現由于在進行手術治療時較多麻醉藥物的聯合使用，使得患者在術后療愈的過程中出現不同程度的認知功能損傷和認知功能障礙，給冠心病患者術后的生活質量和生存質量都帶來了極大的影響[12-14]。因此如何規避大型手術中給患者帶來的應激反應，如何減輕由于麻醉藥物使用給患者造成的認知功能損害，對于臨床手術和康復科學的發展有著重要意義。

右美托咪定是目前臨床上較為常用的選擇性鎮靜藥物，其在作用于腎上腺素受體時具有很高的敏感性，能夠直接作用于中樞神經系統相關分支，對周圍的受體分支產生鎮靜抑制作用[15]。右美托咪定能夠對人體腦內藍斑核受體及相關睡眠通路產生較好的鎮靜催眠作用，使患者進入快速眼動期下的自然睡眠狀態。在此種狀態下的患者可以被輕易喚醒但也不會產生呼吸暫停[16-17]。同時，右美托咪定的鎮靜作用還能調節和抑制應激因子釋放，緩解患者的焦慮情緒和負面情緒，同時穩定血液內循環環境，對于冠心病相關患者具有很好的血液親和作用。在將右美托咪定與相關的麻醉或肌松藥物聯合使用時，能夠產生極佳的協同作用，在保證鎮靜和麻醉效用的基礎上，減少患者使用麻醉藥物的用量[18]。

本研究結果支持了上述理論的觀點，在對觀察組患者使用較低劑量的右美托咪定配合低劑量麻醉藥物進行麻醉后，患者的機體功能指標趨于穩定，從進行手術前與手術后的不同時段比較來看，相較于對照組患者的大劑量插管全麻，觀察組患者的應激反應和應激激素水平得到了明顯的抑制。而在術前術后4個時段認知功能的比較上，觀察組患者的認知功能恢復情況比對照組患者更快更好，且在認知功能障礙發生的概率上也優于對照組患者，說明右美托咪定在避免過度應激反應、改善患者腦組織功能方面有著極為顯著的效果。但也有相關研究表明，右美托咪定具有明顯的飽和作用[19-20]，在用量達到0.6 μg/(kg·h)時，患者在術后的應激反應指標和腦功能評分上與不使用右美托咪定的患者之間無顯著差異，因此選取適當的濃度也是右美托咪定用藥中的一大準則。

綜上所述，右美托咪定能對老年冠心病CABG術患者起到較好的術中心腦血管保護作用，降低術后應激反應的發生，減輕手術治療給患者帶來的認知功能損害，具有療效穩定、運用簡便的特點，有很好的臨床應用價值。