兒童顱內動靜脈畸形所致出血的顯微外科治療

席敏，史航宇

西安市兒童醫院神經外科，陜西 西安 710003

顱內動靜脈畸形是由畸形血管團、引流靜脈、供血動脈組成，主要由于結構變異的靜脈與動脈構成的異常血管團，靜脈與動脈間缺少毛細血管床，導致血流可從動脈血管直接進入到靜脈血管。有研究表示，該病是臨床較為常見的先天性疾病，其畸形病灶會造成正常腦組織出現一系列腦血流動力學紊亂，臨床表現一般為癲癇、腦出血、頭痛、進行性神經功能障礙等，其致殘率、患病率均較高，且在逐年上升[1]。有研究表明，顱內動脈畸形臨床最為多見的首發癥狀為出血，占所有患者的50%以上，如治療不及時，死亡率高達10%，若在發病初期進行有效治療，可降低再出血風險，改善預后，降低死亡率[2]。且青少年時期最易發生顱內動靜脈畸形，給患者心理社會功能、行為、智力等均造成較大影響，對兒童健康成長造成極大阻礙[3]。現目前臨床治療顱內動脈畸形多使用手術治療，顯微外科手術應用最為廣泛，可有效切除病灶，并清除血腫，以促進恢復，但相關報道較少[4]。本文旨在探討顯微外科手術治療兒童顱內動靜脈畸形所致出血對患者術中出血量、日常生活能力及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西安市兒童醫院2015年1月至2018年12月收治的45例兒童顱內動靜脈畸形所致出血患者的臨床資料。納入標準：①經頭顱MRI或CT檢查均符合顱內動脈畸形的診斷標準[5]，②患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書，③無脾肺、肝臟、心臟等嚴重性疾病；排除標準：①合并腦疝者排除，②無準確影像學證據，臨床診斷不準確；③隨訪過程中再次出血，④非顱內動脈畸形破裂所致的出血。45例患兒中男性23例，女性22例；年齡2～11歲，平均(6.42±1.24)歲；Spetzler-Martin分級中Ⅲ級21例，Ⅳ級13例，Ⅴ級11例。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 所有患兒術前均進行DSA與MRA檢查，顱內動靜脈畸形區域主要分布：頂葉14例(31.11%)、額葉11例(24.44%)、枕葉 5例(11.11%)、顳葉3例(6.67%)、綜合12例(26.67%)。畸形團最大直徑：＜3 cm者5例(11.11%)，3～6 cm者24例(53.33%)，＞6 cm者16例(35.56%)。所有病變中，2例位于基底節區，14例位于小腦半球，29例位于大腦半球，均緊鄰功能區。供血血管為主要以大腦前動脈為主，其次分別為后交通動脈、中動脈。

1.2.2 手術方法 使用顯微外科手術治療。根據術前影像檢查確認病灶位置與邊界，以此為據選用手術路徑，主要方法：首先進行全身麻醉，逐層切開皮膚與顳肌，將成型骨瓣懸吊硬膜后，將顱內動靜脈畸形病灶暴露，清除部分血腫后，對引流靜脈、供血動脈、畸形團進行仔細辨認，在外科顯微鏡下，待供血動脈被夾閉后，在引流靜脈與供血動脈間切開蛛網膜，分離、切除畸形血管團后切斷引流靜脈，最后進行逐層縫合。

1.3 觀察指標與評價方法 分析患兒術中出血量，治療后日常生活能力、并發癥發生情況及治療前后生活質量、改良Rankin評分情況。(1)日常生活能力：使用格拉斯哥(GOS)評分[6]對患者日常生活能力進行評價，將其分為5個階層，其中1分表示死亡，2分表示植物生存，3分表示重殘，4分表示輕殘，5分表示恢復良好。(2)mRS評分[7]：使用改良Rankin量表對患兒治療后預后情況進行評價，總分為5分，分數越低預后越好。(3)生活質量評分[8]：通過生活質量核心量表(PedsQL TM 4.0)對患兒治療前后生活質量進行評價，總分為100分，分數越高患兒的生活質量越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行數據統計學分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，兩組及組內比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術中出血量情況 Spetzler-Martin分級為Ⅲ級患者出血量為(360.73±87.57)mL，Ⅳ級為(390.74±92.52)mL，Ⅴ級為(532.82±100.37)mL，Spetzler-Martin分級越高，患者出血量越多，差異有統計學意義(F=13.04，P＜0.05)。

2.2 患者治療后GOS評分情況 治療后，GOS評分為5分者32例(71.11%)，GOS評分為4分者9例(20.00%)，GOS評分＜4分者4例(8.89%)。

2.3 患者治療前后生活質量、mRS評分比較 患者治療后生活質量評分明顯高于治療前，mRS評分明顯低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患者治療前后生活質量、mRS評分比較(±s，分)

表1 患者治療前后生活質量、mRS評分比較(±s，分)

組別治療前治療后t值P值例數45 45生活質量評分70.48±11.95 94.53±17.41 7.640＜0.05 mRS評分3.84±1.07 1.53±0.38 13.647＜0.05

2.4 患者術后并發癥發生情況 患者術后并發癥發生率分別為肢體無力(4.55%，2/45)、癲癇(4.55%，2/45)、偏盲(6.67%，3/45)、偏癱(8.89%，4/45)、腦神經功能障礙(2.22%，1/45)。

3 討論

顱內動靜脈畸形是由于血管異常發育所造成的疾病，主要形成于胚胎發育過程中，臨床癥狀一般為神經功能障礙、頭痛、癲癇發作、顱內出血等。有研究表示[9]，顱內動靜脈畸形形成的主要原因為：毛細血管異常發育導致靜脈和動脈直接交通，血液可直接由動脈流入靜脈中，動脈由于供血過多而增粗，靜脈由于壓力過大不斷擴張，從而形成畸形血管團。該病的體征產生主要為：患者機體內缺少正常的毛細血管結構，從而產生腦血流動力學障礙，進而引發疾病[10]。此類異常的腦血流改變和腦血管結構會造成盜血、腦出血等一系列神經功能障礙。有研究表明，兒童顱內動靜脈畸形最為常見的首發癥狀是腦出血，且極易發生再出血，而顱內動靜脈畸形又是自發性腦出血最為常見的原因[11]。較之于成人患者，兒童顱內動靜脈畸形所致出血更加兇險，致殘率、致死率更高，因此臨床治療尤為重要。

由于過去影像技術比較落后，患兒動靜脈畸形診斷較為困難，且腦水腫對臨床手術具有一定限制，既往對于顱內動靜脈畸形，一般使用保守治療，待患者病情好轉，血腫有一定改善之后再行檢查病因，進行后續手術治療。但研究表明[12-13]，對于Spetzler-Martin分級中級別較低患者，可通過保守治療取得良好效果，但對于體積較大、位于重要功能區或大腦深部的高級別顱內動靜脈畸形病灶，使用保守治療效果甚微。因此對于顱內動靜脈畸形所致出血的高級別兒童患者(Spetzler-Martin分級為Ⅲ～Ⅴ級者)，臨床治療方法還需進一步探討研究。隨著醫學技術的不斷發展，影像技術也在不斷更新換代，顱內動靜脈畸形的影像學診斷更為準確。有學者表示[14]，可通過顯微外科手術治療兒童顱內動靜脈畸形，臨床療效顯著。使用顯微外科手術可在外科顯微鏡下將病灶直接切除，并清除血腫，即可促進恢復。本次研究結果表明，使用顯微外科手術治療后，患者出血量較少，且Spetzler-Martin分級越低，出血量越少。提示：顯微外科手術治療兒童顱內動靜脈畸形手術出血量較少，Spetzler-Martin分級對手術出血量有一定影響。分析其原因為：對于Spetzler-Martin分級級別較高患者，其病灶更為復雜多樣，手術過程更為復雜，因此出血量更多。

GOS評分是評估患者術后生活能力的有效方法。本研究結果表示，治療后，GOS評分為5分者占71.11%，4分者占20.00%，評分＜4分者僅有8.89%。證實顯微外科手術治療后，患者生活能力顯著提高。改良Rankin量表多用于患者治療后預后的評價，本研究結果表明，治療后患者mRS評分明顯低于治療前，提示顯微外科手術對兒童顱內動靜脈急性治療效果顯著，可促進患兒恢復，改善預后。生活質量核心量表是臨床評價患者生活質量的主要量表之一[15]。本研究結果表明，患兒治療后生活質量評分明顯高于治療前，提示顯微外科手術治療兒童顱內動靜脈畸形療效顯著，有效改善患兒生活質量。

肢體無力、癲癇、偏盲、偏癱、腦神經功能障礙等是兒童顱內動靜脈畸形手術后常見的并發癥，本次研究結果表明，使用顯微外科手術治療后，患兒術后并發癥發生率均較低，證實顯微外科手術治療兒童顱內動靜脈畸形可促進患者恢復，改善預后。

綜上所述，使用顯微外科手術治療兒童顱內動靜脈畸形患者療效顯著，患兒術中出血量少，治療后生活質量較高，可有效改善預后，值得臨床推廣應用。