不破不立，區域醫療再造生態融合“新章法”

文/本刊記者 吳佳男

醫與養、醫與防、醫與健深度結合，從“就醫管理”向“健康管理”轉變，從“單純服務”向“全程健康干預”轉變。

分級診療和區域醫聯體建設，是當下各級醫院間資源共享、信息互通、共同進步、共同壯大的重要途徑，也是各級政府致力于醫療惠民的重要舉措。縱觀數年全面實踐，部分地區成果斐然，放眼全國，總體形態仍有進步空間。

從“醫聯體”到“醫共體”，再到“健共體”，從松散到緊密，新的區域醫療鏈接方式有待更新；不破不立，新時期，大勢所趨，再造區域醫療保障共同體、績效聯動共同體、生態融合共同體，鏈條上的每個單元都應尋得“新章法”。

11月17日上午，第十三屆中國醫院院長年會“區域醫療協同新章法”分論壇上，來自淄博市衛生健康委、無錫市人民醫院、咸陽市第一人民醫院、唐山市工人醫院、福建醫科大學附屬南平市第一醫院、廣州市中西醫結合醫院、成都市第五人民醫院等醫療機構，以及浙江視聯智慧醫療科技有限公司等企業的管理者，分享了各自在醫聯體建設和遠程智慧醫療上的經驗和心得。

互聯網+醫療 注重全人全程管理

“當下，包括三甲醫院在內，各級醫院醫療資源有限，優質資源更有限，醫院床位有限，高質量服務也有限，沒有很好的信息化支撐的話，難以形成完善的‘分級診療’體系。”無錫市人民醫院院長姚勇表示，新時期醫療體系和健康管理體系的搭建，應重視“三醫結合”，即醫與養、醫與防、醫與健的結合，從“就醫管理”向“健康管理”轉變，從“單純服務”向“全程健康干預”轉變。

“過程中，注重全人、全程、全數據管理，強化物聯網應用的探索，全面感知，安全傳遞，智能處理數據。”在姚勇看來，不遠的未來，物聯網將是解決健康數據采集最后一環的關鍵技術，相關應用集中于嬰兒防盜系統、輸液監測系統、生命體征監護系統、智能床位患者監測系統、鎮痛泵管理系統等方面，并以慢性疾病為主線，輔助醫務人員的日常診療護理工作，向患者提供多樣化診療服務，形成慢病管理網絡體系，利用物聯網、互聯網+，實現醫院、社區、家庭三位一體的慢病全數據收集和管理。

2018年6月，無錫市人民醫院與無錫市新吳區政府簽訂了“糖尿病視網膜病變（DR)及糖尿病并發癥立體化綜合防治項目暨眼科聯盟”合作協議，形成了“社區預防—共同篩查—人民醫院治療—社區康復”的社區到“人醫”再到社區的分級模式，進一步推動了區域糖尿病及糖尿病并發癥的分級診療工作。

“互聯網+醫療平臺下的區域醫療協同發展”，唐山市工人醫院院長胡萬寧在演講中著重介紹了近年來河北省唐山市互聯網+醫療平臺的建設成果。

他介紹，幾年間，應和市委、市政府規劃，區域內建立了以市工人醫院、市人民醫院、開灤總醫院、華北理工大學附屬醫院、市中醫醫院、市婦幼保健院等為主體的六大醫療集團，共建成縣域醫共體21個，目前已經成立了麻醉、急診急救、內分泌等18個專科聯盟，建成9個功能完善的醫聯體建設信息化平臺。

“區域健共體的建設是亮點之一。”胡萬寧表示，在醫聯體基礎上建立的“健聯體”，成功開創了融健康信息監測、健康檔案存儲、健康風險評估、中醫體質辨識和健康干預處方開具等功能模塊為一體的多終端、共享式健康管理信息云平臺，實現了全市的健康體檢中心、社區健康檔案和醫院電子病歷的互聯互通，可為居民提供全程、全面、連續的健康管理服務。

例如搭建云平臺。現今，利用遠程云平臺，唐山市人民醫院已經與曹妃甸區、灤州市、玉田縣、遷西縣四縣域搭建了二級心電云平臺、影像云平臺，實現了醫療數據總院、縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室四級的互聯互通。“下一步，將是繼續擴大區域醫共體相關建設范圍。”

優化結構強內涵 不進則退

“伴隨人口老齡化的到來，綜合醫改向縱深的推進，醫院正在改進策略，‘優結構、提效能、強內涵、樹品牌’。”咸陽市第一人民醫院院長盧健介紹，根據診療需求，咸陽市第一人民醫院目前制定了三年學科振興計劃，“個性化定制”已打造完成白內障屈光日間手術中心、青光眼綜合眼病中心等多個眼科亞專業建設，將床位使用率較低的5個科室資源進行了重組，將學科發展較快的專科進行了擴建；統籌謀劃，合理布局，走差異化發展道路，讓強勢學科更強，強化了耳科、康復、醫學美容和“無痛醫院”等相關學科和體系的建設。

同時，醫院邀請了專業的績效管理公司反復調研、論證，結合醫院實際運營狀況制定了新的績效改革方案：政策上分類設計，兼顧不同學科間平衡。每月增加180萬元進行績效補充，使醫生績效分配與崗位職責、風險、壓力、技術要素含量等掛鉤。

“自由吐槽冒泡群”是醫院近年來創建的員工發聲平臺，以期通過網絡高效解決問題，力求大事小事“馬上就辦，辦就辦好”，從源頭上推進各級部門抓落實的自覺性，嚴格執行限時辦結制度，有效提高了辦事效率和工作質量。

面向未來，盧健的“新章法”是管控成本，持續加強醫院人才培養和新技術新項目的重點激勵，提升醫療質量和急危重癥救治能力。

“賦能核心引擎力，打造區域協同”。在成都市第五人民醫院副院長汪俊看來，當下，成都市醫療資源分布不均衡體現在中心城區過于集中，部分大型三甲醫院占有明顯優勢地位。而其所在的“五院”，此前的發展優勢是在傳統輻射區域內口碑較好；地理優勢，則在于與強勁對手不直接毗鄰，交通日趨便利，患者流動加速；機遇，體現在輻射區域遷入人口迅速增加，政策支持下醫聯體建設加速；而弱勢，此前特征是人才梯隊薄弱，科研教學水平低下，缺少拳頭科室，整體專科排名不高；威脅，在于基層醫院迅速發展，存在“夾層”困境，受控費等政策影響巨大。

分析優勢與弱勢，2016年，醫院制定了“必須實現從以傳統醫療為主的醫院向科教研協同發展的學院型醫院戰略轉型”的新思路。為此，醫院強化內功，病種提質升級，摸底醫院2015-2017年的疾病順位結構，找到區域醫療中心救急救重的定位差距，進一步引導醫師收治疑難重癥，實現“騰籠換鳥”。

2018年，該醫院啟動了《病種提質升級規劃》，將常見病、多發病引導進行臨床路徑化管理，按《三級綜合醫院醫療服務能力指南》等遴選重點病種，以績效為杠桿，鼓勵相關領域發展。

“‘夾心層’醫院的區域發展之路，重在準確分析醫院內外現狀，明確戰略定位，找準發展方向，科學制定戰略實施的方法與路徑，找到突破點，提升內涵質量，與區域同行共享、共存、共贏。”

放大優勢 因地制宜助基層

“‘三改三沉三依托’，成就中西醫結合醫聯體新模式”。近年來，廣州市中西醫結合醫院醫療集團成為全國基層“醫改樣本”，獲得各級醫療主管機構和社會公眾“點贊”。

廣州市中西醫結合醫院院長、廣州市中西醫結合醫院醫療集團理事長劉瑞華表示，雖身處廣州市經濟發達區域之一的花都區，醫院遭遇的與全國區域醫療大環境并無不同。聯動區域基層醫療機構，首先要破解的便是區內醫療資源分布不均衡，優質醫療資源集中于城區醫院，基層優質醫療資源短缺、基礎設施老舊、人才存在短板、信息化落后、醫療操作不規范等問題。

借力區域“一元錢看病”等政策優勢，廣州市中西醫結合醫院管理團隊更早認識到區域協同的重要性，認識到服務花都西部區域醫療健康需求，實行網格化管理，借力花都區汽車、珠寶等產業發展，醫療養老服務和中醫藥產業壯大的契機，借勢而上，改革資源配置模式，增加救護車配備，以保障雙向轉診實施；借物流配送第三方專業能力，強化了物流專業服務，最終，實現了全方位管理、質量的同質化、精細化，做實了管理模式、人才資源、醫療技術的“三下沉”。

劉瑞華強調，“三改”意在改革醫療機構管理體制：集團內各醫療機構實行“五統一、五不變”模式；改革醫保支付方式：形成集團內醫保總額打包預付機制和“超支分擔、結余留用”的激勵和風險分擔機制；改革資源配置模式：劍指十大資源的共享。而“三依托”，則為三級醫院支持與自身發展、突出中醫藥特色、始終以信息化發展為依托。

近年來，山東省淄博市首創的“第一村醫”工作機制，引發了國家衛生健康委和社會各方的廣泛關注。

“實行第一村醫工作機制，帶動區域醫療協同發展水平全面提升”。淄博市衛生健康委黨組書記、主任宋曉東表示，近年來，淄博市委、市政府探索開展城市醫聯體和區縣域醫共體建設，強化了醫療資源整合，將分散的醫療資源連接成線；通過建立完善的“互聯網+醫療健康”體系，貫通醫療平臺信息，將各級各類醫療機構鏈接成網。

通過“第一村醫”工作機制，優秀醫務人員下派包村駐點，連接了全市貧困村和醫療力量薄弱村，推動了優質醫療資源下沉，促進了區域醫療協同發展水平全面提升。

宋曉東還介紹，自機制運行開始，淄博市衛生健康委每半年從全市二級以上醫療機構中選派100名優秀年輕醫生。截至目前，已派出五批514名第一村醫，服務1541個村。“今年3月份，我們又在全市開展了‘人人爭做第一村醫’活動，全市1.7萬名醫務工作者回到家鄉、走進農村和社區，開展志愿醫療服務。”

“聯”“控”結合 再造科學管理流程

“科學的流程管理能夠有效分權，減少因個人判斷失誤帶來的不利影響。”

在福建醫科大學附屬南平市第一醫院院長徐尚華看來，適應現代醫院管理要求，實現從面向職能到面向流程的管理模式變革是一種有效的解決方案。

為推進這一改革，近年來，南平市第一醫院完善了相關管理制度，著重培養骨干和員工流程管理思維，派駐臨床骨干到職能科室掛點鍛煉，修訂了臨床醫技科室年度綜合績效考核及科室負責人考核辦法，定期召開中層干部月度管理知識培訓例會，強化了DRG付費區域協同同質化管理，等等。

針對南平市醫保基金總量不足、醫療衛生資源布局結構不合理、醫療衛生體制機制尚不健全、醫療衛生服務體系碎片化較突出等問題，醫院主動出擊，按“穩步推進、資源共享、實現多贏”原則，組建了南平市第一醫院醫療集團，尤其是在相關“健共體”項目開展上，以健康為中心，以數字化平臺為支撐，縱向打通了市、縣、鄉、村四級醫療機構，構建了四級數字醫療體系，橫向實現了醫療、醫藥、醫保、醫養四醫聯動。

“‘聯’和‘控’是具體做法之一。”徐尚華介紹，“聯”是指將南平市醫療聯合體、縣域緊密型醫共體（四家分院）、南平市高血壓專病醫聯體和南平市健共體緊密連接；“控”是做好高血壓醫療質量控制、省-市-縣高血壓質控中心質控標準的體系化、各級醫療機構高血壓質控及相關工作的同質化。

經過多代醫療人和相關企業努力，迄今，中國的遠程醫療和遠程醫療信息互通取得一定成果，但預期效果，仍難以令各方滿意和信服。

各方糾結的問題集中于醫療數據質量參差不齊，缺乏對各類遠程醫療業務統一的網絡質量標準，缺乏規范化開展遠程醫療業務的基礎保障，跨區域、跨網絡遠程醫療協作孤島化嚴重，以及基層醫療衛生機構數量龐大但網絡覆蓋率低、建設運營成本高；加之存在網絡傳輸及平臺互聯互通情況復雜，有諸多安全隱患等。

“利用視聯網建設中國人自己的醫療專網。”浙江視聯智慧醫療科技有限公司總經理宋蕾介紹，其所在公司是中國衛生健康互聯網+遠程醫療可信企業，為自主可控一體化遠程醫療服務平臺提供方，是中國目前唯一致力于研發推廣我國自主創新、安全可靠的網絡通信協議技術（視聯網技術）和“中國人自己的網絡”（視聯網）的建設者。

“我們的愿景是讓全球范圍內醫生與患者之間只有一個屏幕的距離。”她介紹，2013年，原衛生計生委（國衛規劃發[2013]32號）曾要求各地衛生系統采用包括視聯網在內的先進技術“統籌建設六大業務應用系統”；此外，在“關于遠程醫療信息系統建設技術指南的通知”（國衛辦規劃函[2014]69號）中，也將視聯網列為推薦技術，指導全國范圍內面向市、縣、鄉日益推進的遠程會診和智慧醫療建設。

本場論壇，由廣州市中西醫結合醫院院長劉瑞華全程主持。