肺部超聲檢查在新生兒呼吸窘迫綜合征早期診斷中的應用

楊蓮芳 陳艷 龔向英 季堅衛 王曉倩 賈瓊瑋

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由肺表面活性物質產生不足以及肺結構不成熟導致肺泡萎陷引起的，臨床表現為生后很快出現氣促、鼻煽、呻吟、吸凹征、高碳酸血癥和（或）需氧，是新生兒的急性危重癥。早產兒的NRDS 發病率更高，病情發展更快，病死率更高。因此，早期診斷NRDS 具有重要意義。胸部X 線檢查是傳統的檢查方法，根據X 線片表現可將NRDS 分為4 級，具有一定的特征性[1]。但是它也存在一定的局限性，目前關于放射性損傷對處于快速發育階段新生兒的潛在危害仍無法預估[2]。超聲具有操作簡便、無輻射等特點，但目前關于肺部超聲診斷NRDS 的報道較少。本研究通過比較早期NRDS 患兒肺部超聲與X 線表現的差異，以探討肺部超聲檢查在早期NRDS 診斷中的價值，為臨床NRDS 超聲檢查的應用提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2017 年12 月1 日至2018 年11月30 日住院且日齡＜6h 的NRDS 患兒54 例為研究對象，20 例同期住院的無呼吸窘迫癥狀的早產兒為對照組。NRDS 組男34 例，女20 例；胎齡27～38（31.9±2.6）周；剖腹產28 例，陰道分娩26 例；雙胎10 例，單胎44 例。糖尿病母親嬰兒3 例，前置胎盤3 例，胎盤早剝2 例，圍生期窒息2 例，帆狀胎盤1 例。對照組男13 例，女7 例；胎齡30～36（34.2±1.7）周。排除患有先天性心臟病、先天性肺部疾病、染色體疾病的患兒。NRDS 的診斷參照文獻[3]：生后6h 內出現呼吸窘迫，表現為氣促、呻吟及吸凹征，呼吸音減低；動脈血氣分析提示PaO2降低、PaCO2升高，為混合型酸中毒；典型X 線表現為彌漫性細顆粒狀影和支氣管充氣征。

1.2 檢查方法所有受檢者于生后6h 同時完成床旁肺部超聲檢查和X 線檢查，生后24～48h 再檢查一次。使用索諾聲便攜式超聲診斷儀（型號EDGE），線陣探頭頻率為8～12MHz。受檢者接受檢查時維持俯臥位、側臥位和仰臥位，從前后腋線、胸骨旁線、后正中線與雙乳頭線將肺分為12 區，分別為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下，從上到下、從左向右，沿肋間隙垂直胸壁掃查，全方位掃描全肺，詳細觀察雙肺12 區超聲圖像。NRDS 肺部超聲檢查的診斷依據參照文獻[4]，包括：（1）胸膜線異常；（2）A-線消失；（3）3 條以上垂直于胸膜線呈瀑布狀的B 線（肺間質綜合征），見圖1a；（4）白肺（嚴重肺間質綜合征），見圖1b；（5）肺實變（肝臟樣表現）伴支氣管充氣征；（6）胸腔積液。

圖1 NRDS 肺部超聲表現[a：肺間質綜合征（3 條以上B 線）；b：嚴重肺間質綜合征（白肺）]

1.3 統計學處理 應用R（version 3.6.1）統計軟件。以臨床診斷為標準，計算肺部超聲與X 線診斷的靈敏度和特異度；2 種檢查方法的靈敏度和特異度比較采用Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

NRDS 組患兒生后6h 肺部超聲表現為垂直于肋骨呈瀑布狀的B 線50 例，同時A-線消失，胸膜線表現為增厚、不光滑及消失，其中表現為白肺9 例，肺實變伴支氣管充氣征3 例，胸部X 線診斷47 例；對照組早產兒肺部超聲表現為垂直于肋骨呈瀑布狀的B 線3 例，胸部X 線診斷3 例；均未發現胸腔積液。

NRDS 組患兒生后24～48h 肺部超聲表現為垂直于肋骨呈瀑布狀的B 線52 例，同時A-線消失，胸膜線消失或不光滑、增厚，其中表現為白肺10 例，肺實變伴支氣管充氣征6 例，胸部X 線診斷51 例；對照組早產兒肺部超聲表現為垂直于肋骨呈瀑布狀的B 線2 例，胸部X 線診斷3 例；均未發現胸腔積液。

生后6h 超聲檢查的靈敏度為0.926（50/54），特異度為0.850（17/20）；X 線檢查靈敏度為0.870（47/54），特異度為0.850（17/20）；2 種檢查方法的靈敏度和特異度比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。生后24～48h 超聲檢查的靈敏度為0.963（52/54），特異度為0.900（18/20）；X 線檢查的靈敏度為0.944（51/54），特異度為0.850（17/20）；2 種檢查方法的靈敏度和特異度比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表1 NRDS 患兒生后6h 肺部超聲與X 線診斷結果比較（例）

表2 NRDS 患兒生后24～48h 肺部超聲與X 線診斷結果比較（例）

3 討論

NRDS 是早產兒的重要疾病，由于氣道發育未成熟和表面活性物質產生不足致使早產兒肺不能建立足夠的功能殘氣量，進而導致肺泡不張、低通氣、通氣/灌注失調。據2019 年歐洲指南統計，出生28 周早產兒NRDS 發生率為80%[5]。2014 年國內13 家醫院數據顯示，出生28～29 周早產兒NRDS 發生率為81.0%[6]。NRDS若不及時救治，可導致支氣管肺發育不良或死亡。因此，早期診斷NRDS 并給予針對性的治療，對患兒的生命安全、預后改善具有重要意義。長期以來，對NRDS 的診斷主要依靠典型臨床表現、動脈血氣分析、胸部X 線檢查、胸部CT 檢查等。X 線、CT 檢查具有特征性，但也存在明顯的局限性：（1）新生兒重癥肺部疾病患兒不能搬動，無法完成CT 檢查；（2）重復性差，不便于動態觀察；（3）存在輻射損傷，尤其是CT 射線損害更大[7]。

由于超聲波遇到肺泡內的氣體會發生全反射，且受骨性胸廓的影響，既往認為肺部超聲用途有限，一直未作為NRDS 的常規輔助檢查方法。然而在病理狀態下，肺組織內的氣-液比例會發生改變，且隨著超聲診斷技術的日益發展，肺部超聲檢查的靈敏度和特異度會逐步提高。因此，可通過超聲影像學特點來區分正常肺組織與病態肺組織[8]。近年來，肺部超聲檢查在新生兒及兒童中得到廣泛應用，如床旁超聲檢查用于NRDS 與新生兒濕肺的診斷及鑒別診斷[9-10]，肺部超聲評分用于評估危重新生兒是否需要氧氣和肺表面活性物質治療[11]。意大利San Antonio Abate 醫院已用肺部超聲替代X 線檢查，成為新生兒肺部疾病的首選診斷方法[12]。

本研究進行肺部超聲檢查時選擇了2 個時間節點，分別為生后6h 和生后24～48h；前者為NRDS 起病時間，后者為NRDS 癥狀高峰時間。結果提示NRDS 肺部超聲表現為垂直于肋骨呈瀑布狀的B 線；超聲檢查診斷NRDS 的靈敏度為0.926～0.963，特異度為0.850～0.900；X 線檢查診斷NRDS 的靈敏度為0.870～0.944，特異度為0.850。本研究超聲檢查的靈敏度和特異度均優于國外文獻報道[13]，與國內安曉玲等[14]研究結果基本一致。生后6h、24～48h 肺部超聲與X 線檢查診斷NRDS的靈敏度和特異度比較，差異均無統計學意義。但是肺部超聲檢查有助于床旁動態觀察病情，避免輻射損傷，較X 線檢查更安全、直觀。