術中肺解剖定位法用于肺結節全胸腔鏡下切除術的臨床價值

王烈 李武軍 李予林 陳志軍

作為威脅人類生命健康的主要惡性腫瘤，肺癌是人類發病率和死亡率增長最為迅速的惡性腫瘤之一[1]。在男性惡性腫瘤中，肺癌發病率居首位；女性惡性腫瘤中，肺癌發病率居第3 位，并且均呈明顯直線上升趨勢；男性及女性肺癌病死率均居惡性腫瘤首位[2]。隨著低劑量螺旋CT 的發展，肺部磨玻璃樣病變（GGO）被大量檢查出來。電視輔助胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快、療效佳等優點。這使得全胸腔鏡下肺部GGO 切除術被廣大患者和醫務人員接受。由于該類病變極少發生淋巴結轉移，楔形切除可對此類以GGO 為主要表現的早期腺癌達到治療目的[3]。其手術技術關鍵在于尋找、確定結節的位置并完整切除，目前臨床應用較多的是CT 引導Hook-wire 肺結節定位法。而筆者團隊在臨床實踐中發現，術中肺解剖定位法具有定位準確，無痛苦、無并發癥及無創傷等優點，現報道如下，以期為同行提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015 年1 月至2017 年1 月本科收治的胸部CT 檢查發現肺部GGO 結節的患者60 例（肺結節共78 枚），肺結節與其肺表面垂直投影點距離均＜3.5cm，均行肺結節全胸腔鏡下切除術治療。其中30 例患者采用CT 引導Hook-wire 肺結節定位法，設為A 組；另30 例患者采用術中肺解剖定位法，設為B 組。兩組患者性別、年齡及結節部位、大小、距肺表面距離等比較均無統計學差異（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者術前均簽署知情同意書。

1.2 肺節結定位方法

1.2.1 A 組 采用CT 引導Hook-wire 肺結節定位法?；颊哂谛g前CT 引導下穿刺針定位肺結節，術中找到穿刺針位置，行肺局部切除。

表1 兩組患者性別、年齡及結節部位、大小、距肺表面距離比較

1.2.2 B 組 采用術中肺解剖定位法。術中肺萎陷后可以看到肺表面許多標志線，有橫軸線與縱軸線（類似地球表面的經緯線）。縱軸線（經線）：連接肺尖、肺底的線。主要有銳角線，前鈍角線，三肺交界點垂直線，后鈍角線，后內鈍角線，脊柱旁線。橫軸線（緯線）：肺表面的水平線。主要有肺尖，奇靜脈水平線，隆突水平線，斜裂最高點水平線，通過斜裂與后鈍角線交界點的水平線，三肺交界點水平線，上、中、下肺靜脈水平線，肺底等。其部分標志線對應圖見圖1。根據術前肺CT 薄層掃描片找出肺結節與相鄰兩條橫軸和兩條縱軸標志線的位置關系，術中肺完全萎陷（肺萎陷呈扇形狀萎陷）后，按比例計算并在肺表面定位，縫線標記。

圖1 部分標志線與CT 片上對應位置介紹

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者肺結節定位正確率、手術切除時間、住院時間及住院費用。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者肺結節定位正確率、手術切除時間、住院時間及住院費用比較見表2。

由表2 可見，兩組患者肺結節定位正確率、手術切除時間、住院時間及住院費用比較均無統計學差異（均P＞0.05）。A 組肺結節定位正確26 例，2 例患者肺結節位于縱隔旁，無法準確定位，出現定位點與肺結節的肺表面垂直投影點距離（定位偏差距離）偏差＞2cm；2 例患者脫鉤，術中找不到準確定位點，均采用術中肺解剖定位法補救后成功切除病灶，無中轉開胸；出現定位后出血2例，氣胸并發癥1 例。B 組肺結節定位正確27 例，3 例患者胸膜腔廣泛粘連，分離粘連后標志線部分破壞，出現定位偏差距離＞2cm，采用擴大楔形切除范圍的方法，無任何并發癥，所有肺結節完整切除，無中轉開胸。

3 討論

近年來，隨著CT 技術在肺癌篩查中的廣泛應用，尤其是低劑量CT 用于肺癌篩查，越來越多的肺部孤立性小結節（SPN）和GGO 被發現[4-5]。GGO 結節是指在CT上表現為肺密度模糊增強，但仍顯示血管及支氣管影的區域。通過肺結節CT 三維重建成像檢查可以進一步明確肺部GGO 結節的性質。隨著電視胸腔鏡的不斷發展，其手術創傷小、恢復快、準確性高等優點使得全胸腔鏡下肺部GGO 楔形切除術被廣大患者和醫務人員接受。但是術中胸腔鏡下無法肉眼直視結節，也無法手指觸及結節，使手術無法保證成功切除。故肺結節在全胸腔鏡下行肺楔形切除術的技術關鍵在于尋找確定結節的位置并完整切除病灶，術中的準確定位顯得尤為重要，也是胸外科醫生在行該手術時的最大難題。

目前，文獻報道的定位方法有手指探查定位，CT 引導穿刺留置Hook-wire 定位針或彈簧圈、亞甲藍注射、放射性示蹤劑注射、影像輔助導航定位、術中胸內超聲定位[6-7]、術前同位素定位、注射硬化劑以及術中CT 檢查[8-9]等，各種方法都有優劣勢。術前CT 引導下注射美蘭等染色劑，通過顏色改變定位GGO，但因其有擴散性，無法精準定位，同時對于肺實質深部病變無法判斷具體位置；注射硬化劑能引起肺部的刺激性癥狀，且對病理診斷有一定干擾；術中胸內超聲定位雖為無創操作，但對操作者要求較高，有一定主觀性因素，同時還受肺組織通氣影響，定位成功率較低；術前同位素定位準確，但價格昂貴，需各科室良好協作，實際操作繁瑣，機動性?。恍g中CT 檢查對手術室空間要求高，手術時間延長。目前應用最廣泛的是CT 引導Hook-wire 肺結節定位法，具有定位準確、成功率高的優勢，但還是會給患者帶來一定的痛苦，有定位后出血、氣胸等并發癥，也有文獻報道術前CT 引導Hook-wire 肺結節定位可出現不同程度的脫鉤情況[10]，也有報道出現定位針找不到及游走到心臟大血管內的風險。

筆者團隊采用的術中肺解剖定位法的主要優勢有以下幾點。（1）這是一種無創傷定位方法，無出血、氣胸并發癥發生風險，也不會發生定位針脫鉤、找不到及游走后重大并發癥。（2）患者無任何痛苦和心理負擔，無定位帶來的經濟費用。（3）可避免術前CT 下定位帶來的輻射影響，減少醫務工作者的術前定位工作量。（4）使用該方法可以給肺內任何位置的肺結節準確定位。而CT引導Hook-wire 肺結節定位無法給特殊部位的肺結節準確定位，如肩胛骨區、女性乳腺區、肺葉裂處、縱隔面脊柱旁區、膈肌部位。

術中肺解剖定位法用于肺結節全胸腔鏡下切除術具有可行性好、安全性高、無定位帶來的并發癥等優點，且手術時間不延長，術前定位工作量明顯減少，能夠有效避免胸腔鏡手術前有創定位給患者帶來的痛苦及負擔。術中肺解剖定位法可以作為其他定位方法失敗后的有效彌補方法，也可以作為常規肺結節定位方法及與多種方法結合使用，在臨床工作中具有很大的應用價值。