新輔助化療和ISR對直腸癌患者肛腸動力學(xué)排便功能的影響

劉 洋, 李大鵬, 高 飛, 王 琳

(遼寧省沈陽市肛腸醫(yī)院7療區(qū), 遼寧 沈陽 110000)

近年來隨著國人以動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入增加為主的飲食改變，直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢。而直腸癌最有效的治療方式為根治性手術(shù)切除[1]，但臨床需根據(jù)直腸癌患者病灶下緣與肛緣的距離制定治療計(jì)劃，對距離較近的患者通暢采用腹部會陰聯(lián)合切除術(shù)；而隨著肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR)的提出，在保證治療效果的同時(shí)，還為患者保留肛門提供了可能[2,3]。另有研究顯示，長期新輔助放化療也可能一定程度的縮小病灶[4]，從而為保留肛門括約肌提供更為有利的條件。基于此，現(xiàn)對直腸癌患者應(yīng)用新輔助化療聯(lián)合ISR，探究其治療效果，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性的選取2016年1月至2017年2月我院行ISR術(shù)的73例直腸癌患者作為研究對象，依據(jù)治療方式分為兩組。對照組35例在接受ISR手術(shù)同時(shí)行新輔助化療，男20例，女15例；年齡41～66歲，平均年齡(54.23±10.61)歲；腫物下緣鋸齒狀線中，≤1cm的10例，1～2cm的14例，2～3cm的11例。觀察組38例為常規(guī)ISR手術(shù)，男22例，女16例；年齡42～65歲，平均年齡(53.99±10.52)歲；腫物下緣鋸齒狀線中，≤1cm的11例，1～2cm的15例，2～3cm的12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前經(jīng)腸鏡、鋇灌及病理學(xué)檢查等手段確診；②均符合ISR適應(yīng)癥，且無手術(shù)禁忌癥；③臨床資料完整，且患者依從性高，配合檢查及治療；④患者耐受力較好，可行新輔助化療；⑤患者均知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并結(jié)直腸炎性、損傷性、非腫瘤性息肉性等其他類型的結(jié)直腸疾病；②合并其他類型的腫瘤，及精神疾病患者；③入院前接受過放化療及其他治療。兩組患者年齡、性別等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具可比性。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法:所有患者經(jīng)確診后，制定治療計(jì)劃，患者于術(shù)前3d行腸道準(zhǔn)備，并于術(shù)前1d給予灌腸，手術(shù)分腹部和會陰部兩部分，腹部手術(shù)按照TME進(jìn)行：先于腸系膜下動脈根部阻斷血管，并行根部淋巴結(jié)的清掃，后在直視下分離直腸及系膜(達(dá)肛提肌為適宜)，若腫瘤位置過低，則需經(jīng)外括約肌環(huán)和腸管壁間向下游離1～2cm至尾骨尖平面，隨后行會陰部手術(shù)。會陰部手術(shù)具體如下：臨床醫(yī)師先于腫瘤下緣1～2cm切開直腸粘膜，隨后向外側(cè)切開(達(dá)內(nèi)括約肌全層或肛管皮膚為適宜)進(jìn)入內(nèi)、外括約肌間隙，切除直腸，并將切除組織行快速活檢，證實(shí)無癌組織殘留后，于直視下行間斷縫合；此外，內(nèi)括約肌切除分為3種類型，①內(nèi)括約肌部分切除(subtotal ISR)，在操作過程中于病灶下緣2cm齒狀線附近，垂直于肛管長軸環(huán)形切開②內(nèi)括約肌全切(total ISR)，在操過程中經(jīng)肛門括約肌間溝切除全部內(nèi)括約肌③保留部分齒狀線的內(nèi)括約肌切除(partial ISR)，在操作過程中于病灶下緣2cm處切除內(nèi)括約肌全層，而在病灶對面的齒狀線上邊緣切斷直腸以保留部分齒狀線。所有患者均行回腸臨時(shí)造口，并于術(shù)后3個月左右行閉簍。觀察組患者在術(shù)前先行同期新輔助化療：XELOX方案85mg·kg-1·m2奧沙利鉑加2500mg·kg-1·m2希羅達(dá)，于化療結(jié)束后4～6周開始實(shí)施手術(shù)，手術(shù)方式同對照組。

1.3觀察指標(biāo):①肛腸動力學(xué)參數(shù)。比較兩組患者在術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月的肛腸動力學(xué)指標(biāo)，采用肛門測壓儀檢測肛管高壓帶(high-pressure zone,HPZ)、肛管靜息壓(anal resting pressure,ARP)、肛管最大收縮壓(anal maximum systolic pressure,MSP)等指標(biāo)。②術(shù)后控便能力。兩組患者于術(shù)后3個月均行控便能力調(diào)查：控便能力正常，Ⅰ級；主觀控制干便排除時(shí)間，無法控制稀便，Ⅱ級；可控制大便，但對氣體無控制能力，Ⅲ級；對大便及氣體均無控制能力，Ⅵ級。③并發(fā)癥。記錄兩組患者在術(shù)后隨訪過程中發(fā)生的不良事件，包括吻合口簍、感染(肺部感染、盆腔感染)、腸梗阻、尿潴留等事件。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)點(diǎn)肛腸動力學(xué)參數(shù):兩組患者在術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月，HPZ、ARP、MSP均變化顯著(P<0.05)，但對照組組患者各參數(shù)變化較為穩(wěn)定；同時(shí)點(diǎn)組間比較，術(shù)前兩組患者HPZ、ARP、MSP參數(shù)均無差異(P>0.05)，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月，對照組患者ARP、MSP均顯著高于對照組患者(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)肛腸動力學(xué)參數(shù)比較

2.2術(shù)后控便能力:在術(shù)后控便能力上，兩組在控便能力等級上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后控便能力比較n(%)

2.3并發(fā)癥:術(shù)后并發(fā)癥比較，兩組患者均發(fā)生感染、腸梗阻、尿潴留等事件，但兩組各不良事件的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05),詳見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

直腸癌按其位置可分為高位、中位、低位及超低位直腸癌，我國發(fā)生主要以低位直腸癌為主，占比高達(dá)70%[6,7]；此外，直腸癌多發(fā)于40～60歲人群，但有研究表示，我國發(fā)病年齡較西方提前10～20歲[8]。外科手術(shù)雖是根治直腸癌的主要方法，但因中低位直腸癌病灶深入盆腔而緊靠齒狀線，且該部分解剖學(xué)關(guān)系復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)保留肛門難度較大而導(dǎo)致部分患者采取永久性結(jié)腸造口，對于患者的心理及生活質(zhì)量都帶來了巨大影響：因而在保證治療效果上，盡可能的保留患者肛門及肛門功能仍是臨床醫(yī)師面對的難點(diǎn)、重點(diǎn)。而ISR的提出則為患者保留肛門提供了希望，ISR最早于上世紀(jì)九十年代提出，目前已成為低位直腸癌(<5cm)患者主要術(shù)式之一，但對患者的要求較高[9]。ISR可能保留患者肛門外括約肌依據(jù)在于，而肛門保留與否并不在于病灶下緣與肛緣之間的距離，而在于肛門外括約肌是否受侵犯。

但單純的ISR在保留肛門方面具作用有限，而新輔助放化療的引入，則一定程度的提高了保肛率，并減少局部復(fù)發(fā)。然而有研究表示，吻合口與肛緣之間的距離、結(jié)腸儲袋與否及新輔助放化療與直腸癌患者術(shù)后排便困難有關(guān)聯(lián)[10]，且學(xué)者猜測，新輔助放化療可能造成癌組織周圍神經(jīng)變性和引起肛門括約肌組織發(fā)生纖維化[11]，而造成ISR患者肛門生理改變。HPZ為肛門內(nèi)、外括約肌的分布范圍，可反應(yīng)括約肌的功能，HPZ下降表示患者發(fā)生出口性梗阻便秘的幾率增大。ARP的下降為患者內(nèi)括約肌出現(xiàn)損傷，其更容易出現(xiàn)便秘、大便失禁；而在ISR術(shù)需內(nèi)括約肌部分或全部切除，因此導(dǎo)致術(shù)后ARP下降幅度較大[12]。MSP與患者外括約肌相關(guān)，因而相對而言，MSP變化較為平穩(wěn)。雖然觀察組患者肛腸動力學(xué)參數(shù)變化較大，但兩組患者在排便功能上并無顯著差異，有學(xué)者提出，導(dǎo)致患者術(shù)后排便功能下降主要為放療導(dǎo)致的神經(jīng)變性，這種神經(jīng)變性可經(jīng)長時(shí)間恢復(fù)，但短期內(nèi)仍將導(dǎo)致患者肛門功能下降；而本組案例中采用新輔助化療，則可能減輕這種影響，因而表現(xiàn)排便功能影響較小。此外，新輔助化療的應(yīng)用其安全性較好。近年來越來越多的研究顯示，新輔助放化療可明顯縮小腫瘤體積，甚至使腫瘤消失，而這提高臨床保留肛門幾率，有益于提高患者生活質(zhì)量；雖然新輔助化療會一定程度的影響肛門功能，但嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，在不影響患者排便能力的基礎(chǔ)上，可提高治療效果。本研究除選取樣本缺乏典型性外，未就患者局部復(fù)發(fā)、生存率等遠(yuǎn)期效果進(jìn)行比較，有待于后續(xù)更為詳細(xì)的研究。

綜上所述，新輔助化療聯(lián)合ISR治療直腸癌患者，雖對肛腸動力學(xué)產(chǎn)生一定的影響，但并不增加排便困難及不良事件。