關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管模式創(chuàng)新思考

張坤 邢臺市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心 基金監(jiān)管科

一、創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式的意義

（一）可以改善醫(yī)?；鹬С鲈鲩L速度過快的現(xiàn)狀

在最近幾年中，我國的醫(yī)?；鹬С鲈鲩L速度很快，完全超過了基金結(jié)存的增長速度，也就是說，在實際運營中，醫(yī)保基金的持續(xù)能力比較弱。尤其是在老齡化不斷加深的大背景下，越來越多的老年人需要醫(yī)療救助，所以也就增加了這一基金的支出。

（二）可以解決欺詐騙保的問題

目前醫(yī)?；鹬兴嬖诘膯栴}，公立醫(yī)院中，主要表現(xiàn)為重復收費或超標準收費、掛床住院、分解住院、超限制用藥和無指征化驗等。私立醫(yī)院中，主要表現(xiàn)為誘導住院、體驗式住院、無指征住院等現(xiàn)象，另外就是對醫(yī)療護理文書的書寫與實際情況不符，還有通過虛假增加治療項目來騙取醫(yī)保資金的情況。目前我國的醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式存在一些問題，所以才導致各種事情的發(fā)生，在這種情況下，就必須要對監(jiān)管模式進行創(chuàng)新，更好地保障醫(yī)?；鸬陌踩?，讓這些基金能夠用到真正需要的人身上。

（三）可以提高醫(yī)保基金的實際使用效率

加強對醫(yī)保基金監(jiān)管模式的創(chuàng)新，可以使醫(yī)?；鸬氖褂眯矢玫靥嵘?。如今醫(yī)?；鸬睦眯瘦^低，所以導致了一些資源的浪費。有些人因為有醫(yī)保，所以就小題大做，不僅造成了醫(yī)院的壓力，也導致了醫(yī)保基金的浪費，所以為了減輕醫(yī)院的壓力，使更多真正需要住院的患者得到應有的醫(yī)療照顧，就必須要加強創(chuàng)新。

二、目前醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的問題

（一）監(jiān)管機構(gòu)設(shè)置不合理

目前對于醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管沒有健全的體系，我國有很多監(jiān)管機構(gòu)從屬于不同部門，很多時候會出現(xiàn)職責交叉的現(xiàn)象，在這種情況下，就影響到了信息的共享，也使得醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管缺少統(tǒng)一管理，嚴重影響了實際效果。

（二）信息化建設(shè)落后

信息化是當今時代的一個主要趨勢，而如今的醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，信息化水平較低，這就嚴重影響到了監(jiān)管效率的提升。很多監(jiān)管機構(gòu)仍然是利用人工來進行抽檢和控制，不僅效率低，還容易受到個人主觀因素的影響。所以要想做到全面監(jiān)管，必須要加強信息化水平。

（三）缺少專業(yè)的監(jiān)管人員

醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作是具有較強專業(yè)性的，所以對于工作人員的能力和素質(zhì)要求就比較高，而目前這些監(jiān)管機構(gòu)中的從業(yè)人員能力和責任心都不夠標準，這也會影響到實際的監(jiān)管效率。相關(guān)單位在招聘人員時，沒有一個嚴格的制度要求，這就導致很多工作人員不符合崗位需求，進而導致在實際工作中出現(xiàn)偏差。

（四）沒有完善的制度保障

由于醫(yī)保局剛剛成立，醫(yī)?；鸨O(jiān)管中沒有一個比較完善的制度作為約束，從基金運行，到資金預算、報銷制度、內(nèi)控制度等各方面都存在欠缺，而且有些制度并沒有真正落實在實際工作中，這也嚴重影響到了監(jiān)管工作的開展。

三、創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管模式的主要措施

（一）合理設(shè)計監(jiān)管機構(gòu)

在對監(jiān)管機構(gòu)進行設(shè)計時，首先要做到職權(quán)統(tǒng)一。由于不同部門的監(jiān)管機構(gòu)負責的監(jiān)管內(nèi)容不同，形成“馬路警察，各管一段”的現(xiàn)象，最好能將這些機構(gòu)進行整合，使得對醫(yī)?；鸬膯我槐O(jiān)管，變成對醫(yī)療行為，藥品的統(tǒng)一監(jiān)管，這樣才能形成合力，使整個監(jiān)管工作更加順暢。

（二）加強信息化建設(shè)

如今是信息化高速發(fā)展的時代，所以我們也可以在醫(yī)保基金的監(jiān)管工作中融入信息化內(nèi)容，提高監(jiān)管工作的信息化水平。在進行集約化部署的建設(shè)時，可以通過政務云平臺和外網(wǎng)來完成這一工作，這樣能夠?qū)⒇斦⒐?、稅務、市場、監(jiān)管以及扶貧等各部門之間的信息進行對接，從而更大范圍內(nèi)的實現(xiàn)信息資源共享，使審核監(jiān)控系統(tǒng)更為完善。

（三）加強監(jiān)管隊伍的建設(shè)

加強監(jiān)管隊伍的建設(shè)，首先就是要招聘具有專業(yè)知識的管理人員，這樣才可以在開展工作的過程中更加順利，不斷提高監(jiān)管工作的實際水平。另外，要對這些人員進行合理的分工，讓他們能夠在工作的過程中發(fā)揮自身的價值；同時還要進行定期培訓，不斷增強監(jiān)管人員的責任意識，讓他們能夠切實在工作中履行自身的職責。

（四）制定完善的制度作為保障

加強監(jiān)管工作的實際質(zhì)量和水平，其中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是有一個完善的制度作為保障。首先，這一制度應該滿足國家在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的相關(guān)需求，在法律允許的范圍內(nèi)來制定相關(guān)條例。在這一監(jiān)管制度中，要對監(jiān)管的主體、客體以及各方職責進行明確規(guī)定，不同的監(jiān)管機構(gòu)要根據(jù)自身的實際情況來進行設(shè)計和調(diào)整，這樣才能夠使制度更合理的應用在實際工作中，增加可行性。

（五）加強社會監(jiān)督

同時也要加強社會監(jiān)督，引入“媒體、第三方審計機構(gòu)、醫(yī)保義務監(jiān)督員”等措施，對外公布舉報電話，同時積極鼓勵群眾對欺詐騙保行為進行監(jiān)督和舉報，對舉報查證屬實的，要給舉報人相應的獎勵，以這樣的方式來優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境。

四、總結(jié)

總而言之，加強對于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，是推動醫(yī)保事業(yè)不斷發(fā)展的重要方式之一，這一基金的監(jiān)管質(zhì)量直接影響到了人民的日常生活，所以必須要加以重視，并在不斷的社會發(fā)展中及時進行適當調(diào)整，使其能夠一直與社會的發(fā)展相適應。