非優質單囊胚凍融移植周期妊娠結局及新生兒情況的比較

何于夏，劉海英，李莉，鄭海燕

（廣州醫科大學附屬第三醫院生殖醫學中心 廣東省生殖醫學重點實驗室 廣東省普通高校生殖與遺傳重點實驗室，廣州 510150）

隨著輔助生殖技術的廣泛應用，多胎妊娠的發生率逐漸增高，多胎妊娠可增加母嬰并發癥、流產和早產的發生率、圍產兒患病率和死亡率［1－2］。為了降低母嬰并發癥，改善圍產兒結局，國內外專家推薦優質單囊胚移植，不僅可獲得與雙囊胚移植類似的妊娠結局，還可以顯著降低多胎率的發生［3－4］。文獻報道非優質雙囊胚移植多胎率仍可達25%～33%［3，5］，目前非優質單囊胚移植亦可獲得較好的妊娠結局［6］。因此，非優質單囊胚移植也逐漸被越來越多的輔助生殖中心接受。對于非優質囊胚，當囊胚評分不平行時，優先根據內細胞團或滋養外胚層評分挑選發育潛能較佳的囊胚，且不同優先策略與妊娠結局及新生兒出生情況的關系目前報道不多。另外，關于囊胚發育時間與妊娠結局的關系，文獻報道也存在諸多爭議［7－8］。因此，本研究綜合囊胚發育時間和囊胚形態學評分比較非優質單囊胚凍融移植（FET）周期妊娠結局及新生兒出生情況的差異，為臨床移植策略提供參考。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2014年1月至2018年7月于廣州醫科大學附屬第三醫院生殖醫學中心實施非優質單囊胚FET周期的共333例患者的臨床資料。

納入標準：非優質單囊胚移植；囊胚擴張4期及4期以上；女方年齡小于35歲；決定日子宮內膜厚度≥7mm。排除標準：已知的子宮畸形；輸卵管積水、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔粘連；未治療的甲狀腺疾病或高催乳素血癥。

根據囊胚發育天數和囊胚質量將非優質單囊胚移植患者分為4組：D5－AC／BC組（120例）；D5－CA／CB組（21例）；D6－AC／BC 組（163例）；D6－CA／CB組（29例）。

二、研究方法

1．治療方案：根據患者年齡和卵巢儲備等情況選擇合適的促排卵方案。當2～3個主導卵泡平均直徑≥18mm時，予HCG（珠海麗珠醫藥）6 000U～10 000U，36～38h后經陰道超聲引導下取卵。獲得的卵母細胞置于培養箱中培養，依據患者當天精液質量，選擇常規體外受精（IVF）或卵胞漿內單精子注射（ICSI）授精。

2．囊胚培養及評分：經知情告知并簽署知情同意書后，挑選1～2個第3天（D3）胚胎用于移植或冷凍，剩下的胚胎選擇繼續培養至囊胚階段。受精后第5天（D5）及第6天（D6）觀察囊胚形態，按照Gardner評分標準［9］進行囊胚評級。本中心優質囊胚的標準定義為4期及以上囊胚、內細胞團（ICM）及滋養層細胞（TE）均為B級及以上者；非優質囊胚的標準包括3期囊胚，ICM或TE評分為C級的4期及以上囊胚。本研究納入的非優質囊胚為4期及4期以上的AC／BC、CA／CB胚胎。

3．囊胚冷凍與復蘇：本實驗室采用玻璃化冷凍方法進行囊胚冷凍。冷凍及復蘇操作均按照日本加藤公司的玻璃化冷凍、解凍試劑盒說明書進行。復蘇后的囊胚移入囊胚培養液中，置于37℃、6%CO2環境中等待移植。

4．子宮內膜準備：子宮內膜準備方案包括自然周期（NC）方案和激素替代治療（HRT）方案。NC適用于有規律月經周期的患者；HRT適用于月經周期不規律或自然周期中子宮內膜發育不良的患者。在黃體酮注射6d后或排卵6d后進行超聲引導下的囊胚移植。移植后常規行黃體支持。

5．妊娠結局的判斷：移植后28d陰道超聲見宮內孕囊者為臨床妊娠。妊娠不足28周終止為流產，其中于12周前終止者為早期流產。活產為孕期滿28周或胎兒體重達1 000g，胎兒娩出后至少具有生命體征（心跳、呼吸、臍帶搏動、隨意肌收縮）之一。

三、統計學方法

采用SPSS 16．0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（）表示，組間均數比較采用方差分析；計數資料以率表示，率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般基線資料比較

患者的年齡、不孕年限、體重指數（BMI）、不孕類型構成、內膜準備方案、內膜厚度和胚胎形態構成在4組間比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）（表1）。

表1 各組患者基本情況的比較［（），n（%）］

表1 各組患者基本情況的比較［（），n（%）］

不孕類型原發 繼發D5－AC／BC 120 29．65±2．86 3．85±2．27 21．38±2．64 65（54．17） 55（45．83）D5－CA／CB 21 28．81±3．14 3．69±2．40 21．31±3．01 10（47．62） 11（52．38）D6－AC／BC 163 30．04±3．12 4．00±2．39 21．47±2．95 100（61．35） 63（38．65）D6－CA／CB 29 30．41＋2．59 4．33±2．35 21．48±3．56 19（65．52） 10（34．48）組 別 例數 年齡 不孕年限 BMI（kg／m2）內膜準備方案 胚胎形態NC HRT AC／CA BC／CB D5－AC／BC 120 9．03±1．43 41（34．17） 79（65．83） 7（5．83） 113（94．17）D5－CA／CB 21 9．34±1．47 6（28．57） 15（71．43） 1（4．76） 20（95．24）D6－AC／BC 163 9．32±1．45 58（35．58） 105（64．42） 6（3．68） 157（96．32）D6－CA／CB 29 8．90±1．71 14（48．28） 15（51．72） 1（3．45） 28（96．55）組 別 例數 內膜厚度（mm）

二、不同胚胎質量和發育速度的非優質單囊胚移植臨床結局的比較

當胚胎質量相同時，無論是AC／BC組還是CA／CB組患者，D5組囊胚的臨床妊娠率顯著高于D6組（P＜0．05）。D5－AC／BC組的活產率顯著高于 D6－AC／BC組（P＜0．05），D5－CA／CB組的活產率雖高于D6－CA／CB組，但差異無統計學意義（P＞0．05）。當非優質囊胚發育速度相同時，無論是D5還是D6囊胚，AC／BC組患者的臨床妊娠率、活產率與CA／CB組比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。流產率、早期流產率、早產率、新生兒出生孕周、新生兒體重、低體重兒發生率在4組間比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）（表2）。

表2 不同胚胎質量和發育速度的非優質單囊胚移植臨床結局的比較［（），%］

表2 不同胚胎質量和發育速度的非優質單囊胚移植臨床結局的比較［（），%］

注：與 D5－AC／BC組比較，＊P＜0．05；與 D5－CA／CB組比較，＃P＜0．05

組 別 例數 臨床妊娠率 流產率 早期流產率 活產率D5－AC／BC 120 50．8（61／120） 24．6（15／61） 23．0（14／61） 38．3（46／120）D5－CA／CB 21 47．6（10／21） 30．0（3／10） 30．0（3／10） 33．3（7／21）D6－AC／BC 163 22．1（36／163）＊ 30．6（11／36） 25．0（9／36） 15．3（25／163）＊D6－CA／CB 29 24．1（7／29）＃ 28．6（2／7） 28．6（2／7） 17．2（5／29）組 別 例數 早產率 出生孕周 新生兒體重（g） 低體重兒發生率D5－AC／BC 120 10．9（5／46） 39．0±1．6 3 227．4±432．7 8．7（4／46）D5－CA／CB 21 14．3（1／7） 38．8±2．0 3 400．0±512．4 0（0／7）D6－AC／BC 163 8．0（2／25） 39．0±2．0 3 422．8±481．2 4．0（1／25）D6－CA／CB 29 0（0／5） 38．8±0．5 3 280．0±175．4 0（0／5）

討 論

多胎妊娠是輔助生殖技術的一個常見并發癥，多胎妊娠孕婦發生妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、產后出血等并發癥及剖宮產率風險顯著升高，同時也增加新生兒的早產率、低體重兒率、新生兒窒息、顱內出血、死胎率等［1］。在輔助生殖領域，避免醫源性多胎妊娠重在預防，選擇性單胚胎移植是避免醫源性多胎妊娠發生的有力措施。為了保障單胎活產率，國內外大部分生殖中心已推薦實施選擇性單囊胚移植。Wintner等［10］的研究表明優質單囊胚能獲得與雙囊胚移植相似的臨床妊娠率和活產率，且顯著降低多胎率的發生。對于無優質囊胚患者，臨床胚胎移植策略傾向于移植非優質雙囊胚提高臨床妊娠率。國內學者汪彩珠等［5］研究發現非優質雙囊胚移植的多胎率顯著高于非優質單囊胚。Dobson等［3］研究亦表明在FET周期中，非優質單囊胚的活產率與非優質雙囊胚組相似，但可顯著降低多胎率。因此，在無優質囊胚移植情況下，非優質單囊胚移植也逐漸被臨床醫生所接受。

D5與D6囊胚移植妊娠結局的比較目前仍有爭議。囊胚培養系統與凍融處理過程的差異、不同的囊胚培養策略、具有較強主觀性的囊胚評分系統等均是造成不同研究中心研究結果差異的重要原因［11］。本研究中，D5組非優質單囊胚移植患者的臨床妊娠與活產率高于同質量的D6囊胚，我們的結論與既往研究報 道［11－12］一 致。Yang等［11］對 237個囊胚進行胚胎植入前遺傳學篩查（PGS），發現D5優質囊胚的整倍體率與D6優質囊胚無明顯差異（55．2%vs．55．3%，P＞0．05），而 D5非優質囊胚的整倍體率高于D6非優質囊胚，雖未達統計學差異，可能也是造成D6非優質囊胚妊娠率較低的原因。其他研究認為不同發育速度的囊胚的非整倍體率無明顯差異，但并未根據囊胚質量分層進一步比較分析［13］。因此，囊胚的發育速度對于優質囊胚發育潛能的預測價值可能不大，而對于非優質囊胚的發育潛能可能有著一定的預測價值［12］。在患者無優質囊胚情況下，建議優先選擇D5非優質囊胚移植。

囊胚形態學評分通常采用Gardner評分法［9］，囊胚形態各評價指標對妊娠結局的影響，國內外文獻存在爭議。Du等［14］研究發現在新鮮或凍融單胚胎移植中，囊胚擴張程度是唯一預測活產率的指標，ICM及TE評分均不能預測活產率；Subira等［15］認為囊胚的ICM質量對活產率有更好的預測價值，而TE與臨床結局無關；Chen等［16］則認為TE質量而不是ICM質量與臨床妊娠率和活產率顯著相關。由于文獻報道結果的不一致性，在進行非優質單囊胚移植的胚胎選擇時，若ICM、TE的評分不平行時，選擇ICM較佳的囊胚還是TE較佳的囊胚進行移植，給臨床胚胎移植策略上帶來了困惑。國內學者何冰等［17］研究發現CA／CB囊胚組獲得與AC／BC組相似的臨床妊娠率與早期流產率。本研究發現，在相同的囊胚發育速度下，AC／BC組囊胚的臨床妊娠率、活產率、早期流產率與CA／CB組無統計學差異。本研究中各組的早期流產率均達20%以上，提示了無論ICM還是TE在胚胎整個發育過程中都具有極其重要的作用。

本研究根據非優質囊胚發育速度和形態學將患者分為了4組，研究結果發現新生兒早產率、出生孕周、新生兒體重及低體重兒的發生率在4組間均無統計學差異。提示了無論是AC／BC還是CA／CB囊胚，D6囊胚的臨床妊娠率雖顯著低于D5組，但是一旦達到持續妊娠，可以獲得相似的新生兒出生結局，但不能排除由于樣本量較少而得不到有統計學意義的差異。另外，Oron等［18］研究也表明非優質胚胎并未與負面的產科和圍產期結局相關。因此，施行非優質單囊胚移植，可降低多胎率、改善圍產期母嬰結局，獲得與優質胚胎相似的良好的圍產期結局。

本研究還存在諸多不足。首先，各組納入樣本量不均，得出的研究結果可能存在一定偏倚，需要進一步研究觀察；另外，臨床上考慮到ICM以后發育成胎兒，質量較差可能會影響到以后胎兒發育，在胚胎移植策略上可能傾向于選擇ICM較好的囊胚進行移植，這可能也是造成樣本量不均的一個重要原因。

綜上所述，在非優質單囊胚移植周期中，優先選擇發育快的D5囊胚，可獲得較好的臨床妊娠率與活產率。當囊胚ICM、TE評分不平行時不顯著影響妊娠結局及新生兒出生情況。