深圳市育齡女性體重指數與月經周期異常的相關性研究

楊娟，代巧云，張東梅，關婷，胡序懷，林薇薇，楊雪瑩，葛珊杉，趙君＊，馬旭＊

（1．深圳市衛生健康發展研究中心，深圳 518028；2．國家衛生健康委科學技術研究所，北京 100081）

體重指數（BMI）對女性生殖健康有重要影響，尤其是肥胖與許多生殖疾病有關，包括無排卵、生育能力降低、流產以及不良妊娠結局等，此外女性肥胖可能對其子代健康產生不良影響［1］。研究顯示，BMI與月經周期有關，肥胖可增加女性月經周期異常的發生風險［2－3］，但目前研究數據大多來自于歐美人群，而亞洲人皮下脂肪較白人多，同一BMI水平的亞洲人群體脂率也較高［4－5］，因此亞洲人群BMI與月經周期異常的關系與歐美人群可能不同，而我國在此方面的相關研究卻鮮有報道。本研究以深圳市育齡女性為研究對象，分析BMI與月經周期異常的相關性，并探索BMI與月經周期異常關聯強度的劑量－反應關系。

資料和方法

一、研究對象

本研究以2013年1月1日至2018年12月31日在深圳市參加國家免費孕前優生健康檢查的育齡女性為研究對象［6］。納入標準：年齡為20～49歲；體重和身高信息完整；月經周期信息完整。排除標準：目前正在服藥；不吃肉蛋、厭食蔬菜；妊娠婦女；超聲檢查顯示有生殖系統畸形或多囊卵巢表現；正在使用／既往使用皮下埋植劑或口服避孕藥避孕。

二、數據來源

本研究數據來源于國家免費孕前優生健康檢查項目信息系統。服務對象在簽訂知情同意書后，由經過統一培訓的當地婦幼保健院或計生服務站工作人員，按照統一的技術服務規范，進行問卷調查、體格檢查、臨床檢驗以及影像學檢查，完成孕前優生健康檢查信息的采集。其中，問卷調查內容包括人口學基礎信息、用藥史、生育史（初潮年齡、月經情況、孕產史等）、飲食營養、生活習慣以及社會心理因素等；體格檢查包括身高、體重等指標的測量［7］；臨床檢驗包括血紅蛋白、空腹血糖、促甲狀腺激素（TSH）等指標檢測［8］；影像學檢查主要為婦科超聲檢查［9］。以上信息資料采集后按照標準統一的信息流程和質控規則錄入至國家免費孕前優生健康檢查項目信息系統。

三、變量定義

按照中國成人BMI分類［10］，將BMI分為體重過低（BMI＜18．5kg／m2）、體重正常（18．5kg／m2≤BMI＜24．0kg／m2）、超重（24．0kg／m2≤BMI＜28．0kg／m2）和肥胖（BMI≥28．0kg／m2）。煙草暴露定義為自報吸煙或自報偶爾或經常存在被動吸煙。心理壓力大指至少滿足以下任一條件：（1）有比較大或很大的生活、工作、經濟壓力；（2）與親友、同事關系比較緊張或很緊張。根據各機構實驗室TSH參考值范圍，定義檢測結果低于參考值范圍下限為TSH降低，檢測結果在參考值范圍內為TSH正常，高于參考值范圍上限為TSH升高。

本研究中月經周期異常定義為至少滿足以下任一條件：（1）自報最近6個月月經周期不規律；（2）最近6個月平均月經周期＜21d或＞35d［11］；（3）最近6個月最長月經周期－最短月經周期≥7d［11］。

四、統計學分析

采用R3．5．1統計軟件進行數據庫清理與分析。計數資料采用頻數和構成比表示，采用χ2檢驗進行組間差異統計學分析；由于計量資料不滿足t檢驗的方差齊性要求，因此計量資料以中位數（四分位數間距）［M（Q1～Q3）］表示，采用 Wilcoxon秩和檢驗進行組間差異統計學分析。BMI對月經周期異常的影響通過非條件Logistic回歸模型使用比值比（OR）及95%可信區間（95%CI）進行估計。為充分利用BMI定量資料信息，提高統計效能，探討BMI與月經周期異常關聯強度的劑量－反應關系，采用SAS 9．4統計軟件進行限制性立方樣條分析并調整混雜變量，繪制樣條回歸曲線。所有檢驗采取雙側，檢驗標準α＝0．05。

結 果

一、一般情況

本研究共納入231 449例育齡女性為研究對象，年齡中位數為28歲。月經周期異常者有37 871例，占16．36%。體重過低、體重正常、超重、肥胖者分別為46 931例（20．28%）、157 546例（68．07%）、22 547例（9．74%）、4 425例（1．91%）。

二、基本特征分析

根據研究對象的月經周期情況，將其分為正常組與異常組，兩組人群基本特征比較情況見表1。年齡、民族、教育水平、職業、煙草暴露、酒精攝入、心理壓力、活產次數、初潮年齡、血紅蛋白、空腹血糖、TSH、BMI在兩組間的構成均有統計學差異（P＜0．05）。與月經周期正常組相比，月經周期異常組育齡女性少數民族、高中及以下學歷、煙草暴露、酒精攝入、心理壓力大、活產次數≥1次的比例更高。月經周期異常組育齡女性較月經周期正常組超重和肥胖的比例更高，而體重過低的比例更低。

表1 人群基本特征在月經周期正常組和異常組的分布［M（Q1～Q3），n（%）］

三、BMI與月經周期異常的Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析結果顯示，超重組和肥胖組育齡女性月經周期異常的風險分別為體重正常組的 1．37倍［95%CI（1．32，1．42）］和 1．87倍［95%CI（1．75，2．00）］，而體重過低對月經周期異常的影響無統計學意義［OR＝0．98，95%CI（0．95，1．00）］。在調整了年齡（分類變量）、民族、教育水平、職業、煙草暴露、酒精攝入、心理壓力、活產次數、初潮年齡、血紅蛋白、血糖、TSH后（模型三），與體重正常組相比，超重和肥胖組育齡女性發生月經周期異常的風險分別升高36%［OR＝1．36，95%CI（1．31，1．41）］和78%［OR＝1．78，95%CI（1．66，1．91）］，體重過低組育齡女性月經周期異常的風險則降低7%［OR＝0．93，95%CI（0．91，0．96）］（表2）。

表2 BMI與月經周期異常關系的Logistic回歸分析結果［OR（95%CI）］

四、BMI與月經周期異常的劑量－反應關系

以本研究人群BMI的中位數20．29kg／m2為參比值，節點分別選擇P2．5（16．65kg／m2）、P25（18．81kg／m2）、P75（22．15kg／m2）、P97．5（27．34kg／m2），構建限制性立方樣條模型，分析BMI與月經周期異常的劑量－反應關系（圖1）。結果顯示，在調整表2中模型三所包含的協變量后，BMI與月經周期異常的關聯強度呈非線性劑量－反應關系（非線性檢驗，P＜0．000 1），即BMI在17．50～20．50kg／m2時月經周期異常的風險較低，當BMI＜17．50kg／m2或BMI＞20．50kg／m2時月經周期異常風險增加。

圖1 基于限制性立方樣條模型分析的BMI與月經周期異常的劑量－反應關系

討 論

本研究中，深圳市育齡女性月經周期異常的比例為16．36%。Palm－Fischbacher等［12］總結文獻報道約10%～38%的育齡女性存在月經周期不規律，本研究比例在該范圍內。已有研究顯示，心理壓力大、吸煙、文化程度低、產次增加、甲狀腺功能紊亂與月經周期不規律（或月經周期過長）有關［13－15］，本研究與其人群基本特征構成比較結果一致，但本研究發現月經周期異常組人群酒精攝入比例更高，這與Bae等［13］研究結果不一致。已有研究顯示，育齡女性月經周期異常會對其生育能力產生影響：一項基于人群的荷蘭出生隊列研究發現，與月經周期長度為4周的女性相比，月經周期長度為4～6周或月經周期不規律的女性具有更長的妊娠等待時間（time to pregnancy，TTP）［16］；另一項丹麥的前瞻性隊列研究結果顯示，與平均月經周期為27～29d的女性相比，月經周期短于25d的女性TTP延長［17］。因此，發現和干預影響月經周期異常的危險因素，對于保護女性生育力，縮短TTP具有重要意義。

隨著飲食結構和身體活動模式的改變，超重和肥胖及其帶來的其他并發癥已經成為日益嚴重的公共衛生問題，對育齡人群的生殖健康產生不良影響。國外特別是歐美國家對于BMI與月經異常的關聯性研究較多，而我國相關研究較少。Brown等［2］通過分析澳大利亞一項跟蹤了20年的隊列基線數據后發現，與BMI 20～25kg／m2組女性相比，BMI＜20kg／m2和≥30kg／m2組女性報告月經周期不規律的比例更大。Jacobsen等［3］通過招募44～99歲年齡范圍的北美女性，讓其報告20歲時BMI及20歲以后是否發生月經異常情況，結果顯示20歲時BMI為25～29．9kg／m2、30～32．4kg／m2和≥32．5kg／m2的女性發生月經異常的風險分別是BMI為20～24．9kg／m2女性的1．16倍、1．79倍和1．87倍，而BMI＜18．5kg／m2組女性發生月經異常的風險與之無統計學差異。本研究以深圳市育齡女性為研究對象，基于橫斷面調查數據的分析發現育齡女性超重（24．0kg／m2≤BMI＜28．0kg／m2）和肥胖（BMI≥28．0kg／m2）均與月經周期異常相關，與國內外的一些研究結果基本一致［13，18］。進一步的限制性立方樣條分析結果顯示，當BMI＞20．50kg／m2時，月經周期異常的風險開始增加，而歐美人群的研究結果大多是分組研究結果，通常顯示BMI接近或達到肥胖水平（BMI≥30kg／m2）時月經周期異常的風險增加［2，19－21］。本研究結果與其之間的差異可能是由研究人群、研究方法、變量定義、分組標準等不同所致，也可能是由我國人群與歐美人群的體脂水平和分布差異造成。Wang等［4］通過對445例白人和242例亞洲人進行體脂率研究后發現，雖然亞洲人BMI較低，卻比白人的體脂率高，且亞洲人的上半身皮下脂肪比白人多。Douchi等［22］通過比較39例月經失調者與44例月經規律者的體脂分布，發現月經失調者軀干脂肪比率和脂肪量明顯高于月經規律者。本研究限制性立方樣條模型還顯示，BMI在17．50～20．50kg／m2時，月經周期異常的風險較低；當BMI＜17．50kg／m2或BMI＞20．50kg／m2，月經周期異常風險增加。Brown等［2］的研究結果也支持此種非線性劑量－反應關系。

目前，BMI與月經周期異常的機制尚未明確，大部分學者認為BMI是通過影響胰島素、雌激素、瘦素等激素分泌水平進而影響月經周期。Chakraborty等［23］采用正常飲食和高脂飲食喂養兩組小鼠，結果顯示，高脂飲食小鼠出現高瘦素血癥、高胰島素血癥和雌激素水平升高，胰島和脂肪細胞增大，且生殖周期中斷。Kumar等［24］通過間斷禁食飲食限制方案和隨意進食方案分別喂養成年大鼠，結果顯示，間斷禁食飲食限制方案可導致雌性大鼠體重下降，血清雌二醇水平增加，血清促黃體生成素濃度降低，從而破壞雌性大鼠的發情周期，對其生殖產生不利影響。

本研究基于深圳市育齡女性較大樣本人群研究，探討了BMI與月經周期異常的關系，在一定程度上彌補了中國人群相關研究缺失的情況。同時采用限制性立方樣條模型，直觀顯示了BMI與月經周期異常關聯強度的非線性劑量－反應關系。但是，本研究依然存在以下不足：首先，本研究為橫斷面分析，無法確認BMI與月經周期異常的因果時間順序，不能就此做出因果推斷；其次，本研究的月經周期相關信息為研究對象自報，可能存在偏倚；最后，本研究不能完全排除多囊卵巢綜合征對BMI與月經周期異常關聯的潛在影響。

綜上所述，加強育齡女性孕前體重管理，將體重控制在適宜范圍，將有助于降低月經周期異常的發生風險，對于提高育齡女性生育力，促進生殖健康具有重要意義。