以家庭為基石推進社區公共衛生治理

肖 瑛，申小翠

(上海大學 1.社會學院；2.馬克思主義學院，上海200444)

也許很少有中國人會想到，2003年曾導致北京城長達3個月停擺的非典會在17年后以更具危害性的新面孔再次肆虐中國大地，并引發全球性恐慌。兩種病毒在結構上高度相似，都作為流行性瘟疫的“始作俑者”而為公眾所認知，制造幾乎相同甚至更為嚴重的致命性危害，使得人們應對新冠肺炎的方式，同17年之前應對非典的方式如出一轍。正因為這樣，自從2020年1月23日武漢“封城”以來，在全國甚至全球進行人力和資源動員來抗擊新冠肺炎疫情的同時，知識界和輿論界也在如下三個方面展開思考：一是探索阻擊新冠肺炎蔓延的良方；二是從不同角度探索時隔17年我國再次暴發流行性瘟疫的原因，對疫情應對中出現的各種問題進行追根溯源；三是從長計議，就如何避免再次出現“兩次踏進同一條河流”進行制度上、觀念上的探索和設計，提出改革方案。

這三個方面是層層遞進的關系，從解決當務之急延伸到確保歷史不再重復的方案，即基于燃眉之急以及對歷史教訓的總結和反思來回應長遠性的制度改革和國民性轉型等問題。這股由微博、微信等社交媒體所引動的分析和反思的浪潮，很快又自發地凝練成幾個實質性的熱門話題：一是信息如何才能準確且通暢地傳播，甚至涌現了保護“吹哨人”的立法動議；二是公共衛生體系問題，包括對非典之后建立的公共衛生體系的反思，以及重建公共衛生體系的方向。毫無疑問，這兩個論題是相互關聯的。

本文作者不是公共衛生方面的專家，故對公共衛生這一高度專業化的領域無權置喙。但引發作者興趣的是，雖然學術界關于“公共衛生”(public health)的界定五花八門，內涵和外延變動不居，卻似乎任何界定都沒有跳脫出兩個關鍵概念：公共和預防。關于“公共”，公共衛生學界可能更關注作為對象的公共即公眾健康，但從社會治理角度看，“公共”還意味著公共衛生主體不僅有公共衛生方面的專業機構和人員，還應吸納作為其對象的公眾，即公眾也參與到公共衛生治理之中，配合專業部門和專業人士，共同實現預防疾病、保障公眾健康的目標。所謂“公眾參與”，此之謂也。

2003年春季非典暴發時，學校正在上課，工廠正在開工，人口的跨區域流動規模和頻度相對較低，疫情集中在北京、廣州等少數城市。因此，北京以外地區主要是以工作單位和專業場所作為隔離空間，很少發生停課、停工的現象，只是用單位的圍墻切斷了人員的流動。這次新冠肺炎疫情暴發則正值春節長假，整個國家進入休假模式，一年一度的超大規模人口遷移的第一個高潮正進入尾聲，大部分民眾正與家庭團聚，因此，家庭不經意地成為疫情嚴重時期絕大多數民眾唯一的生活和活動場所。而且，居家隔離也是流動居民以及疫區因病床緊張而難以收治的新冠肺炎病人不得不接受的現實。總之，“家”既是阻斷新冠肺炎蔓延的堡壘，也是其擴散的溫床之一。也就是說，“家”雖然對任何人都有根本的重要性，但在這次疫情暴發期其地位又得到了無以復加的增強。進言之，雖然一個國家乃至全球性的公開、透明、迅捷的公共衛生防治體系對于預防和阻擊流行性疾病無疑是至關重要的，但作為公共衛生體系末梢的家，也絕非無關緊要，甚至還是所有體制建設得以落實的最終基點，只有通過社區與家庭的聯動，才能防微杜漸，御“敵”于毫厘之間。這一認識給我們理解社區治理提供了新的思考點：第一，將公共衛生納入社區治理之中；第二，將家納入社區公共衛生治理之中。

一、家庭分餐制：文明化進程的第一步

歷經2003年非典劫難的人們大概不會忘記，在中國烹飪協會和中國飯店協會的倡導下，分餐制成了當時最為熱門的詞匯之一。但隨著非典疫情的結束，分餐制除了在快餐行業、一些層次較高的宴會以及普通公務用餐(1)一般公務用餐從共餐走向分餐很大程度上不是由非典的教訓而來，而是黨中央嚴格推行“八項規定”的結果。中得以執行外，在日常生活中卻鮮有人問津，特別是在普通家庭生活中，分餐現象更是極為罕見。面對這種情形，有人不無遺憾地寫道：分餐制在非典后期無人理睬。

今天，面對肆虐的疫情，分餐制這一淡出的論題再次進入人們的視野。2月23日，上海市政府微信公眾號“上海發布”發布了上海市健康促進委員會等4家單位發起的使用公勺公筷的倡議，并同時發布了4張公益海報，號召居民無論在外還是在家都使用公筷公勺，“公勺公筷添加親情”的口號讓人耳目一新。2月24日，“上海發布”再次發布新的消息：“上海100家餐廳今天承諾：全面提供、倡導、使用公筷公勺！”

相比于十幾年前只是餐飲業行業協會提倡使用公勺公筷，上海市這次把家庭也納入倡議范圍，并且從如何理解親情的角度來推動公勺公筷的使用，可謂抓到了推行分餐制的“牛鼻子”，無疑是分餐制推動進程中的一個進步。這是因為：分餐制不可能像在公共場所禁煙那樣采用法律手段來推行，若民眾無分餐或使用公勺公筷的習慣和自覺，單靠餐飲行業執行很可能是“剃頭擔子一頭熱”，收效甚微。這是非典之后分餐制倡導無疾而終的直接原因。也就是說，分餐制的真正動力在于民眾以其為餐桌習慣。但從共餐習慣轉變為分餐習慣，直觀地看依賴于日常生活的養成。家庭作為一般民眾最為日常的就餐空間，在餐桌習慣改變中無疑占據最為重要的位置。很難想象一個人能在私人就餐空間中共餐和在公共就餐空間中分餐這兩種習慣之間自如切換。這是將家納入推行分餐制的范圍的合理性之一。

更深層次地看，推動從共餐向分餐轉變的力量，是民情或曰價值觀的轉型與重建。德國社會學家埃利亞斯以用餐、擤鼻涕、吐痰、睡覺、談吐等最習以為常的日常生活的演變為依據來討論歐洲社會的文明化進程。他指出，在歐洲，有一個從16世紀的德國宮廷社會公用餐勺到17世紀分盤分勺用餐以及分用餐具模式的轉型過程，這種分餐制又有一個從宮廷社會向民間社會傳播的漫長過程。也就是說，分餐制是“人們在幾百年的社會交際和使用過程中逐步地確定……并……固定下來的”[1](PP.191-192)。埃利亞斯認為，推動分餐制在歐洲宮廷社會和民間社會普及的動力，是中世紀后期人際互動的增加，即涂爾干所謂的“社會密度”提高所帶來的“自我意識”成長。這種“自我意識”[1](P.148)，不是利己主義，而是對人際平等關系的接受，并在這種平等關系中來建立自我認同：“人們越來越注意觀察自己和他人……更加有意識地在培養自己和造就他人。”[1](P.155)換言之，對他人的尊重和對自己的人格塑造是同一個過程，人們越來越接受如下關于身體的理念：身體的隱私是隱私的基礎，身體之間保持適度距離既是成為自己也是尊重他人，身體的“自我控制”是自我認同的標志。埃利亞斯的這種判斷在法國歷史學家阿爾貝的著作中得到了響應。阿爾貝指出，中世紀的后200年，保持身體之間的距離成為法國餐桌上的一種新禮儀，分開使用餐具不僅是基于衛生的考慮，也是同餐桌上的其他禮儀一起創造個人化環境的必要途徑，以此展現一種新的生活方式和社會倫理。[2](PP.72-73)這種新的倫理，其實是個人主義倫理，是在個人主義基礎上重新建立親密關系的倫理。換言之，在這種倫理下，表達親密不是身體上的不分彼此，而是獨立個體之間情感互動。客觀上看，這種倫理切合了公共衛生的要求，減少了病毒交叉感染的渠道。由此可見，分餐制不僅僅是餐桌習慣的改變，也不僅僅是基于公共衛生的考慮，更為根本的是個人認同和社會倫理的改變和重塑，但三者之間又是相互支持的。

正是在這個角度可以看到分餐制在我國推行的難度，不僅在于民眾的餐桌習慣，更在于既有的個人觀念和社會倫理同分餐制要求不完全合拍。“同桌共食”這個被韋伯用來指涉傳統主義、儀式主義的最為關鍵的概念，是人們表達和建立親密社會關系最為普遍的方式，通過“同桌共食”，人們實現了不同身體的相互融入和彼此依附，建立起親密的共同體關系。這一點在中國傳統文化中也不例外。隨著生活條件的改善和自我意識的提升，今天的國人也像西方人那樣越來越注重建立“私人空間”，注重維護“隱私”，注重保持身體之間的適當距離。但矛盾的是，在餐桌禮儀上，我們似乎放棄了這一訴求，“同桌共食”仍然是我們展示親密關系、維護彼此“面子”的不變方式。相反，“分餐”是身體的彼此隔離，是“生分”，是“見外”。因為如此，在餐桌上提醒對方使用公筷和公勺對于很多中國人而言是件難以啟齒的大事，也是件讓對方難堪的大事。一些心理上希望使用公勺和公筷的人則囿于這種氛圍，擔心被其他同桌人理解為“矯情”或懷疑其患有某種傳染性疾病而不敢往前走一步。理解了這種文化，我們就會發現，“公勺公筷添加親情”的號召，其實暗含著民眾改變理解親情內涵的期待：首先，獨立個體之間依然可以建立親情；其次，身體上的適當距離有助于保護親人的健康，真正彰顯了親情。

這樣來理解“公勺公筷添加親情”就涉及到分餐制推行的另一個難處：部分民眾缺乏衛生常識和意識，他們不知道“同桌共食”的后果可能是一人得病全桌或全家感染。這種常識的缺乏，表現在1月20號之前，雖然外地的很多民眾已經戴上口罩，而處在風暴中心的一些武漢民眾仍不以為然，也表現在全民居家隔離的日子里，極少數民眾相信自己可以躲過病毒的侵襲而出門時不做任何防護，反而嘲笑執行隔離的人“怕死”。

但換個角度看，中國的餐桌文明源遠流長，餐桌上的自我控制也被理解為是個人修養、尊重他人的表征，有修養的就餐者即使在“同桌共食”的場合，為表達對某些同桌者的尊重和親熱而為其夾菜時，會自覺地使用公筷和公勺，或者使用對方的餐具。但是，這種餐桌禮儀在日常生活特別是在家庭生活中沒有得到貫徹，其障礙即在于上述幾點。因此，無論是從健康還是從文明的角度，分餐制先要在家庭中實踐。首先，家庭成員之間本來就親密無間，“見外”之說無從談起，可以進行心無芥蒂地倡導和解釋，推行公筷和公勺。其次，從防止交叉感染、保護家庭成員的目的出發使用公筷和公勺在家庭中最可以接受，因為家庭成員之間是互愛的關系，沒有誰會想到自己要把疾病傳給自己的親人，也沒有誰會想到自己的親人想把他/她的疾病傳給自己。復次，在媒體高度發達的背景下，有關分餐的知識最容易在家庭成員之間相互傳播。最后，家庭作為絕大多數人主要用餐的場所，日復一日地操演分餐制或者使用公筷公勺，有助于形成確定的用餐習慣和意識。若每一個家庭都有這樣的日常實踐，當一個人走進公共用餐場所時，只要這些場所主動為用餐者準備好分餐的工具，并在餐桌的中心位置或者每塊餐布和餐墊上顯著地標明“請使用公筷公勺”，那么，分餐制就在全國自然而然地推廣了。

二、重建家庭應急藥箱

口罩、體溫計、消毒棉、消毒酒精、84消毒液、紫外線殺毒燈，這些基本的防護和消毒殺菌產品，在這次新冠肺炎疫情期間，一下子成了緊俏和緊缺產品，很多訂戶下單1個月以后還遲遲不見賣家發貨，即使在已經全面復工的今天，這些產品在一些大的網絡購物平臺上仍然處于預訂狀態。防護和消毒產品的緊缺，固然跟春節期間大部分企業停工停產造成供給能力大幅度萎縮密切相關，但換個角度看，也是我國家庭普遍沒有儲備這類用品的結果，或者說我國居民普遍缺乏日常的家庭消毒殺菌、自我防護和愛護他人包括家庭成員的意識和行動。這種意識之缺失或者淡薄，同分餐制在家庭中的放逐一脈相承。

事實上，很多國家和地區都已普及了基于自身國情和經常性發生的緊急情況而設計的應急包。譬如，日本這樣的地震多發國家，幾乎每個家庭都置備了家庭應急包，包中飲用水、食物、醫藥用品、照明設備、獲取信息的設備、救生工具一應俱全；美國絕大多數家庭也配有類似的應急救援包，以備不時之需。我國政府在強制推行消防設施方面取得了較大成功，從一個側面也說明具有這種推行家庭應急包的能力。近10年來，一些地方政府已嘗試向民眾普及家庭應急包及其使用知識，如北京市民政局在2014年發布了家庭應急物資儲備清單；上海市民防辦等單位利用世博會召開的機遇，于2010年向全市25萬戶家庭贈送家庭應急包，并開展應急逃生培訓；2016年南京市人防辦通過搖號方式向居民免費贈送應急救援包，等等。毋庸置疑，地方政府的這些嘗試對我國家庭自覺置備應急設備起到了很好的推動作用。但是，到目前為止，全國總體上的力度還不夠大，上述努力恐怕也只是在極少數家庭開花結果，沒有達到普及的效果。也就是說，我國絕大部分家庭可能沒有家庭應急包的知識和儲備。而且，既往的應急包主要是針對火災、地震、海嘯、戰爭等引發的災害，而很少關注更為日常的流行性疾病暴發時民眾的自救和應急要求。對于大多數地區的大多數家庭而言，后種情況像流感等出現的頻率顯然要比前類情況出現的頻率更高，影響也更直觀，其所產生的傳染性后果也更嚴重。因此，儲備以流行性疾病為主要對象的家庭應急藥箱和家庭殺菌消毒工具同樣重要。尤其是這次新冠肺炎暴發期，由于醫療人員和設施嚴重缺乏，很多武漢患者不得不居家隔離，就更加凸顯了家庭應急藥箱、消毒用品以及科學隔離知識的不可或缺性。

其實，家庭應急藥箱重建在我國有一定基礎：首先，家庭小藥箱有一定的普及度，如到2014年，80%以上的上海家庭配有家庭小藥箱；其次，日常殺菌消毒用品如洗滌劑、洗手液以及餐具消毒柜在城鄉絕大多數家庭中得到了普遍使用。這說明我國家庭的生活方式正走在文明化和反流行性疾病的路上。但是，細菌和病毒是兩個不同的概念，日常的消毒殺菌用品在大規模的流行性病毒面前往往無能為力，因此，家庭小藥箱的內涵同應對流行性病毒的藥箱的內涵并不完全一致。這也就給家庭出了一個難題：一個家庭應該配備哪些、哪類應急產品，如何對癥使用這些產品，等等。顯然，并非每一個家庭都能獨立而正確地回答這個難題。

三、以社區公共衛生能力提升來提升家庭衛生能力

因此，社區作為家庭與外部世界連接的紐帶，其作用就凸顯了出來。在我國，“社區”是一個含義比較駁雜的概念：既可以居委會這種基層自治組織為單位，也可以居住小區為中心的業委會這種居民自我權利組織為單位，甚至在某些地方還以街道這種一級地方政府為單位；構成社區的，不僅包括居民、居委會以及基層政府，還包括參與社區服務的志愿者、社區醫院、社會組織，等等。盡管構成如此復雜，不同機構之間甚至還存在各種利益、權力和理念的差異及沖突，但社區服務居民的基本職能是穩定的，而且，社區作為家庭之外的第一個“公”的領域，也是將公共服務和權力部門的服務轉接到家庭和居民的最為基礎的平臺。正是在這個意義上說，當本文前面兩節所討論的分餐制和預防流行性疾病的目標無法由家庭獨立實踐和完成時，社區就有義務參與其中，施以援手。

社區在促進家庭衛生能力提升方面可以做很多工作：第一，增強社區醫院對家庭衛生的專業指導能力。在我國大多數的街道、鄉鎮以及大型居住區，都設有社區醫院，很多鄉村近些年還重建了鄉村醫生制度。與社區醫院和醫療設施的普及相適應，我國幾乎所有醫學院和醫科大學都設有公共衛生學院，學院又普遍設置了社會醫學專業，一些學院如復旦大學公共衛生學院的社會醫學專業還具體化為“社區醫學與衛生服務”，增強了服務社區公共衛生的針對性。同時，在上海、北京、廣州、深圳這樣的大城市，醫療社會工作專業也開始發展，培養了很多可以參與社區公共衛生服務的社會工作者和師資。這三股力量可以對接起來，通過社區醫院同大學公共衛生學院的社會醫學專業的協作，包括技術指導、人才培養、派遣志愿者等，提升社區醫院參與家庭公共衛生建設的能力。有條件的社區甚至可以像設置社區民警那樣設置社區公共衛生服務崗位。這些公共衛生服務力量，既可以一般性地指導社區內所有家庭急救藥箱的籌備、保管、使用和更新，也能有針對性地指導有特殊疾病的家庭的隔離、治療和用藥，還可以及時發現和報告社區的公共衛生隱患。這里要著重指出的是，大多數防護產品和應急藥品有效期比較短，需要定期更換，任由家庭自行汰舊換新可能造成環境污染和資源浪費，因此，社區公共衛生服務人員的專業指導和參與顯得至關重要。

第二，利用社區現有資源培養家庭公共衛生的意識、習慣和氛圍。我國社區在促進社區和諧方面掌握了大量有形或無形的資源，形成了各種傳統，譬如文明小區、文明家庭評比、各種社區集體活動，等等。這些資源都可以用于推進家庭公共衛生意識和實踐，如將公筷公勺的使用、家庭應急藥箱和消毒殺菌產品的使用納入小區文明家庭的評價指標，舉辦各種主題性講座和示范等。事實上，像上海這樣的超大型城市，在推行垃圾分類之初，雖然因影響了市民的生活習慣而引發了一些抱怨，但市民很快就適應并欣然接受了這一垃圾處理方式。兩相比較，家庭衛生能力的提升與每一位居民和家庭成員有更為直接的利害關系，只要社區的氛圍營造得當、措施有力、工作持續，在居民生活水平和教育素質日益提升的背景下，全面普及不會是很困難的目標。

第三，尊重社區自組織的自治能力建設。本世紀初以來，隨著我國商品房小區的大規模開發，社區自組織建設一度成為政府、學界和民間共同關注和支持的課題，特別是業委會作為居民自我組織和自我管理的自治組織，被各方高度重視，甚至被提升到與其本身能力并不相稱的地位。但近幾年來，出現了相反的趨向，即社區自組織能力不再被重視，社區自治中居委會獨大的景象再次出現。但有意思的是，最近在微信和微博上流傳甚廣的“漢罵”語音，一方面突出了武漢“封城”期間業委會在小區秩序維持、資源供給和分配方面的強大能力，另一方面則反映了業委會同社區政府組織和外來志愿者組織之間可能蘊含的各種矛盾。但武漢的教訓也表明，單有政府的單槍匹馬，無論是資源調動和分配還是信息獲取和居民配合，都會存在各種各樣的不足。如果支持社區自組織力量的發展，將之作為“社區營造”的題中應有之義，并引導它們同政府的社區組織相互配合，反而能幫助社區在家庭衛生能力建設方面發揮更積極作用，發現更多更切合民情的內容和方法。

當然，在建設以家庭為基石的公共衛生防御體系方面，社區也不是全能的，即不能完全彌補家庭之不能的部分，故需要更多的公共衛生研究和治療機構的涉入，需要政府部門的政策引導，需要媒體營造更加積極的輿論氛圍，特別是使用公勺公筷推行分餐制、在流感期間佩戴口罩等事項，涉及的是自我觀念和人際關系的重新塑造，媒體的積極倡導不可或缺。雖然在這個過程中，不同部門之間、社區之外的部門與社區之間、社區的不同組織之間、社區與家庭之間，在推進家庭衛生能力建設方面不可能完全做到一盤棋、步調一致，并很可能會付出一些代價，但這些都不是阻止這些機構和力量幫助家庭衛生能力建設朝前走的理由。

四、小 結

“知乎”上一位化名xxxtdao、在美國學習公共衛生專業的年輕人在其題為“疫情背后，對于公共衛生的理解和反思”的帖子中寫道：“疾病的預防不只是個人，也不只是國家的政策，是由一層層機構到個體的流程。國家、省、區給了當地一個預防方案，需要當地的衛生組織進行配合，衛生組織需要聯系起醫院、社區中心、非營利性機構、小區管理處等等去下達疾病預防的指示，再由這些組織去傳達給一個個家庭，在一個家庭里，最好是由成年人得到了這個正確的信息，然后再解釋給家里的小孩、青少年以及老年人聽。每個人同時也需要有良好的自我衛生習慣和對疾病有著基礎的認知。”雖然合作的實情要比這段話所描述的復雜得多，但這位作者所表達的，正是人類在知曉自己要面對各種神出鬼沒、始料未及、可能引發大規模流行性疾病的病毒時，必須去認真準備和操演的事情。

今天，通過科學技術的不斷推進，人類越來越有能力控制自身所處的環境，小到分解和重組一個病菌，大到改變整個地球的氣候。但是，人類在運用自己的理性能力攻克一種又一種致命性病毒的同時，似乎離最終勝利也越來越遙遠。近些年來，流行性疾病的暴發從來沒有間斷過，埃博拉、SARS、甲型H1N1流感、COVID-19，一個又一個接踵而至，即是明證。而且，隨著交通技術的日新月異和人口流動頻率的空前高漲，任何地方性的流行性疾病都可能席卷全球，不僅制造出世界性災難，而且引致各種經濟、環境、政治、社會的次生風險。由此看來，貝克所謂的“世界風險社會”，一直駐足在我們的生活之中。面對這種困境，科學家們開始認識到，病毒類微生物不但不會隨著現代化的進程而消失，反而是現代化和城市化給它們提供了更適宜的宿主，即如《逼近的瘟疫》的作者加勒特說的，“城市就是微生物的天堂”，或如英國生化學家約翰·凱恩斯所說，城市是“人類的墓地”。[3](P.1270)微生物同現代化或者更具體地說同城市化的關系，永遠難以割裂。即使是農村，也不再是加勒特所想象的現代化之前的鄉村，可以獨善其身，可以置身事外，而是已被納入現代化的整個體系之中，同城市休戚與共、相依為命。城鄉在面對同樣的高傳染、致命性病毒肆虐時的唯一區別可能在于：農村由于醫療條件和生活習慣落后于城市，反而更易遭受病毒的侵襲。總之，在這個高度聯結的世界中，病毒，就像貝克用以比喻風險的“臟水”，不會在總裁的水龍頭跟前停下腳步，不會“預定”放過某一個家庭或個體。

在這個前提下，重要的不僅僅是事后的匆忙應對，更是事前的全國性乃至全球性的公共衛生研究、預防和預警體系之建設。但這個體系若只停留在宏觀和中觀層次，就很難發揮其應有的效應。唯當每一個個體、每一個家庭和每一個社區都從最細微的地方去落實它、參與它、改善它，它才能在以后可能出現的病毒面前變得強大，阻止它們的蔓延和肆虐。當然，要持之以恒地做到這兩點，還需要從非典和新冠肺炎疫情這兩次慘痛教訓中記取一個道理：“好了傷疤忘了疼”在很多時候比COVID-19、SARS更具殺傷力。