我國基本醫療保險支付方式現狀與對策研究

王雪峰 吉林省梨樹縣醫療保險經辦中心

一、我國基本醫療保險醫支付方式的現狀

（一）主要按項目付款，多種付款方式并存

目前我國醫院主要采用針對特定項目的付款方式，可以提高醫院的財務效率，但很容易導致過多的治療問題。自我國基本醫療費用支付方式改革指導方針實施以來，建立了基本醫療保險支付方式的總體框架，實施了人均支付，點數支付，按日支付等多種支付方式。在國家的領導下醫院根據實際情況對基本醫療支付方式進行探索。

（二）難以平衡成本管理和服務質量

成本管理是我國基本醫療支付方式改革的重要目標，也是遏制醫療支出過多的有效手段。但是從現實的角度來看，成本控制不可避免地會影響一些醫務人員的收入，影響他們的工作熱情，從而降低服務質量。如何同時提高成本管理和服務質量是當前階段需要解決的問題，也是基本醫療保險支付方式改革的問題。

（三）移動支付方式逐漸流行

當前，移動支付方式主要是微信和支付寶我國一些醫院已經開始尋求移動支付方式。患者可以通過掃描自動付款機上的代碼來快速付款，并通過微信可以在網上注意醫院的情況，也可以在網上完成注冊，檢查付款和檢查結果可自行查看。移動支付方式的進步不僅節省了患者的等待時間，還可以讓非醫院服務基本自行完成，有效地提高了患者滿意度。

（四）DR6s支付系統建設的探索

DRG，即疾病診斷相關人群。自國家健康保險局發布通知，尋求建立與疾病診斷相關的分類系統，這種支付方式是國際醫療的主流，也是基本醫療保險支付方式改革的重點，可以根據患者的年齡，疾病和臨床診斷等因素，將DRG歸類為與診斷相關的小組，這種方式可以最終讓患者清楚的知道需要交納的費用，從而可以有效提高醫院服務質量，并可以對過度醫療的問題進行解決。

二、基本醫療保險支付方式需要注意方面

（一）缺乏對付款方式的監督

近年來，單一疾病支付方法已在該國許多地區實施。每個指定的醫療機構均有權每年一次向社會保障辦公室要求管理單一疾病的付款。確認后，它不會在中間更改，包括在醫院的總體管理中。一次性疾病支付方法已經闡明了在某種疾病上花費的金額，這不僅可以防止醫療機構濫用服務項目，而且可以確保服務質量。但是，該政策出臺后，沒有有效的監督和管理機制，全國各地的指定醫療機構也沒有足夠的動力進行應用，國家缺乏有關基本醫療保險支付方式改革的法律法規，并且沒有完整的系統來監視指定醫療機構的違規行為和被保險人的違規行為。不論預付費系統還是后付費系統中的，支付方式的預算，實施和管理上都存在差異，這給基本醫療保險的監督管理帶來了困難。此外，由于采用了支付方式來控制醫療費用，卻忽略了醫療服務的方向，因此無法保證服務的質量和效率。

（二）付款標準不合理

目前，在大多數地區，基本醫療保險采用支付方式，例如按服務單位付款，按疾病類型付款，按病床日付款等，制定的標準主要是根據醫學水平進行參考，根據近年來發生的費用，結合有關因素來確定支付標準。這種支付方式肯定了過去醫療服務項目定價標準的合理性。但多年來的相關數據表明，這種支付的方式是最常用的，由保險人承擔醫療費用的風險，導致診斷和治療的費用提高，使費用結構不合理，不能真實客觀地反映服務費用，最終付款標準與實際費用有所出入。少數地區控制下的醫療保險支付方式，在一定程度上規范了醫療機構的診治，控制了醫療費用的不合理增長。但是，由于缺乏相應的調整機制，支付標準落后于醫療服務成本，不同的醫療機構遭受了不同程度的損失，只能降低醫療成本和質量，無法滿足醫療保險人群的心理需求。

（三）轉院系統并不明顯

通過近幾年的實踐，雖然國家對基本醫療保險的支付方式進行了不斷的調整，并從初始支付標準和支付率上不斷向基礎醫療機構傾斜，但仍未能解決，大型醫院的患者數量多看病不容易的問題。由于許多地方沒有實施第一社區診斷系統和雙向轉院系統有些實施了效果也不是很明顯，沒有統一的醫療保險管理辦法，兩者之間的報銷差異不理想，所以，患者基本上涌向大型醫院，導致大型醫院的虹吸效應，虹吸效應不僅吸收了鄉鎮醫院的醫護人員，而且還帶走了一部分患者的資源，降低了轉院系統的存在。結果，盡管基本醫療保險支付方式的改革適應整個社會的發展，但是它容易受到主要醫療機構的抵制，最終支付方式的實施不能充分動員基層保險人員到“基層初診”和指定“雙向”醫療機構“轉院”不能形成良好的“社區-醫院-社區”的醫療模式。

三、基本醫療保險支付方式的策略

（一）支付方式在醫療機構的改革

支付方式的改革為了更好地推動醫療機構支付方式的改革，醫療機構應具有一定程度的自主權，涵蓋人員權利，科室內部配置，采購和分配收益等，這主要體現在獨立的微觀層面上，這也是支付方式管理機制的主要特征。例如，在全額預算支付方式下，醫療機構應將成本最小化作為目標，并將成本最小化形成的績效結果反饋到機制中，以實現醫療機構支付方式措施的一致性。

（二）多系統協調推進

具體實踐表明，以疾病治療為核心的融資和支付體系效率較低，缺乏可持續發展的特征。新醫改的最終目標是只有提高健康水平并減少人群之間的差異。支付方式的變化將推動醫療機構調整經營方式，把健康作為經營方向之一，協調各種制度的發展，為基本醫療保險支付方式的改革創造良好的環境。支付形式必須與醫生制度的改革相配合。有必要保持醫療機構與患者之間的協調，指導患者科學求醫，形成健康的生活方式。

（三）基本醫療保險費用支付方式協商機制

由于基本醫療保險支付方式的變化，醫療保險機構將由被動報銷醫療費用，向支付醫療服務報酬的方式轉變，并將繼續增強自身的能力，以指導和調整每家醫療機構實行合理的醫療用藥和基本醫療保險費用的支付方式。打破醫療費和支付方式的統一規定，授予醫療機構調整服務價格范圍的權限，使醫療機構可以靈活地應對市場變化。調整醫療價格和支付方式時，要積極建基本醫療保險部門與醫療機構之間的機制，充分利用基本醫療保險部門的優勢，以確保基本醫療保險的支付方式科學合理。

四、結語

建立監督管理機制是保證體系運行的基礎。對基本醫療保險的支付方式的優化改革方面起著重要作用。