基于電子病歷系統的病歷質量管理探討

莊碧波

病歷管理質量指的是對病歷質量的控制和指導，對醫院的發展有重要作用，現如今隨著醫療技術的不斷發展，傳統紙質病歷已經淡出視野，各級醫院逐漸開始使用電子病歷系統，所以基于電子病歷系統實現對病歷質量的有效控制變得尤為重要[1]。并且病案信息是醫院的重要組成部分，對醫院的醫學技術記錄、疑難雜癥的治療及疾病研究的最新進展有重要作用[2]。現如今隨著我國醫院現代化發展步伐的逐漸加快，醫院自動化、信息化、數字化病例系統對于醫院的發展有重要作用。將病案信息技術應用于醫院工作中可有效提高醫院工作效率及工作質量，基于此，本文對病案信息技術在醫院工作中的應用進行分析。

1 傳統紙質病案的不足之處

在信息化技術沒有得到廣泛應用之前，醫院病案室中的檔案主要為紙質檔案，對紙質檔案進行分類、匯總、管理和建檔的環節，因為工作人員的工作量較大以及疏忽大意等因素，導致病案室病歷管理具有較高的難度系數，在這一環節中，全部病歷信息都需要工作人員通過手動錄入的方式進行分類、歸納、記錄和建檔，不僅會為工作人員增加較大的工作量，還會耗費大量的時間及財力，進而導致很多工作無法有序開展，有效進行[3]。并且一些患者的病歷資料存在較多的病情檢驗報告，在進行歸納和分類的過程中極可能發生漏貼、錯貼等不良情況[4]，或者在歸類整合的過程中因為紙質檔案中報告具有一定的差異性，導致病理檢查報告儲存具有一定的難度，所以進一步導致病案室管理病歷檔案出現一系列問題。

2 電子信息化病案的應用

2.1 模板的應用

醫院的信息科都具有相應的模板，與科室特點結合建立模板，通過病案室審核后應用于臨床。模板的應用可實現書寫病歷的規范性，減少錯誤的滋生，并且節約了大量的時間[5]。醫護人員也可以將更多的時間和精力放在門診和手術上，病案的歸檔及時性得到了提高。

2.2 組套的引用

醫生可以與患者情況相結合自行設計組套，因為同一病歷的反復出現，所以不需書寫相同病歷，不僅能夠規避錯誤的滋生，又能夠減少工作量，提高了醫護人員的主動性[6]。

2.3 未完成工作提醒

如果醫生某項工作還未完成，那么提示窗口任務顏色為紅色，如果完成則為藍色。通常醫生工作量較大，有時會忘記事情，這樣的提示能夠幫助醫生進行避免錯誤。例如病程記錄書寫超時、手術記錄未在當天完成等。

2.4 控制必填項

使用不同顏色的模板將必填項標出，例如過敏史，如果未填寫則無法保存，這樣可有效避免漏填問題的發生[7]。

2.5 病案的修改

醫生每對病案修改一次，系統都會生成相應記錄，主要內容為修改時間、修改人，并且有效保存修改前的病歷，這樣能夠有效避免醫生對病歷亂改亂填的現象。

2.6 病案的檢查

在電子病歷系統的幫助下管理人員能夠高效管理病歷質量，通過系統的多種信息化功能，如數據分析、數據統計和系統預警等，能夠了解醫護人員是否按時按量完成相關工作。同傳統的抽查方法相比，病案信息技術的使用具有更高的時效性[8]。

2.7 在線提醒

病案信息技術還具有在線提醒的功能，從系統中自動彈出窗口，提醒醫護人員患者用藥情況等，確保了臨床治療的安全性和有效性。

2.8 專用編輯器的應用

實現錄入格式的專業化、標準化和系統化，能夠使病歷書寫更加規范和全面，為醫生書寫病歷提供了極大的便利，有效降低了其錯誤率，提高病歷的質量。

3 討論

隨著科學技術的不斷進步，現如今社會已經進入了信息化時代，信息技術被廣泛應用于各行各業，醫學行業對于信息技術的應用也變得愈發廣泛，并且發揮著十分重要的作用。病案信息技術能夠實現對醫學資源的充分利用。將病案信息化技術應用于醫院并建立相應的電子病歷系統，工作人員只需通過對相關信息檢索便能夠迅速、便捷地查詢到所需要的醫案資料，大大提高了病案信息的使用有效率，并且該項技術能夠為醫學科研提供更加完整、準確的資料。隨著病案信息技術的日益完善，各級醫療機構對病案信息進行查閱和檢索也變得愈發便利，工作人員完全能夠依據相關研究內容在系統中選擇性搜索所訴病案信息詳細資料，具有全面性和完整性。并且病案信息技術使醫院的信息管理向著規范化、科學化、現代化的方向發展，不僅切實提高了病案信息管理能力，更是增強了相關信息資料的準確性和完整性。

病案信息技術的另一作用便是跟蹤及隨訪醫療科研項目。傳統模式下工作人員跟蹤醫療科研項目的主要形式為信訪、電話、家訪等，耗費時間與精力，可能還得不到正確的結果[9]。但是病案信息技術的廣泛應用改善了這一情形，它可以通過患者后續康復指導及復診信息將醫案結果直觀、全面地顯示出來。工作人員能夠通過病案信息技術加強對患者病情的了解，并展開跟蹤隨訪，及時得到準確的信息，省時省力[10]。除此之外，病案信息技術還能夠實現對醫療質量的監督和評估，將業務能力及服務水平直觀、全面地展現出來。因為病案信息的主要內容包括患者疾病出現情況、治療具體情況，是一種全紀錄檔案。能夠將業務能力直觀體現出來，除此之外，通過對病案信息技術能夠了解醫護人員在治療過程中對相關醫療規定及政策的執行狀況，并且醫院開展質量監管工作時也能夠通過病案信息技術完成。該項技術能夠詳細、全面地檢查病案內容，及時、有效地對醫院工作中存在的問題進行分析，并制定相關的解決措施，為醫療質量提供強有力的保障[11]。最后，還需要提高工作人員的綜合組織，任何技術都需要人員實現，并且對人員具有較高的要求，特別是如信息技術這樣的先進技術。因此要想切實提高醫院病案資料質量，加強專業化人才隊伍建設十分重要。首先要即強隊工作人員的培訓，通過理論學習使其了解和掌握信息技術的特點及使用防范；其次應進行實踐訓練，強化工作人員的操作能力，使其能夠全面掌握技術的使用方法[12]。

綜上所述，將信息技術應用于病歷質量管理中能夠為資料的分類、存儲、總結、查詢提供便捷，并且大大提高了醫院工作效率，保證了醫院的質量，推動醫院的良性發展。