關注醫學人文前沿若干新理念*

杜治政

(《醫學與哲學》雜志社，遼寧 大連 116044，dzz1932@163.com)

醫學人文與時代命脈聯系十分緊密，是時代氣息與脈搏跳動的反映。 20世紀五六十年代興起的生命倫理學，與當時強調人權、強調自主直接相關，是當時的人權運動(包括病人權利運動)的直接產物；突顯自主、公正、公平等原則，這無疑是這個時段的必然；當今時代有所變化，由于種種原因，包括技術的迅速進步、全球化、市場進入醫院和正在開始的第四次產業革命及其帶來的收入分配不均、社會人群分裂的擴大，以及民粹主義思潮迅速蔓延，人群間的各種矛盾相互交錯和復雜化等。新情況下的種種發展軌跡，呼吁新的思維理念解決前進中的困難，特別呼吁人類彼此間的互助共贏、和衷共濟，構建人類命運共同體，已成為時代的追求。醫學人文是整個人類文明的組成部分，醫學人文的研究和學科建設不能脫離時代背景，不能不與時俱進。當前整個時代背景突出的人文問題，有些是老問題遇到了新情況，需要調整思路；有的是原有觀念需要深化；有的是新情況下提出的新問題，需要探索新的思路。這三方面情況提出的一些新的醫學人文理念，有如下一些理念值得關注和研究。

1 共濟、共贏

2011年英國智庫納菲爾德生命倫理學理事會(Nuffield Council on Bioethics)發表了由Barbara Prainsack和AlenaBuyx撰寫的報告：《共濟：對一個在生命倫理學正在興起的概念的反思》(Solidarity:ReflectiononAnEmergingConceptinBioethics)，提出了共濟這一概念[1]。近些年，在英國以及世界其他地方，尤其是在經濟危機和政治氣候不佳時，越來越多地討論共濟(solidarity)的概念，討論與個人、家庭、社群和社會責任的關系。生命倫理學有關的決策往往首先是圍繞個人進行的，但生命倫理學也越來越多的遇到集體或國家、民族的關系問題，如難民、移民的處理與對待，如何處理參與這些關系，如何看待各方的義務、權利和訴求。特別是近些年由于技術進步帶來社會人群的分裂，收入差距的擴大，共濟可能是應對、解決社會危機的一種良策。

這個報告認為，共濟在當今存在于下述4類不同語境之內：①在公共衛生語境內，共濟被認為是能夠為國家干預公共衛生辯護的一種價值； ②在醫療衛生制度的公正和公平語境中需要共濟；③在全球健康的語境內為貧困國家提供援助時，也需要援引共濟這一術語； ④一些國家，如歐洲、澳洲的醫療衛生制度以共濟價值為基礎，這些國家與美國的醫療衛生制度以自主為基礎不同。

起草報告的作者根據對生命倫理學文獻以及其他著作的分析，對共濟提出了新的理解，認為共濟是反映某種集體承諾的共享實踐(shared practices)，這種承諾是承擔經濟、社會、情感或其他的代價來幫助他人。共濟在這里被理解為一種實踐，而不僅是一種內在的感情或抽象的價值，它要求采取行動。共濟是對關愛、同情的進一步發展，將關愛、同情轉變為行動。

共濟常常是條件較好的一方對他方的支持與救濟，但這種對他方的支持與救濟，穩定了社會，營造了人群之間的和諧和團結，這當然同時也有利于全體人群的生存和發展，包括主動支持幫助他人的一方。因而可以認為，共濟的后面就是共贏，共濟蘊藏共贏，共贏是在共濟中實現的。就醫療保健事業而言，共濟理念不僅限于公共衛生領域，而且對于營造新的醫患關系，處理醫患間的矛盾；對于思考醫療行業與藥品開發企業的關系；對于加強醫療衛生保健各部分之間的團結，都是有意義的。它為處理當前醫學實踐中的許多矛盾和沖突，為這些矛盾和沖突的解決提供一種新的思路。醫學人文、醫學倫理學等，應當為營造醫學共同體與醫患共同體而努力，不能滿足于、不能止于各方的權益。

近年來，有學者提出，當代人類的共同話題是“人們如何在一起”[2]。全球化使地球變成了一個小村莊。人們都住在這個小村莊，至少相當長的時間內不可能搬到別的星球上去。不論強者或弱者，“如何在一起”似乎是比爭斗、比戰爭更好的選擇。醫學體系中的各有關方也是如此。這就需要共濟與共贏。共濟，一方幫助了另一方，但贏得了社會的穩定與平衡，不論對哪一方，都是各有所得的，至少是彼此能在一起過自己的生活。共濟與共贏，具有時代性的意義，應當引起醫學人文學者的關注。

2 患者賦權

患者賦權的理論是美、英、加、德等國學者于2010以來討論的一個概念，主旨是企圖徹底擺脫生物醫學專業權威主義的束縛，破除患者是純粹的消費者的思想，推動以患者為中心理念落地[3]。

患者賦權理念的基本內涵，旨在提高個人處理日常問題的能力，是人們掌控自己生活的一個過程。在解釋患者賦權的內涵上，西方學者各自強調的著眼點并不完全一致。一類學者強調通過賦權理念激活患者參與保健活動的積極性；另一類學者認為賦權主要是指患者做自己完全自主決定的行為人，為相應的醫療決策負責，實際上，兩類學者不同認識，正好構成了對患者賦權理念的全面認識。就醫療而言，患者賦權實際上就是醫患之間權力的再平衡(Elwyn)。通過患者賦權，更好的激發患者潛藏的意識，鼓勵患者積極參與醫療保健服務活動，為實現醫患雙方的共同價值，亦即醫患同心合力的醫療鋪平道路。

患者賦權是實現從傳統生物醫學模式向以患者為中心轉變的橋梁。患者賦權理念與以患者為中心兩者間存在密切關系。以患者為中心，不是我們一般習慣性地理解為醫療工作要圍繞著患者做，像商店要以顧客為中心那樣。對“以患者為中心”最權威的解釋是下面這段話：“以患者為中心的醫療是一項起源于美國和英國的理念和臨床運動，強調在醫療衛生的全過程中要囊括患者的視角和要求，尊重患者的選擇，關注患者對疾病的信息和教育的渴求，鼓勵患者家屬和朋友的參與，保證治療的連貫性和合作，直面疾病中的情感因素。運動的領導人之一毛艾拉·斯圖爾特(Moira Stewart)寫道：‘患者喜歡以患者為中心的醫療……尋求對患者整個世界的整體認識——也就是他們的整個人、情感需求、生活中的問題：能夠在整體上找到問題之所在，并一致同意對這些問題采取的管理措施……能夠增強醫生和患者之間的持久關系。’以患者為中心的醫療實際上就是沒有分歧的醫療。”[4]以患者為中心的核心思想，是囊括患者的視角和要求，鼓勵患者參與，謀求醫患同心合力的醫療，而實現這一愿望，關鍵在于將患者看成是什么樣的人。是純粹意義上的消費者？還是有能力參與整過醫療過程，和醫生共同實現這一理想？患者賦權意在喚醒患者主體意識，在于通過一系列的設計，喚醒、培育患者參與決策的主體意識，為醫患共同決策營造良好的環境和條件。在英國，甚至提出了“專業化患者”(expert patient)政策。患者賦權就是在醫患之間建立價值共創(value cocreation)的伙伴關系[3]。

患者賦權是一個過程，包括以下四個階段：患者支持，這是賦權的前提，沒有患者的支持，賦權無從談起；患者激活，主要是指激活患者的意愿和能力，患者并不是都有賦權需求的，需要激活患者承諾，提高患者與醫生建立聯系的能力，為共同參與、共同決策做好準備；患者參與是患者實現承諾的階段，實現共同決策，意味著向以患者為中心的治療模式的轉變。患者賦權是一個不斷連續的四個階段，也可認為是患者賦權的四個方面。

有的學者甚至認為：患者賦權是醫患關系的基石[5]。在患者賦權理念影響下，患者的權益，遠不只限于知情、同意、選擇、拒絕，而是全面參與保健活動；患者賦權的理念將自20世紀60年代以來以尊重患者自主為中心的醫學人文理念大大向前推進了一步，由對生命、健康權的尊重，進而延伸到參與，與醫生共同努力，實現沒有分歧的醫療。

3 醫學的主體間性

主體間性(inter-subjectivity)是20世紀德國哲學家胡塞爾提出的一個概念，后經海德格爾規范和完善，成為現代哲學的重要的基礎性概念，甚或可以說，就人文社會科學而言，現代哲學就是主體間性哲學。簡單地說，主體間性即人對他人意圖的推測與判定，也可以說主體間性的涵義就是主體與主體間的統一性。主體間性有不同的級別，主體間性在形成過程中，涉及三個不同領域，從而也形成了三種不同涵義的，也即社會學的主體間性、認識論的主體間性和本體論(存在論)的主體間性。

根據胡塞爾、海德格爾、伽達默爾等人對主體間性的闡述，其內涵主要有：①人的交往行為是主體間性行為，通過交往建立相互理解、溝通交往理解，以達到社會和諧，主體間性就是主體間的交互關系；②人們之間的共識、統覺、同感、移情等均來自主體間性，通過富有成效的對話，人們得以形成互認的普遍尺度；③主體間性的根據在于生存本身。生存不是在主客觀二分的基礎上進行的主體構造與客體征服，而是主體間的共存，是自我主體與對象主體的交往、對話；④在現實存在中，主體與客體間的關系不是直接的，而是間接的，它以主體間的關系為中介，包括文化、語言、社會關系的中介;⑤主體間性比主體性更為根本，主體間性極為重要的涵義是涉及他人、個體與社會的關系。主體間性不是把人的存在看作原子式的個體存在，而是看著與其他主體的共在，世界是我與他人共同分有的世界;⑥有兩種共在。一種是處于沉淪狀態的異化的共存，這種存在是個體被群體吞沒；另一種是超越性的本真的存在，個體與其他個體間存在著自由的關系。主體間性并不是反主體性、反個體的，而是對主體性的重新確認和超越。這些話有點抽象，但它表達了主體間性理論的主要內容。

主體間性的這種新的社會學認識論的轉向，向醫學傳遞了許多重要信息，特別對傳統的醫學診斷根據、醫生知識的來源、醫生主體地位提出了挑戰。比如，認為醫生與患者的關系，就是一種主體間性的關系，醫生對疾病的診斷，就是醫生與患者兩個主體互動的結果，而不只是醫生根據某些資料主觀判斷；醫患間的主體性比醫生的主體性更重要，醫患間的主體間性是醫療關系中更為重要的存在；真實的臨床醫學，既不只是醫生或患者，而是發端于醫患主體間性的存在；只有通過醫患間的交往，也即醫患主體間性，才能形成醫患間的共識，形成醫患間的普遍尺度和共同視野。主體間性的哲學，為我們重新識醫患間的關系，重新確定臨床的真實，重新認識臨床醫學的本質，提供了和以往完全不同的思路，它開辟了一種嶄新的臨床醫學。有的醫學專家說：在診療中，醫患應該是相互配合的專家，一個是懂醫學的專家，另一個是了解自己生活環境、心理的“專家”，兩個專家的相互溝通，制定出的醫療方案才貼近患者的實際。這是對醫患主體間性很好的注釋[6]。 主體間性的哲學回答了醫學中的許多現實問題，不僅值得人文學者研究，更值得醫學專家研究。

主體間性對臨床醫學的意義是：為醫患消解分歧、形成共識，進而為共同決策提供認識方法的基礎；為避免和化解醫患沖突提供一條重要通道；為醫患間的情感交流，形成醫患共情架構了橋梁 ；為創建醫患同心合力的醫療，提供認識論方法學的支撐；主體間性哲學引出一個重要醫學思想：醫生與患者相遇，是臨床醫學的核心。臨床醫學的核心，不是醫學發展有多高的水平，不是醫生掌握了多少醫學知識(盡管這些也重要)，而是醫生在與患者相互交往中醫生的知識與患者實際的結合而產生的診療效應。醫學成功的標準是診療達到了治療疾病促進健康的目的，它與衡量科學成功與否的標準不同[7]。

4 身體哲學與醫學

“身體是多維度、多層次的現象，其意義隨著民族與性別的不同而不同，隨著歷史與境遇的變化而變化”[8]。有的學者將身體區分世界身體、社會身體、政治身體、消費身體和醫學身體[8]。只有把身體當作生理學、解剖學的對象時，它才是肉體的，肉體只是身體的一個層面。

身體哲學從尼采、弗洛伊德開始，經胡塞爾、海德格爾、福柯、龐蒂、米歇、舒斯等人創造和完善，真正開啟了從意識哲學向身體哲學的轉身。構建身體哲學的重要人物梅洛·龐蒂(法國現象學和存在主義學家)，他于1942年發表的《行為的構造》一書，解釋了軀體與思想的區別，創立了以身體為基礎的現象學，詮釋了身體在世界構成中的奠基作用，強調通過身體感受而不是抽象的哲學概念認識世界的作用。龐蒂說：“身體是我們擁有世界的總媒介”“知覺是意識的原始形態，最初的原始意識是知覺而不是思維，身體為我們提供了一種初生狀態的邏各斯。”[9]人們首先是以身體的方式而不是意識的方式和世界打交道，是身體先看到、聞到、觸摸到了世界，它是世界的最初見者。“身體哲學與意識哲學的根本分歧在于世界是以觀念統轄身體為存在模式的還是以身體統攜精神為存在模式。”[10]

身體哲學的核心觀點，一是認為身體是人類世界的根本，是人類擁有世界的總媒介；二是身體對世界的感知是人類認識的起點，是意識的原始形態；三是每個人都有兩個身體：一個是自我感知的身體，另一個是感知外部世界的身體；一個是身體吸收世界，另一個則是身體釋放自我。身體處于世界與自我之間，同時承受著世界，并向世界散發自我。“身體感受是生命存在的核心標志。”“身體感受是患者邏輯思維的邏輯基礎。”“身體感受是患者情感的基本元素。”[11]

身體哲學的這種認識對醫學有極重要的意義。首先是從身體哲學的視野看，醫學研究的對象遠不僅是人體(或肉體、軀體)，而是軀體與心靈統一的身體，身體是醫學研究對象更為重要的根本，醫學如何從只關注身體的肉體層面轉向關心肉體與心靈統一的身體層面，是擺在當前醫學面前的重要課題；其次是醫學最原始的意識，是來自身體對疾病的直覺、感知。身體哲學對醫學的最基本和最重要的影響之一，就是要重視患者的感受。身體感受是患者的思維起點；患者感受集身體反應與心理反應于一體；身體感受是生命存在的核心標志，是患者情感表達和反映的標示；是醫生思維狀態的重要影響因素。患者身體感受具有更深層的意義，患者的身體感受是患者成為患者的根本原由，是患者身份特征的標志；是患者接受醫療干預的接收器，也是患者向醫生展示自我的發射器；是患者聯系醫生和外界的紐帶。在醫療過程中，通過醫患的主體間性，收集、理解和運用患者在整個診療過和中的感受、體驗，并借此完善醫學，營造更為理想與完美的醫學，是當前醫學不可忽視的重要方面；再次是運用身體哲學和主體間性的哲學，重新認識醫患關系，確認醫生與患者各自角色的位置、特點，研究醫生與患者在醫療全程中的感受，為研究醫患關系提供新的參考系數，借以修整和完善醫患關系，開辟建立理想的醫患關系的新途徑。

2013年在溫嶺發生的“連恩青案”，為理解身體哲學的意義提供了一個標本，它表明理化檢查的結果，不是衡量有無疾病、療效的唯一證據。有沒有病，是不是治好了，必須考慮患者身體的主觀感受。 鼻腔綜合征，理化設備查不出，是患者感覺出來的。這樣的事例，在醫學上已經發生多起。人文學者要和醫生一起，研究身體哲學。

5 患者的真實世界

真實世界的概念來自2016年12月美國國會通過并在官方網站公布了《21世紀治療法案》的第3022條款[12]。FDA的專家隨后在《英格蘭醫學雜志》發表專文，對“真實世界證據”做了具體解釋：“它是指來自典型臨床試驗以外的其他類型的醫療保健信息，包括電子健康檔案、醫療保險理賠與賬單、藥品與疾病的登記單，以及從個人醫療器械與保健活動中收集來的數據。”[13]FDA的專家認為，真實世界證據與臨床試驗證據區別在于：前者源于實際醫療現場或家庭、社區等真實場境，后者則來自嚴格受控的科研場境。聯系到4P醫學、5P醫學的提出，似可認為，人們對醫學和疾病的認識正在經歷從局部病變、軀體局部回歸全人、回歸整體醫學的根本轉變。

目前醫生診斷疾病，一般以理化檢查提供的報告作為依據。理化檢查報告是不是患者的真實證據？是，它反映了患者某一局部變化的真實；也不是，這種理化檢查只是疾病某種時節下的靜態反映，遠未能反映患者的全部真實；它只是機體某一部位的生理變異的反映，未有全身情況的評估，未有患者社會、家庭、環境、職業生活情況的顯示，未提供精神世界的資料，而疾病與這些是密切相關的。就理化檢查本身而言，也可能存在不真實的情況：它可能存在假陽性的可能，“醫學中的每一個檢測，甚至可以說任何領域中的任何檢測，都存在假陽性率和假陰性率。”[14]某些理化檢查提供的資料，可能不能反映疾病的真實，有時并不構成對健康的威脅，如前列腺特異抗原 PSA對前列腺癌的判斷，腫瘤標志物對腫瘤的判斷；同時，理化檢查不排除誤判的可能。由此可見，理化檢查提供的證據，遠非患者的全部真實。

患者的真實世界，應當包括患者的醫學世界、生活世界、情感世界。僅以理化檢查作為臨床判斷的依據是遠不充分的。比如，患者的生活世界，或者說，以病史為中心的生活世界，常是疾病診斷不可缺少的。張孝騫教授認為50%的病可以通過病史得到解決[15]。另一位老醫生說：當今的患者，80%患的是一般性的疾病，疑難重癥只不過百分之十幾，約80%的疾病可從病史、體檢、X光、心電圖等常規檢查、特別是可從病史知道大致是什么病[16]。病史的根本意義，在于為醫生提供了進入患者真實生活世界的有效途徑。患者的醫學世界，是發生在生活世界中，疾病的治療、康復，都離不開患者的生活世界。只有了解患者的生活世界，才能與患者有共同的語言。患者的情感世界也是患者真實世界的重要組成部分，它至少包括患者得病后的心理精神情感和患者在接受治療后的情感兩部分。了解患者的診治中的心理感受的形成的情感有極為重要的意義。醫療干預后的身體真實世界是通過患者感受反映出來的。患者接受醫療干預后的感受，能提供患者身體的整體狀態而非局部變化，遠比某項生理指標更能反映接受干預后的身體真實；患者感受集生理與心理于一體，反映患者在接受治療生理變化引起的心理變化，是患者心理情緒的重要標尺；患者感受常常從側面反映醫療干預恰當與不當之處，能引起醫生對醫療干預的反思；細心的醫生，千萬不能認為患者訴說自己的感受無關緊要，視為雞毛蒜皮的小事。情感世界還包括患者心理深處的憂慮、悲傷和喜悅。一些住院時間較長的患者，特別是某些生命末期的患者，患者的感受常常凝聚著患者對人生、事態的反思與省悟；醫生可循此進入患者心靈世界進而為之提供心靈支持。這是醫生千萬不能忽視的。

患者真實世界的觀念，有助于實踐生物-心理-社會醫學模式，有助于促進醫學技術與醫學人文的結合，有助于實現臨床醫學中的科學與非科學的統一。關注患者的真實世界，是當代醫學從生物醫學轉向生物心理社會醫學的標志性的進步，也是醫學人文與醫學科學會合的重要節點。它既是醫學的一種理念，也是醫學人文的升華。

6 倫理效應

倫理效應是指人們在實踐美德、倫理原則、倫理規范、倫理規則等言行過程中對他人、對社會、對工作所起的效果和反應。倫理學，歸根結底是要為實踐服務的；倫理原則、倫理規范、倫理規則不進入實踐階段，或者進入實踐而不發生或少有效果和反應，都是沒有意義的；醫學倫理的效應也是如此。因此，對倫理效應的研究，是醫學倫理建設不可缺少的環節。這些年，我們在醫學倫理建設方面做了大量工作，也取得了很大的成績，特別在科研倫理審查方面。但總體來說，倫理建設的成效并不是顯著的。我們重視了倫理原則、規范、規則的制訂，但卻忽視了這些原則、規范、規則的效應檢查與思考，倫理效應沒有提到日程上來，醫學倫理建設系統工程出現了空白。

倫理效應有正效應和負效應之分。盡管經過論證的倫理原則、倫理規范和規則是正確的，但在實踐過程所產生的效應，并非都是正面的，也可能是負面的，或者說是少有效應的。比如，尊重患者自主權這個重要而正確的倫理原則，其實踐的效應，并不都是正面的，在不少情況下，沒有達到預先設定的目標，甚或起了不好的作用。一些醫院，簽訂知情同意書，已經成為醫生和醫院的保護傘，而對某些患者來說，則成為了他們的生死狀。以對患者生命和健康尊重為前提的知情同意書，沒有起到密切醫患關系的作用，甚或拉開了醫患間的距離，增加了彼此的猜疑和對立。在中國當前醫師職業精神淡化和醫患彼此戒備的情況下，知情同意已經背離其初始的本意，在某種意義上說，知情同意是一把雙刃劍[17]。

倫理效應不好有多方面的原因，其中某些情況不是倫理學者能夠掌控的，但從倫理學的角度看，我們的工作是有缺陷的。主要是未能對醫學倫理學的建設做全盤考慮，未能形成醫學倫理實踐的整合與系統配套。重理論，輕實踐。醫學倫理建設是一項系統工程，包括倫理規范、道德原則的研究、制定、宣傳、實踐、監督和效果的檢查，其中任何環節的缺失，都會影響倫理效應。

為提高醫學倫理效應，必須加強以下幾方面的工作：第一，要重視責任倫理的研究和建設。責任倫理是指行為人在履行倫理原則和規范的行為過程中對他人、對社會所承擔的責任。責任總是植根于具體的社會關系中，具有鮮明的實踐性。效應的檢查必然涉及道德行為人的責任。不研究倫理行為的責任，倫理建設的效果是要大打折扣的。倫理責任包括執行倫理規范和不履行倫理規范的責任，也包括履行倫理規范但效果不好的責任。責任倫理是實踐倫理中不可缺少的環節，也是整個倫理建設中的重要課題。倫理責任是個復雜的難題，德國倫理學家倫克就責任倫理的研究提出了諸多問題：責任的因果性：內在責任與外在責任；責任的類型：任務責任與角色責任；責任的層次：行為責任，道德責任，法律責任；責任的屬性：直接責任與間接責任；責任主體中的個人、集體、單位的責任。由于政策造成的是責任屬于單位、機關的責任 。倫理責任的因果關系，涉及消極因果責任，積極因果責任； 可分配責任和不可分配的責；法律責任是可分配責任，道德責任是不可分配責任，共同承擔，人人有份； 機構責任與個人責任的沖突，這是當今落實倫理責任的最大難題。如當前醫院偏離公益性倫理責任，就屬于難題之列；近期責任與遠期責任。近期責任好判斷，遠期責任判斷難[18]。但隨著醫學的發展，遠期責任更重要 。這些都是責任倫理研究的課題。第二，要重視機構倫理。機構倫理是指以人為本，以崇高的價值觀為指導，以超越法律的自律精神，積極負責任地、合乎倫理地開展機構的一切工作和活動；其中包括機構的工作目標 、經營活動的宗旨、激勵機構人員的機制和協調人員關系的原則。機構倫理十分重要：機構倫理是機構對社會的公開承諾，是取信于社會和廣大公眾的基礎，是構建機構及其成員與社會和諧相處的保障； 機構倫理是機構成員行為道德的風向標和醫師職業精神的旗幟；機構倫理是機構成員團結的凝結劑，是調節關系和處理矛盾的鑰匙；機構倫理是執行衛生保健政策的鋪路石，是消除落實政策障礙的道德屏障；機構倫理同時也是機構與社會各方聯系與合作的基石。 當前機構倫理的缺失，是影響倫理效應的重要因素。中國醫療界存在一種奇怪現象。即要求醫生將患者利益置于首位，但醫院卻以賺錢為目標，醫院的經濟指標分解到科室，落實到個人，醫生的收入與創收直接掛鉤，醫生面臨兩難的境地。機構倫理成為倫理實踐的腸梗阻；第三，要正確處理倫理沖突。當今的醫學倫理學，已經是眾多倫理理論和倫理規范的大匯集，而這些眾多理論和規范有著不同的淵源，發自不同的情境，這種情況在研究、學習、宣傳階段，似乎是井水不犯河水，各走各的道，但一進入實踐階段，彼此的交織與矛盾就充分顯示出來了。如患者的自主權在解釋其內容含義時是風平浪靜的，但一進入實踐時，種種矛盾就發生了。如肖志軍案，就發生了自主權與生命權的沖突；患者自主與家庭成員的參與，在出現矛盾時，以何者為主？也使患者行使自主權經常落空；不傷害是醫學倫理學的重要原則，但醫學不能完全排除傷害，在傷害與不傷害之間的沖突也需要權衡；遵守醫學專業的相關規范，是醫生行醫的重要準則，但專業規范常與實際病情發生不一致，如何是好？也是醫生行醫的難題，而這些都要影響倫理學的效應。倫理沖突與利益沖突在某些情況有一定聯系，但兩者有嚴格的區別，如何處倫理沖突，是提高倫理效應、避免負效應的重要一環；第四，要重視德性倫理的建設。德性倫理是一切倫理行為的基礎。任何倫理行為都是由人實現的，它離不開人的思想、情感和理智。規范再好，人們想繞開它、回避它，如果德行不好，總是能夠繞開、回避的。規范有賴高尚的道德情操支撐，這是大量現實證明了的。但這些年倫理學界卻沒有對德性倫理給予重視，這也是影響倫理效應的重要原因。德性倫理對倫理行為具有兜底的作用。正是因為德性倫理的自覺與自律，保證了倫理原則的徹底執行，從而保證了倫理原則、規范的正效應。

7 人道功利主義

人道功利主義是筆者于1992年5月于中日醫學倫理學研習班的報告，《醫學與哲學》雜志1992年9、10兩期連續發表，后作了修改，以《一種新的醫學倫理觀點:人道功利主義》為題，作為日本醫學哲學倫理學第十一次會議上的特別講演，《中國醫學倫理學》1993年第2期、《日本醫學哲學倫理學》1993年第13期分別予以刊載，隨后《自然辯證法研究》1993年第3期、《新華文摘》1993年5期均全文轉載。

為什么提出人道功利主義的問題，這與當今的時代有密切的關系。第二次世界大戰結束已有七十幾年，這是19世紀以來罕有的長期和平時期。在這樣的環境下，全世界絕大多數國家和地區都在努力發展經濟，大力推動科學技術進步，社會各個階層也都為改善自身的生活而奔忙，追逐財富、謀求富裕美好的生活，已成為當今發展與和平時代的主旋律。在這種情況下，上至國家的執政理念，下至人們的價值觀、倫理觀，都發生了翻天覆地的變化。長期處于倫理正統地位的行善、義務論、人道主義的價值觀受到了嚴重的沖擊，一切以功利為軸心的價值選擇成為人人崇仰的時尚，功利主義在這幾十年中大行其道，無論是國家的方向、政府的改革，財富的分配，甚或家庭的組合等，都以功利大小為轉移。但是，以效果和功利論英雄的原則，在這幾十年中，也遇到了嚴重的挑戰，暴露了許多嚴重的社會問題：對自然進行無限制的掠奪，環境的污染，氣候的惡化；在社會層面，帶來了國與國、地區與地區之間因利益爭奪而發生無止境的沖突與紛爭；人們因財富分配不均而形成的人群分裂；在精神道德層面因迷戀享樂而出現的道德淪喪和精神空虛，如此等等，將以效果和功利為準繩的生存法則的弊端暴露無遺。

這種矛盾的現實在過去幾十年的醫療衛生保健事業中表現得也無不淋漓盡致。一方面，20世紀五六十年代那種不計報酬為患者服務的獻身精神少見了，醫務人員不能安于貧窮無欲的生活；另一方面，無論是醫療服務、衛生保健、醫學研究與醫藥產業的開發，尤其是醫患關系，都陷落于一種難于擺脫和調節的利益沖突中。人們迫切需要尋求新的生活和倫理規則，要求我們從以往的歷史中汲取營養和智慧，在人道主義、義務論和效果論、功利論各方的長處與弊端的比較中，做出新的決策。

人道功利主義正是出于這種情境而做出的選擇。其實，將道義與功利結合的設想，以往的思想家早已論述。馬克思就曾說過：“表現為全部行為的動因的共同利益，雖然被雙方承認為事實，但是這種共同利益本身不是動因，它可以說只是在自身反映的特殊利益的背后，在同另一個人和個別利益相對立的個別利益的背后得到實現的。”“共同利益恰恰只存在于雙方、多方以及存在于各方的獨立中，共同利益就是自身利益的交換。一般利益就是各種自私利益的一般性。”[19]共同利益就是自私利益的交換，就是對義務論與功利論交互關系的一種說明。眾所周知，儒家思想是一貫強調仁而對利是不屑一顧的，但這是一種誤解。孟子在推行他的王道思想時，并不否定利益，反而認為要實行真正的王道，必須重視老百姓的生活。“七十者衣帛食肉，黎民不饑不寒；然而不王者，未之有也。”在孟子看來，王道、道義是不能脫離利的。亞當·斯密在《國富論》中，大力倡導市場經濟，解釋了利己主義和競爭是促進增長的必由之路；但他同時在《道德情操論》中，用同情的基本原理解釋正義、仁慈、克己等一切道德情操產生的根源，說明道德評判的性質、原則和其他美德的特征，進而揭示人類社會賴以維系和諧發展的基礎，以及人的行為應當遵循的一般道德基礎。美國諾貝爾經濟學獎得主米爾頓·弗里德曼曾說：不讀《國富論》不知道怎樣才叫“利己”，讀了《道德情操論》才知道“利他”才是問心無愧的“利己”[20]。問心無愧的“利己”是什么？不正是人道的利己么？將利己置于人道的基礎上，豈不是“問必無愧的利己”么？可見，將義務論與功利論結合起來，并不只是今人的設想，人道功利主義這一命題是能夠成立。

當代醫療衛生事業和醫學科學發展面臨一系列難題的根由，無不是道義與利益的沖突。破解這一沖突，既不是否定道義，也不是否定功利，只能是兩者的結合。義與利，并非在任何情況下都是水火不相容的，它可以在某些條件下互補和結合。一個危重患者因錢暫時交不上，醫院可以拒絕發藥而見死不救嗎？當然不應當；但醫院也不能提供無償服務，怎么辦？一是相信一些患者是能夠籌到錢隨后交上的，或者由國家安排救助資金以解除患者的危困；或者從醫院的收入中拿出一點給予補貼，在當前醫保制度逐漸完善的情況下，此類患者不會很多，醫院似無須擔心拖垮醫院的情況出現，無論如何要以救人為先。人道在前，功利在后，這就是人道功利主義。醫學人文的理念要想在醫務人員中站穩腳跟，要想為醫務人員和有關各方接受，出路也只能是奉行兩者結合思路。我們應當將人道功利主義作為醫學人文的基本理論看待，下功夫研究這種結合的根據和理論基礎，研究醫療衛生保健各種實踐中如何將這兩者結合起來的具體操作措施，給醫務人員、醫院及其他各方人士謀求合理的利益指出一條光明坦途的界限，劃出義利之間的善與惡的界限，避免醫務界的內心煎熬和社會指責。

8 心靈哲學

近些年來，由于晚期患者安寧療護的需要，心靈哲學引起了關注。晚期患者，特別是晚期癌癥患者處于臨終前夕，為他們提供心靈撫慰，減輕痛苦，讓他們含笑而終，是安寧療護的重要任務。王辰院士曾說 ：“醫學實踐中的宗教因素是在醫學不能充分把握和解釋、預測病情的情況下，患者所產生的一種心理依托的祈求。在產生心理效應的基礎上，宗教還可產生由心理而引發的行為和生理效應”。他還說：“這種現象及其背后的機制，當代醫學遠未明了。醫生在行醫過程中，應當于無形中向患者及家屬傳達一種達觀的生命態度。”[21]這就涉及什么是心靈，它的具體內容是什么，心靈與心理、靈性、靈感、共情的區別與相通是什么，如何提供靈性服務等問題。

心靈是一個古老的哲學命題，最早是由古希臘哲學家阿那克薩戈拉提出來的，他認為宇宙是一原始混合體，后來才分離出各種事物，而這種分離的原始動力不在種子本身，而在于一種可稱為“心靈”的東西。由于這種“心靈”的作用，才使原始混合體發生渦旋運動，渦旋運動使一切事物分開。阿那克薩戈拉認為心靈是萬物中最細的，也是最純的，又是無限的、自主的，不與任何事物混合，是單獨的、獨立的。顯然，一方面，他把心靈與有形事物分開，心靈使事物運動和具有秩序，是一種非物質性有意識的理智的東西；另一方面他在描述心靈對事物的作用時，說心靈像機機械的力量，心靈的活動是一個機械的過程，心靈又近乎是物東西；古希臘另一哲學家巴門尼德認為，心靈指認識存在、獲得真理的道路。他認為存在是一個共同體，永恒不變。認識存在有兩條路徑，一是經驗感知，一是心靈判斷，而心靈判斷是通向存在的唯一道路。英國哲學家貝克萊認為唯一可稱為實體的東西就是“心靈”，又可稱之為精神、靈魂或自我。他認為整個世界的存在僅僅在于其被感知。從西方哲學發展史看，心靈是唯心主義哲學的起點。

究竟什么是心靈呢？心靈與靈氣、靈性、靈魂是不是一回事，有無區別？心靈是人類的一種特有現象，是人類內心的一種特殊存在。《現代漢語詞典》解釋為，心靈“指內心精神思想等。幼兒的眼眼睛是心靈的窗戶。”“心靈，指思想情感等。如心靈深處”。國外學者Stallwood 將心靈(靈性)這種內心深處的情感區分為四個層面：與自我共融——發現真正的自我，達到自我認同；與他人共融——與他人的關系達到一個和諧狀態；與大自然共融——對大自然珍奇美好的事物產生共鳴；與至高者共融——對至高者崇拜、信仰、懷抱慈悲、感恩[22]。近幾年，國內學者就“心靈”發表了多篇研究性質的文章。如“復印報刊資料”《科學技術哲學》2011年第4期的“心靈哲學”欄目發表發表了3篇論文；另一篇《存在無意識的心靈狀態嗎》的文章，作者使用“心靈狀態”表述這一特有的心理現象，并界定“心靈狀態指在各種時態上進行的心靈性的狀態、事件或過程，包括感知、信念、欲望等”[23]，作者認為對什么是心靈有不同的回答，且不具有終極性。如果心靈深處是指感知、信念、欲望，那么它與心理、精神、意識又有何區別？

什么是靈氣？《辭海》的注釋是：古謂一種細微的精靈之氣。《管子·內業》稱：靈氣在心，一來一逝，其細無內，其大無小。《現代漢語詞典》的解釋是：機靈勁，悟性；另一解釋是指神話中的超自然力量；神奇的能力；以上兩種釋義有相同之處；對靈性的解釋，幾本詞書的釋義幾乎一致，系指智慧、聰明才智，如他具有導演的靈性；靈性與靈氣有些近似；至于靈魂，《現代漢語詞典》作了四種注釋：一是指附在人的軀體上作為主宰的一種非物質的東西，一種迷信；二是指心靈；三是指人格、良心；四是比喻起決定性作用的因素。從安寧療護和整個醫學倫理學的要求設想，醫學人文對此的研究，將之定位為“心靈”為好。對患者的心理的研究，對終末期患者的心理安撫，以“心靈”表達較為合適。其他靈性、靈氣、靈魂，都不大符合醫學人文的境遇要求。這種表達，既符合醫學人文的要求，又避免了可能發生的歧義和誤解。但如何為終末期患者提供心靈撫慰，究竟提供哪些心靈撫慰，此時患者的心靈是什么，具體有哪些內容；它是無意識的，還是有意識的；或者說安寧療護人員如何開導、啟迪患者的心靈，如何提供心靈撫慰，所有這些，有待于在實踐中探索、總結和研究。

9 關系實在

人文離不開關系。關系有人與人的關系、人與物的關系、人與環境的關系。在醫療衛生系統中，人與人的關系中，又可區分為醫生與患者的關系，醫務人員之間的關系，醫務人員與醫院之間的關系，還有醫務人員、醫院與醫藥開發商的關系，以及種種關系之間的關系，如此等等，還可列出一些關系。但如何看待關系？它是不是一種實在？如何看待它的存在和影響？是醫學人文不能不思考的問題，因而將之列為醫學人文理念之一加以研究。

“研究對象是物質實體還是關系實在，已經成為科學是否具有現代性的一個重要判據。”“以‘技術即勞動資料’為究對象的技術哲學是傳統物質實體觀的反映。”[24]現代醫學技術另一特點，是技術由物質實體轉變為關系實在，物質實體與關系實體都是現代醫學技術的研究對象和立足基礎。開啟這一先河的是相對論。“相對論和量子力學相對于近代的經典力學來講，研究對象就是以關系實在取代物質實體，在自然科學領域開創了以闡明實在之關系依賴性來消解‘實體’的任何絕對化解釋之先河。”[24]相對論和量子力學的誕生，導致技術的研究對象不僅限于物質實體，而且延展到關系，延伸到物與物、物與人、物與環境、人與環境、以及時與空的關系。現代物理學開啟了以現實存在的關系實在為技術的研究和存在基礎，消解了將物質實體作為技術賴以生存的絕對化認識。

回顧醫學已經走過的歷程，我們就可以清楚地看到，20世紀前的醫學技術，主要是以物質實體研究對象的。技術的作用對象，是人體身上的各種疾病；醫學施加人體身上的各種技術，也主要是由物質資料構成的各種技術手段。但是，20世紀50年代以后，情況有了顯著的變化，一種新的技術實在，關系實在開始進入醫學的視線。最先是身與心的關系，心對身的影響，心對身的調控，將醫學技術從傳統的物質實體擴充到關系實在，因為心與身的關系首先是一種關系實在，而非某種物質實體，而且這種關系實在對人體生命和健康的影響，在某些場域中絲毫不遜于物質實體對生命和健康的作用；隨后是人體各種組織、器官之間的關系，各種疾病之間的關系，人體與環境、與社會間的關系，人體與生態之間的關系，都是醫學技術的研究對象，其成果日益成為維護生命和健康的重要支撐。比如，早前的醫學，視心血管疾病與糖尿病為彼此不相關的疾病，采取分而治之的醫學技術措施，而現代的醫學，則將這兩種疾病視為彼此相互關聯的疾病，心血管疾病與糖尿病的關系，糖尿病與內分泌的關系，糖尿病與視覺系統疾病的關系，與腎病的關系，都是研究糖尿病和這些疾病的新視角。類似這種心與身的關系、疾病與疾病相互間的關系、人體生命與環境生態間的關系等，是現代醫學技術新的重要的立足基礎，它開辟了醫學的新視野，拓展了對生命與健康的認識。特別要指出的是，當今生態問題對人類健康的影響越來越大，越來越重要，而生態問題，其中包括人與其他物種的關系，人與大氣、江河、山岳、氣候等方面的關系，都是一種關系實在，與物質實體大不相同，清楚地認識醫學技術的這種變化，對發展和完善現代醫學，是極為重要的。

長期以來，醫學是將實體作為彼此孤立地研究的，其應對的醫學技術也是治其一而不及其他，即使是緊密相連的人體生命，也是如此。關系實在概念的提出，有助于醫學走出形而上學的困境。這將極大地推動和促進將人體生命作為一種整體，將人與環境、生態作為一個整體來對待，從而形成對生命和健康更完整的認識，并將醫學提高到一個新的水平。特別是由于大數據時代的到來，云計算概念的出現，為醫學技術的關系實在的研究提供了極大的可能，并且有可能將關系實在的技術提高到一個新水平。

將關系視為一種實在，對醫學人文有重要意義。醫學人文似乎誰也看不見，摸不著，因而人們不重視，將之視為可有可無的東西。醫學人文在哪里？醫學人文就存在于各種關系中，存在于醫生與患者、醫院的關系中，存在于醫生與醫院的關系中，存在于各類醫務人員的關系中，存在于醫生、醫務人員與醫藥開發商的關系中，存在于醫藥科研人員、開發商與受試者的關系中。而這種關系雖然不像物質實體那樣具有物質的存在形態，但它卻是時時刻刻影響人們的情緒和行為的客觀存在，是一種非物質性質的關系實體。有誰能否認這種關系的客觀存在？有誰能逃避這種關系實在的影響？當前醫患關系困擾著一些醫院和醫務人員，不正表明關系實在和物質實體一樣，是不以人們意志轉移的客觀存在么？那種認為人文、包括醫學人文是空對空，是莫須有、是忽悠人的假大空的認識，是十分錯誤的。醫學人文就是研究醫學中各種關系實在的，就是研究各種關系實在應當遵守的規則和正確的價值取向，從而協調各種關系的和諧發展，促進醫學更好地服務于人類的健康。這就要求我們研究這種關系實在，像研究物質實體那樣，嚴格遵循客觀化的原則，遵循主體間性的原則，防止主觀任意想像、主觀構建、塑造關系實在，而關系實在的特點之一，就是極有可能被主觀想像、主觀構建的可能，最終妨礙了我們對關系實在真實面貌的了解。許多關系的真實面貌被歪曲、篡改，可能就是這樣發生的。

10 小結

醫學人文近些年出現的新理念不少，以上列舉了當前需要關注的9個人文理念，除個別的先前已提過但如今再度顯示了它的重要性需再提外，其余的都是近些年在國內外醫學實踐中涌現的。這些概念分屬于不同性質。有的對醫學人文具有基礎性質意義，如身體哲學、主體間性、人道功利主義，被視為醫學人基礎性理論；有的則是屬于醫患權利的擴展與平衡，是新情況下醫患關系及醫學社會關系的深化，如共濟、患者賦權；有的則是對醫學倫理學思想的補充，如倫理效應。這一系列的新理念，展示了醫學人文進入了新的階段，即夯實基礎與平衡權利、互濟共贏、完善醫學倫理實踐的階段，希望引起人文學者和醫學專家的關注。