中國傳統醫療家長主義的倫理意蘊及價值

馬小川，王建光

(1 三江學院外國語學院，江蘇 南京 210000，70974927@qq.com；2 南京農業大學馬克思主義學院，江蘇 南京 210095)

醫療家長主義是指建立在傳統醫學模式基礎上,基于醫生與患者之間知識的不對等狀況,主觀上認為患者所患疾病只是軀體結構上異常、生理功能上障礙的客觀存在,醫生在醫療活動中完全代理患者進行決策。自希波克拉底以來，醫療家長主義成為醫療實踐的主要范式[1]。醫療家長主義主要分為強弱兩種類型。

強醫療家長主義指醫生為了維護患者的最佳利益，可以強制患者作出與自己的真實偏好并不相符的決定。在醫療實踐中，如果一個生命垂危的患者想要有尊嚴地死去，在意志清醒時立下預囑拒絕讓醫生在自己身上使用插管、呼吸機等急救裝置，醫生明知患者的預囑卻仍然對患者實施搶救，挽救患者的生命，這便是強醫療家長主義最好的例證。然而強家長主義使用的是強制手段限制人們的自主行為，侵犯了患者的自主權利，因而無法在建構和諧醫患關系中發揮積極作用。

弱醫療家長主義是指受醫學的復雜性和專業性影響，即使患者的真實偏好是希望獲得最佳利益,也不能保證他們的自主決定是符合這一真實偏好。例如當一個人在并不知道一座橋有安全風險的情況下想要過河，知情人給予告知并阻止此人的過橋行為。這種弱家長主義的行為被認為是正當的。因為在當事人不知道橋是否危險的情況下很難判斷他的過河的選擇是否是他真實意愿的表達。如果當事人事先得知橋是破損的，過河并不安全，那么當事人也許會自主選擇放棄過河這一行為。因此，當一個人缺乏獲得相關信息的渠道，無法對行為后果作出正確的判斷，此時個人所謂自主作出決定并不能反映其真實的偏好，這樣的自主選擇就應當得到限制，否則將有可能使個人利益受到損害。因此，弱家長主義實質上并不是反對自主，而是更好的保護了當事人的自主選擇權。弱醫療家長主義正是家長主義在中國傳統社會醫療領域的現實演繹。

中國傳統醫療家長主義是指在中國傳統社會儒家文化的背景下，醫者以仁愛之心救治患者，把患者的生命放在首位，一切醫療實踐都以患者的利益為重；同時又通過尊重生命、尊重患者，了解患者的心理和情感等方式尊重患者的自主權。中國傳統醫療家長主義在維護患者利益的同時又兼顧患者的自主，是一種弱的家長主義。

中國傳統醫療家長主義的形成主要有三個方面的原因；第一，中國傳統文化里重身貴生，樂生惡死的生命觀思想成為了古代醫療家長主義形成的理論基礎。第二，中國古典醫德中，醫者對患者的仁愛、醫術的精益求精以及對道德的忠誠是醫療家長主義形成的必要條件。這也是古代醫生能夠在醫患關系中處于權威地位的關鍵。第三，中國傳統社會的醫患互信模式表明了中國傳統醫患模式能夠容納患者自主。即使在當代，這種醫患互信的醫療家長主義思想在解決醫患糾紛問題上仍然具有重要的價值。

1 中國傳統文化語境中的生命觀

1.1 中國古代的生命觀

中國人對人的生命最早的認識來源于古老的神話傳說。根據史料記載：“盤古開天地的史料著作是《五運歷年記》根據書上的描述，人類是由盤古身上的諸蟲所化生而來。北宋時期編撰的《太平御覽》中描述人是女媧所造。”

到了先秦時期，人們對人生命的認識上升到了理性的層面。《荀子·禮論》述：“天地合而萬物生，陰陽接而變化起，性偽合而天下治。天能生物，不能辨物也；地能載人，不能治人也；宇宙萬物生人之屬待圣人然后分也。”《周易·系辭上》中云：“樂天知命，顧不憂”。這些論述都從不同層面論證了人命來源于天命，人是天地所化生。人的生命活動與自然界的變化是息息相通的，這是生命的根本。道家哲學認為人生命的本源是“道”。《道德經》中提到：“道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負陰而抱陽。”天地萬物由道化生而來。而人的生命由天地而生，“法天像地”是天地的縮影。因此人們應該重視生命，愛護生命，盡可能保養生命，做到延年益壽。

1.2 傳統文化語境關于“重生”思想的理解

隨著文明的進步，人類開始逐漸認識自己的身體，形成了對生命的崇敬。如何讓生命更長久的持續下去成為古代中國人一直追求的夢想。馬王堆漢墓出土的醫書《十問》中記載了一段堯和舜關于生命的對話：“堯問于舜，天下萬物孰最貴？舜明確答曰：生。”這是中國古代最早對“重生”思想的闡述。天地相應，萬物化生。人是萬物之靈，因此，珍愛生命，重視生命成為了中華民族共同的信念。

先秦時期，各諸侯國之間為了爭奪霸權，不顧百姓安危相互廝殺，整個社會秩序“禮崩樂壞”，人的生存權利遭受到無情的踐踏。先秦諸子百家開始了對人性和生命進行理性的思考。墨子在《辭過》中痛斥統治者“厚作斂于百姓,暴奪民衣食之財”，孟子則指出為民父母者“不免欲率獸而食人”。因此“重生”思想被先秦的諸子所關注。他們希望統治者可以施仁政以達到天下太平百姓的生命得以保全的目的。

隨著“重生”思想在中國傳統社會的進一步衍生，便有了“盡天年”的觀念。并且被人們普遍接受。天年是指人生命的極限。中國傳統思想認為，人的生命是天授予的并且是天注定的，因此生命的長短是有定數的。人的一生無論經歷了多少痛苦，都應該樂天安命。不能擅自草率地處理自己的生命。輕生的行為是違背天意的，因此也是不可取的。生命的定數是人自身無法改變的。人們應該順應天意，盡量保全自己的性命，如果能夠通過各種養生的方法，讓人的死亡時間接近或者等同于生命的定數，便是“頤養天年”了，這也體現了古人重視生命的原始情感。莊子曾經在《養生主》中提到：“為善無近名，為惡無近刑，緣督以為經，可以保身，可以全生，可以養親，可以盡年。”只有順應自然，合乎天理，行于中虛，才能使身心不被外物所傷，達到盡享天年的美好愿望。莊子強調“貴生輕死”反對輕率無意義的死亡，死應是自然地走向衰亡，而非人為將其終止，因此，道家對“生”有一份責任感，對待生命的思想有“貴生”特點[2]。

儒家哲學在看待生死的問題上一直以關愛生命，貴生慎死為根本出發點。孔子認為：“未能事人，焉能事鬼”，這種對死亡的回避體現了儒家思想對人生命的關愛。《論語·鄉黨》中曾經這樣描述：“廄焚。子退朝，曰：‘傷人乎？ ’不問馬。 ”孔子并不是不愛馬，但是孔子更加擔心的是人是否受傷。在孔子看來人的生命是最珍貴的，人的生命高于其他萬事萬物。正所謂貴人賤畜，理當如此，可見孔子對人生命的重視。孟子曰：“人之于身也，兼所愛。兼所愛，則兼所養也。無尺寸之膚不愛焉，則無尺寸之膚不養也。”荀子繼承孔子的觀點，強調人是萬物中最珍貴的，所以應該重視生命，珍愛生命。《荀子·王制》中云：“水火有氣而無生，草木有生而無知，禽獸有知而無義，人有氣有生有知亦且有義，故最為天下貴也。”

儒家之所以重視人的生命是因為“身體發膚，受之父母；不敢毀傷，孝之始也。”(《孝經》)儒家的孝文化要求人們不能輕易損傷自己的身體，要珍愛自己的生命，這也是孝敬父母的一種表現。儒家思想認為人的生命是天注定的，因此在人的一生里無論遭受怎樣的痛苦折磨，都不可以有輕生的念頭。“死于非命”就是違背了天意，同時也是對自己父母的大不孝。儒家這種貴生慎死的生命觀被后人繼承并發揚，形成了中華民族基本的生命價值觀思想。

1.3 中國古代醫家對生命的態度

早期的人類社會，疾病與自然災害不斷，早在遠古時代，中華民族的祖先們就開始了對人身體奧秘的探索。他們在尋找人生命的規律中總結出各種養生的方法，以達到延年益壽的目的。因此中醫學十分重視養生。李約瑟在《中國科學技術史》中認為養生是中國人的獨創。

神農氏也就是炎帝是傳說中中國農業和醫藥的發明者。他常味百草，宣藥療疾，救治傷病。我國中藥史上第一部系統論述藥物的著作始于漢代，為了紀念神農氏，該著作被命名為《神農本草經》。而中國各民族共同的祖先黃帝見自己的百姓多死于疾病，甚為擔憂，于是經常與其內臣也是我國遠古時代最著名的的醫生岐伯討論醫學問題。戰國時期的醫家通過整理黃帝與岐伯的對話，編纂出中國醫學史上最早的一部理論著作《黃帝內經》，這部著作是中醫學從經驗上升到理論的一個飛躍，是中醫理論體系形成的標志[3]。

中醫學深受中國傳統文化的影響，認為生命起源來源于天地陰陽的中和之氣。中醫認為陰陽之氣是萬物化生的基礎，《素問》中述: “夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”；中醫學的研究對象是人的生命，中醫學的目的是為了預防疾病、促進健康、延長壽命[4]。《黃帝內經》曰：“上古之人，其知道者，發于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形于神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”

在中國傳統的醫學著作里就明確提到了“生命至重”的觀點。《黃帝內經》就指出“天覆地載,萬物悉備,莫貴于人”。作為醫者應當珍視人的生命價值。唐代名醫孫思邈更是把“重生”的價值觀看作醫者必須遵循的首要道德規范。他在《備急千金要方》中提到：“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此。”

2 中國傳統文化中的醫德思想

2.1 儒家的仁愛思想

“醫”作為一種職業，其目的就是治病救人、救死扶傷，這一職業特點被稱為 “仁術”。“仁術”一詞最早出現在 《孟子·梁惠王上》，一開始并不是指治人、治病的醫術，而是指一種仁愛行為，進而推廣到治國之術[5]。儒家以“人”立人，而中醫學以儒家思想為基礎，將醫術稱之為“仁術”使傳統醫學蘊含了惻隱、愛人的倫理意蘊。而“醫乃仁術”“醫儒合一”的主張把儒家思想塑造成為中國傳統醫學倫理的基本格調。

有現代學者指出“醫儒合一”的產生與確立有兩個重要標志，首先，儒者學醫的風氣越來越興盛，最終發展到無儒不通醫的地步。其次是醫者都是由儒者轉來，醫能述儒成為了一種普遍現象。”這就意味著中國古代的醫德思想主要是以儒家思想作為理論基礎的。在儒家的倫理思想里，居于核心地位的是仁愛學說。

孔子認為“仁者”，即人之性情之真的流露，而即自身的同情心以推己及人者也。在孔子看來，“仁”的意義就在于“己欲立而立人，己欲達而達人”“己所不欲，勿施于人”。“仁”是儒家思想的一貫之道，中心學說。因此論語中常以“仁”作為人全德的代名詞。

孟子繼承了孔子仁愛的思想。在孟子看來，“仁愛”具體表現為“不忍仁之心”和“惻隱之心”。孟子曰：“人皆有不忍人之心。”“惻隱之心人之端也”。孟子認為人都有同情憐憫別人的心，而同情心是仁的萌芽。朱子解釋到：“天地以生物為心，而所生之物因各得夫天地生物之心以為心，所以人皆有不忍人之心也”所謂心就是性與情的結合。朱子認為萬事萬物都是由天地化合而來。人有性，物也也有性，而仁就是性，惻隱是情，仁愛和惻隱皆由心發出。因此世間萬物都有仁愛惻隱之心，人也不例外，因此所有人都具有不忍人之心，也都具備仁愛之心。

“仁術”一詞最初是出現在《孟子·梁惠王上》中：“無傷也，是乃仁術也”。儒家把醫術定義為仁術體現了醫學的本質是愛與人道的結合，而不是為了謀求醫家的個人利益。掌握醫術的前提需要具備更高的德性。只有這樣醫者才能承擔起為患者預防疾病，解除痛苦，挽救生命的社會責任。因而儒家的仁愛思想成為了古代醫家行醫的行動指南和道德規范。

2.2 醫術的精益求精

關于“精”的解釋來源于《論語·鄉黨》：“食不厭精”孫思邈在其《大醫精誠》中強調醫者要有精湛的醫術，認為醫道是“至精至微之事”，習醫之人必須“博極醫源，精勤不倦”[6]。醫學的根本目的是治病救人，而醫生精湛的醫術是醫學以術濟人的基礎。我國傳統的醫家歷來強調學醫之人必須知識淵博，技術精湛。因為醫術的好壞直接影響病家的生命安危。《黃帝內經》就提到醫者必須：“上知天文，下知地理，中知人事。”就是說醫者不但要精通醫術還要有豐富的天文地理知識，才能把醫學理論更好地運用于實踐。

張仲景在《傷寒雜病論》中指出高明的醫術來源于“勤求古訓，博采眾方。”《三國志·華佗傳》中稱華佗“曉養性之術”“又精方藥”醫學造詣很高。孫思邈強調醫學是“至精至微之事。”他要求學醫者必須仔細研讀前人留下的醫學典籍。“故學者必須博極醫源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫道以了，深自誤哉！”晉代名醫黃甫謐，家境貧寒，自幼務農，20歲發憤讀書，42歲因病半身不遂，耳聾。54歲又因病險些喪生。但他并沒有放棄研究醫學的志向。經過不懈努力，寫成了我國最早的針灸學專著，系統全面的闡述了針灸學的理論，為我國針灸學發展奠定了基礎。李時珍歷經27年，閱書800余種，采訪四方，終于完成了我國藥物學最偉大的著作《本草綱目》。該書共190萬字，52卷，記載的藥物數量達1892種，收錄要方11096個。此著作系統總結了我國16世紀以前的醫藥學豐富經驗，對我國的醫藥發展作出了重要的貢獻。

醫生身系患者的安危，刻苦鉆研醫學知識，積累醫療經驗。同時醫生還需在看病時嚴肅認真，一絲不茍。《素問》中斥責那些看病敷衍的庸醫，指出：“診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒。不先言此，卒持寸口，何病能中，忘言作名，為粗所窮。”張仲景在《傷寒雜病論》中也嚴厲批評那些不負責任的醫生。指出有些庸醫花言巧語的口頭上應付看病，裝模作樣望診病人，胡亂的開處方；脈診不細致，連最基本的脈象也分辨不清。

我國傳統醫學經典中明確提出醫生必須心系病家，嚴謹盡責，嚴厲抨擊那些不負責任的醫療行為，以警示后人不得效仿。他們把醫術作為一門關系到普通百姓身家性命的學問，要求在技術上必須做到精益求精，以免誤傷生靈。

2.3 醫家對道德的真誠

“誠”指品德高尚，真實可信，不虛偽，不妄欺[7]，是儒家仁愛思想里的一個重要的范疇。在《中庸》里有關于“誠”的意蘊有多種理解，且何種意蘊之間也互不相關。關于“誠”其中有一種解釋為“真誠”“真實”之意。“自誠明,謂之性”。由真誠而明白的道理叫做天性。孫思邈把“誠”運用到醫德之中，要求醫者真誠待人。醫生如果沒有對道德的真誠之心，則如“含靈巨賊”足以置人已死。只有“一心赴救”之誠，才能成為“蒼生大醫”，患者只要還有一線生機，醫生都要冒萬分風險來搶救。

孫思邈強調要想成為一合格的醫生，不但需要具備精湛的醫術，同時還要具備高尚的品德。他在“大醫精誠”中詳細論述了學醫的目的，現身精神，服務態度、品德修養等醫學倫理問題。明確指出：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。”

明代名醫陳實功著有《外科正宗》，書中提出的醫家醫德守則“五戒十要”是中國醫德重要的文獻之一。陳實功在“十要”中提到：“貧窘之家及游食僧道衙門差役人等，凡來看病，不可要他藥錢，只當奉藥；再遇貧難者，當量力微贈，方為仁術。”“凡奉官衙所請，必當速去，毋得怠緩。要誠意恭敬，告明病源，開具方藥，病愈之后，不得圖求匾禮，亦不得言說民情，致生罪戾。閑不近公，自當守法。”陳實功的醫德思想要求醫生對待任何病人都要一視同仁。無論是貧困的普通百姓還是為官之人，但凡有請，都要以誠相待。此外對于貧難者還要酌量解決生活困難。

在中國幾千年來的傳統醫德中，精與誠都是相輔相成，相互作用的。在我國古代，并不是先進的醫術促進了醫學道德的發展，相反，歷代名醫是憑借高尚的醫德鞭策醫術的提高而造福大眾。醫生對道德的真誠激勵他們對醫術的精益求精。孫思邈的“精誠”論點對中國傳統醫學的發展起到了巨大的促進作用。

3 中國傳統社會的醫患關系模式

醫患關系經常是明確的家長主義關系，例如，當患者請求醫生為其確定(醫生所認為的)最好的治療方案時，如果醫生接受了這種請求，雙方之間便形成了明確的醫患互性的家長主義關系[8]。中國傳統社會的醫患關系是以醫患互信為前提條件的。醫生尊重患者的自主選擇，同時患者也充分信任醫生。這種醫患互信的關系體現的正是一種弱的醫療家長主義。醫患互信能夠使醫生和患者在治療過程中更好的配合，達到治療的最佳效果，維護患者的最佳利益。《素問·五臟別論》訓誡道：“病不許治者，病必不治，治之無功矣。”這些觀點都說明在中國傳統社會，醫生應該尊重患者的自主的，在沒有得到患者同意的情況下，醫生不得擅自為患者治病。扁鵲總結出六不治理論，為此后的醫家樹立了典范。《史記·扁鵲倉公列傳》曰：“故病有六不治，驕恣不論于理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也，陰陽并藏氣不定，四不治也；形贏不能服藥，五不治也；信巫不信醫，六不治也。由此一也，則重難治。 ”可見患者需要對醫生有虔誠、尊敬之心，患者如果晦疾棄醫，醫生即使醫術高明也不能主動送醫上門。

醫生與患者的相互信任主要從兩個方面理解，首先，醫生的專業技術使患者信賴醫生，他們認為將自己的身體托付給專業醫生是對維護健康利益的最佳選擇。同時，如果患者不主動求醫，醫生也會尊重患者的自主選擇，不會強行為患者醫治。這種醫患互信的弱醫療家長主義模式在中國傳統文化基礎上形成的優良的醫學倫理道德，為和諧的醫患關系提供了有利的道德保障。

中醫學的產生和發展離不開中國哲學和倫理思想發展的大背景。并且這種文化環境和醫學的發展對形成醫患互信的良好醫患模式起到了極大的促進作用。先秦時期，儒家以“仁”為核心，提出“醫乃仁術”“濟世救人”的主張，墨家提出“兼愛、互利”原則，道家崇尚“順應自然”“少思寡欲”這些都為中醫學醫德原則提供了思想基礎。經歷了秦朝焚書坑儒之后，到了西漢中期，董仲舒提出“罷黜百家，獨尊儒術”的思想，儒學經學化，儒家文化在中國歷史上奠定了主體地位，并浸潤到醫學領域，自此儒家文化影響中醫學思想長達兩千年之久。古代醫家認為對儒學理論的掌握為學習醫學經籍提供了資格保證和能力保證。陳實功認為醫家要先學儒理，后習醫理。中國古代的儒醫不僅要求在醫術上精益求精。同時還需要在醫療實踐上追尋儒家的仁愛理想。醫者將儒家的仁愛思想推廣至天地萬物。儒醫不單純是把醫療技術當成是自己的謀生手段，他們更愿意通過行醫使自己過上一種充滿德性的儒家式生活。醫家對患者表現出的仁愛之心、惻隱之心、重視生命、珍愛生命、以維護患者最佳利益作為行醫宗旨，同時，儒家的忠恕思想為醫者尊重患者自主提供了理論基石。孔子曰：“己所不欲，勿失于人。”自己不喜歡的事情就不要強加給別人。孔子強調人與人相處時要設身處地的為他人著想，尊重他人的意愿。醫生也要適當地尊重患者的意愿，不要苛求患者，為難患者。這種高尚道德情操成為了患者信任醫生愿意將自己的性命托付給醫生的前提和基礎。

4 傳統醫療家長主義在當代社會的價值

自新中國成立初期到20世紀七十年代，受當時醫療水平的影響，醫療機構缺醫少藥，醫療條件有限，治療手段單一，醫生沒有能力為患者提供多種治療方案供患者選擇；而個人不繳費的勞保和公費醫療制度使醫生與患者之間不產生直接的經濟利益關系。因此，在當時的社會大環境下，醫患關系必然是強家長主義模式的。

隨著改革開放和市場經濟的發展，醫療體系逐步市場化，公費醫療逐步改革。傳統的強醫療家長主義由于漠視患者自主，壓抑患者個性，甚至淪為醫務人員濫用權力的工具而受到社會各界的抨擊。強醫療家長主義將醫務人員看作是判定患者最佳利益的權威，侵犯患者自主，因此難以得到倫理的辯護。

與強醫療家長主義相比，弱醫療家長主義阻止了患者自主危險選擇所造成的傷害，有一定的正當性，從而引起了醫療界、倫理界以及法律界人士的爭論。歸根結底，人們難以厘清自主與有利原則之間的密切關系。在現代社會，自主意識被喚醒，許多人認為尊重自主是至高無上的倫理法則。沒有尊嚴、自我的規定性、自由和自主的能力，就不能把自己稱之為真正的人[9]。然而自主原則背后的自由主義道德觀只是當今道德多元化社會里的眾多道德傳統之一。麥金泰爾認為，并沒有跨越不同傳統的理性標準可以支持自由主義具有普遍性合理性。相反，不同的傳統本身就具備了它的合理性。不同的個人和群體以自己的方式表達他們的觀點和態度。因為自由主義文化中沒有壓倒一切的人類善理論。不同的道德群體對善有著不同的理解[10]。在中國傳統的醫學倫理思想里，弱醫療家長主義不僅在理論上而且在實踐上被認可。因為在中國傳統社會里，弱醫療家長主義是以中國傳統文化和傳統醫德為理論前提，以醫患互信為實踐基礎，體現的是醫生與患者及其家屬交流過程中的自主，是醫生盡可能地幫助患者進行獨立思考和決策的善舉。從這方面來看，中國傳統醫療家長主義對于研究和構建具有中國特色的和諧醫患關系有著重要的借鑒意義。