基于5W2H分析法的我國醫(yī)患溝通要素分析

艾勇琦，嚴(yán)金海

(1 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515,cxdayq636@163.com；2 南方醫(yī)科大學(xué)通識(shí)教育部，廣東 廣州 510515)

醫(yī)生的職責(zé)是為患者解除病痛，醫(yī)患關(guān)系理應(yīng)是和諧的。然而有數(shù)據(jù)顯示，近年來我國的醫(yī)療糾紛案件數(shù)量以年均近30%的速度遞增[1]，80%的醫(yī)患沖突事件，直接由醫(yī)患溝通不暢導(dǎo)致，20%的醫(yī)患沖突事件則由醫(yī)療技術(shù)因素引起，但背后或多或少都存在溝通問題[2]。造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因比較復(fù)雜，溝通不暢是重要原因之一。因此運(yùn)用5W2H分析法找出醫(yī)患溝通的各個(gè)要素，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員做好溝通工作十分有必要。

5W2H分析法，又稱七何分析法，首創(chuàng)于二戰(zhàn)時(shí)期美國陸軍兵器修理部[3]。5W2H分析法分別從“為何做”(Why)、“誰做、對(duì)誰做”(Who/Whom)、“什么時(shí)候做”(When)、“在哪兒做”(Where)、“做什么”(What)、“如何做”(How)以及“做到什么程度”(How much)這七個(gè)方面，對(duì)問題進(jìn)行分析，從而發(fā)現(xiàn)解決問題的線索。為便于對(duì)醫(yī)患溝通各要素進(jìn)行分析，本文將“醫(yī)患溝通程度”要素融入其他要素，且將部分要素進(jìn)行合并論述。

1 醫(yī)患溝通動(dòng)因

過去，醫(yī)生在患者面前擁有絕對(duì)的權(quán)威。醫(yī)生通過“望聞問切”的手段來診治患者，醫(yī)患之間交流互動(dòng)頻繁，醫(yī)患關(guān)系融洽。然而，隨著現(xiàn)代社會(huì)消費(fèi)者權(quán)利運(yùn)動(dòng)的興起，人們的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，患者越來越渴望掌握與自身健康相關(guān)的診療信息，醫(yī)生再也無法完全取代患者作決定。另外，現(xiàn)代社會(huì)人口流動(dòng)加快，逐漸變?yōu)槟吧松鐣?huì)，使得人際間的信任愈發(fā)脆弱，患者又處于弱勢(shì)一方，對(duì)醫(yī)生的不信任感自然不斷加深。醫(yī)患溝通越來越受重視，從醫(yī)患的角度，可將原因歸結(jié)為：

首先，雙方目標(biāo)是相互促進(jìn)的。患者渴望戰(zhàn)勝疾病，醫(yī)生渴望獲得職業(yè)成就感，兩者目標(biāo)相互促進(jìn)。為達(dá)成各自目標(biāo)，醫(yī)生必然需要關(guān)心患者疾苦，患者需要積極配合，而這些只有通過溝通才能實(shí)現(xiàn)；其次，患方需求決定了醫(yī)患溝通的重要性。很多時(shí)候患者要承受生理和心理上的雙重痛苦，患者尋求醫(yī)生幫助，不只是希望疾病能夠得到治愈，同時(shí)也希望獲得心理上的慰藉，甚至有時(shí)心理的需求大于身體被治愈的需求，而心理上的需求唯有通過溝通才能滿足；最后，醫(yī)方需求的因素也不可忽視。隨著國家逐步放開對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)的限制，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員個(gè)體、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來說，只有具備良好的開展醫(yī)患溝通、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的能力，才能在醫(yī)療市場中始終保持競爭力。

2 醫(yī)患溝通主客體

2.1 醫(yī)患溝通主體

早期的醫(yī)患溝通主體只有醫(yī)生，醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)患者的診療、康復(fù)事宜。隨著人們健康需求的多樣化，醫(yī)務(wù)人員分工日漸復(fù)雜，逐漸形成了公衛(wèi)醫(yī)師、營養(yǎng)師等新的醫(yī)務(wù)人員群體。如今醫(yī)患溝通主體一般為醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員、醫(yī)技人員、行政管理人員和后勤管理人員，未來的醫(yī)患溝通主體可能還將不斷擴(kuò)充。

實(shí)際情形中，讓所有醫(yī)務(wù)人員都參與某次特定的醫(yī)患溝通是不現(xiàn)實(shí)的，不同的醫(yī)護(hù)人員，其溝通要求不同。一般而言患者疾病越嚴(yán)重、溝通越緊急，溝通主體的級(jí)別就要求越高。如對(duì)于急難危重患者，住院醫(yī)師不僅需要隨時(shí)觀察其病情，處理突發(fā)狀況，必要時(shí)還需邀請(qǐng)主治及以上級(jí)別醫(yī)師與患方進(jìn)行溝通[4]。然而，多數(shù)研究在談及醫(yī)患溝通主體時(shí)，極少提及實(shí)習(xí)醫(yī)生。實(shí)習(xí)醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)協(xié)助帶教老師，承擔(dān)一定的溝通職責(zé)，如此可以使實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)踐過程中，學(xué)會(huì)如何與患者相處。但由于實(shí)習(xí)醫(yī)生自身專業(yè)知識(shí)還不夠扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)較匱乏，應(yīng)變能力較欠缺，因此安排實(shí)習(xí)醫(yī)生參與溝通任務(wù)，任務(wù)難度不應(yīng)超過其能力范圍，同時(shí)還需有帶教老師的指導(dǎo)，并明確實(shí)習(xí)醫(yī)生的權(quán)責(zé)。

對(duì)于行政管理人員在醫(yī)患溝通中的作用，國內(nèi)文獻(xiàn)同樣較少提及。醫(yī)院管理人員所從事的工作與醫(yī)療活動(dòng)存在聯(lián)系，醫(yī)院管理人員也應(yīng)當(dāng)支持、協(xié)助醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)患溝通。目前國內(nèi)已有部分醫(yī)院先后成立了醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患溝通中心等職能機(jī)構(gòu)，如2012年江蘇省如皋市中醫(yī)院，就嘗試通過醫(yī)務(wù)科來開展醫(yī)患溝通，并規(guī)定遇到精神異常、老年手術(shù)以及病區(qū)溝通困難等特殊患者時(shí)，醫(yī)務(wù)科人員必須出面進(jìn)行溝通[5]。

醫(yī)護(hù)人員工作量大，常面臨著巨大的工作與精神壓力，要做到與每一個(gè)患者進(jìn)行深入溝通并不現(xiàn)實(shí)，這時(shí)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以充當(dāng)溝通橋梁的作用，為醫(yī)患雙方開展溝通建立良好的平臺(tái)和氛圍。如在日本，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者不僅在增進(jìn)醫(yī)患間溝通，同時(shí)在促進(jìn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)方面也發(fā)揮著重要的作用。他們?cè)诔醮谓佑|患者時(shí)，便會(huì)主動(dòng)了解患者狀況和期望，對(duì)患者的醫(yī)療條件進(jìn)行全方位的評(píng)估，為出院患者作各種準(zhǔn)備，還幫助組建家族會(huì)、患者會(huì)以增強(qiáng)患者的社會(huì)支持[6]。

2.2 醫(yī)患溝通客體

隨著醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜化，醫(yī)患溝通對(duì)象的范疇也在逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)在通常認(rèn)為醫(yī)患溝通客體包括患者、患者家屬以及法定代理人。醫(yī)患溝通客體的選擇常常涉及知情同意和保護(hù)性醫(yī)療的問題。

知情同意是指患者對(duì)診療信息充分理解，并在無任何干擾條件下自主作出相關(guān)決定的過程[7]。知情同意是患者擁有的基本權(quán)利。一般情況下，基于尊重和自主原則，醫(yī)生應(yīng)將診療信息如實(shí)告知患者本人，然而前提是患者有自主選擇與同意的合法權(quán)利、擁有作出明智決定的能力以及對(duì)決定能充分理解。若患者精神狀態(tài)、承受能力差，或存在其他不利因素，此時(shí)醫(yī)生可以實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療。

保護(hù)性醫(yī)療是指在特定情形下，為避免對(duì)患者造成不良后果或?qū)χ委熜Чa(chǎn)生不利影響，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者“隱瞞”病情以及相關(guān)醫(yī)療信息的行為[8]。有關(guān)保護(hù)性醫(yī)療的規(guī)定見《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意，不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意[9]。在這里體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員告知信息的優(yōu)先級(jí)原則，同時(shí)也說明了只有滿足“不宜向患者說明”這一法定條件，醫(yī)務(wù)人員才可以不用向患者本人履行告知義務(wù)。“不宜向患者說明”的情形應(yīng)當(dāng)有三類：第一，患者本人是幼兒或智力障礙者，無民事行為能力；第二，患者生命健康正遭受重大威脅，為了搶救而來不及向患者告知；第三，告知可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，如患者心理承受能力差，對(duì)所患疾病缺乏正確認(rèn)知，一旦告知會(huì)造成患者情緒不穩(wěn)，做出沖動(dòng)行為。保護(hù)性醫(yī)療在我國有傳統(tǒng)倫理道德方面的支撐，在儒家思想文化的影響下，社會(huì)對(duì)家屬代為作決定的行為普遍持默許態(tài)度。

另外，如患者病危，患者家屬或法定代理人又不具備作出有利于患者決定的能力，基于患者生命健康至上的原則，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即采取強(qiáng)制性醫(yī)療措施，拯救患者生命。然而，在實(shí)際臨床治療過程中，平衡“患者決定權(quán)”“家屬代為決定權(quán)”以及“醫(yī)師裁量權(quán)”往往非常困難，稍有不慎就有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此應(yīng)當(dāng)以法律的形式明確規(guī)定，在維護(hù)患者生命健康的前提下，盡量保護(hù)患者的知情同意權(quán)，嚴(yán)格限定家屬及法定代理人代行決定的權(quán)利，同時(shí)鼓勵(lì)并保護(hù)醫(yī)務(wù)人員在特定情況下行使強(qiáng)制醫(yī)療權(quán)。

3 醫(yī)患溝通時(shí)機(jī)和溝通地點(diǎn)

臨床實(shí)踐中，醫(yī)患溝通時(shí)機(jī)通常伴隨著患者病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及患者在就醫(yī)過程中的需求而產(chǎn)生，即每當(dāng)患者病情出現(xiàn)了新的變化或患者在就醫(yī)過程中產(chǎn)生了新的需求，都需要醫(yī)務(wù)人員積極地同患者進(jìn)行溝通。醫(yī)患溝通地點(diǎn)的選擇則多取決于患者疾病所處的階段以及疾病的自身特點(diǎn)，疾病的嚴(yán)重程度不同，疾病特點(diǎn)不同，都會(huì)影響溝通地點(diǎn)的選擇。因此，醫(yī)患溝通時(shí)機(jī)與溝通地點(diǎn)是相互聯(lián)系的，需要將兩者結(jié)合起來，以揭示醫(yī)患溝通的規(guī)律和特點(diǎn)。

3.1 門診就醫(yī)期間

多數(shù)病情較輕的患者一般都會(huì)首先選擇在門診就醫(yī)。由于門診人流量較大，環(huán)境嘈雜，患者初到時(shí)往往會(huì)不知所措，一時(shí)不清楚掛號(hào)、預(yù)約等事宜，加上對(duì)自身疾病的不了解以及生理上的不適，導(dǎo)致容易焦慮不安，感到無助。因此，醫(yī)務(wù)人員可以事先在門診大廳設(shè)置健康宣教方面的讀本、宣傳欄，或播放健康宣教視頻供來診患者觀看，如此可以使患者了解一些與疾病和健康有關(guān)的知識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員在與患者的后續(xù)溝通中更有針對(duì)性。同時(shí)，還應(yīng)設(shè)置導(dǎo)診臺(tái)或安排流動(dòng)的導(dǎo)診人員，幫助患者熟悉門診流程，引導(dǎo)患者辦理相關(guān)手續(xù)。患者完成預(yù)約、掛號(hào)、檢查等手續(xù)，進(jìn)入門診科室后，門診科室醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)了解患者的既往史、家族遺傳史情況、身體狀況以及發(fā)病時(shí)間，以通俗易懂的語言為患者解釋檢查結(jié)果，對(duì)病情較輕的患者囑咐其各類注意事項(xiàng)以及后期復(fù)檢相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)于疾病較嚴(yán)重或有轉(zhuǎn)重傾向的患者則告知其注意事項(xiàng)，囑咐其準(zhǔn)備住院觀察。患者在取藥時(shí)，取藥處醫(yī)師須將用藥情況詳細(xì)地告知患者，對(duì)于患者的疑惑之處給予耐心的回復(fù)。

3.2 住院及手術(shù)期間

在住院及手術(shù)期間，患者病情往往已發(fā)展至較為嚴(yán)重的地步，生理和心理都處于極其脆弱的狀態(tài)，很容易出現(xiàn)醫(yī)療事故。因此，醫(yī)務(wù)人員需要更加及時(shí)準(zhǔn)確地把握溝通時(shí)機(jī)，審慎恰當(dāng)?shù)剡x擇溝通場所。

在患者入院前、入院后24小時(shí)內(nèi)、住院期間的定期查房、住院期間患者病情好轉(zhuǎn)或惡化、患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前、手術(shù)前后，醫(yī)務(wù)人員均需要同患方進(jìn)行溝通。患者在入院前、入院后24小時(shí)內(nèi)，由于病情不穩(wěn)定，因此醫(yī)務(wù)人員需要同患者家屬或法定代理人進(jìn)行溝通，此時(shí)溝通宜選擇在安靜的場所進(jìn)行，以便醫(yī)務(wù)人員能將與患者病情相關(guān)的重要信息清楚無誤地傳達(dá)給患者家屬或法定代理人，同時(shí)也有助于患者家屬或法定代理人冷靜且不受干擾地做出相應(yīng)決策；對(duì)于住院期間的定期查房，則可將溝通地點(diǎn)選在病房，方便患者可以在溝通結(jié)束后及時(shí)獲得休息；若住院期間患者病情好轉(zhuǎn)，則可以當(dāng)面告知患者本人，以鼓勵(lì)其努力康復(fù)，同時(shí)也要及時(shí)告知患者家屬或法定代理人；若患者病情繼續(xù)加重，則應(yīng)該選擇一個(gè)患者不在場的地點(diǎn)告知患者家屬或法定代理人；患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院后，則由患者所在科室或醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)實(shí)際情況選擇溝通場所；對(duì)患者行手術(shù)時(shí)，手術(shù)麻醉前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力安慰患者，給予鼓勵(lì)和信心，降低患者的恐懼感，若手術(shù)過程中出現(xiàn)任何問題，須有至少一名醫(yī)務(wù)人員前往手術(shù)現(xiàn)場外及時(shí)將有關(guān)情況告知患者家屬或法定代理人，提供所有可行的解決方案供患方抉擇，并取得其口頭或書面同意。

3.3 康復(fù)、出院期間

進(jìn)入康復(fù)期間，意味著患者的生命威脅已經(jīng)解除。但是，疾病變化的復(fù)雜性、醫(yī)源性感染、跌倒等因素都可能重新使患者病情返回危急狀態(tài)，因此此時(shí)醫(yī)務(wù)人員仍不可松懈。為防止患者病情重新惡化，醫(yī)務(wù)人員有必要定期記錄患者在康復(fù)期間的生理和心理狀態(tài)，向患者告知在康復(fù)期間應(yīng)該注意的事項(xiàng)，并將有關(guān)情況及時(shí)地向患者家屬或法定代理人說明。患者即將出院前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就患者的預(yù)后狀況、注意事項(xiàng)以及出院事宜等，向患者及家屬詳細(xì)說明，并囑咐患者家屬時(shí)刻留意患者出院后的情況。患者出院后，醫(yī)務(wù)人員若要隨訪，則應(yīng)該在允許的情況下，前往患者家中了解患者出院后的情況，也可通過電話追蹤的方式進(jìn)行了解。

3.4 臨終期間

臨終時(shí)期，要求醫(yī)務(wù)人員要特別注意對(duì)患者家屬的溝通，秉持真誠、尊重的態(tài)度，安撫患者，耐心傾聽，努力滿足患者愿望，讓其在溫馨的環(huán)境中度過生命最后的時(shí)光。同時(shí)，努力平復(fù)家屬的負(fù)性情緒，讓其接受現(xiàn)實(shí)并使其認(rèn)識(shí)到解決患者后顧之憂、讓患者有意義地度過余生是接下來最亟須完成的事情。

特殊情形下，還需要考慮患者所患疾病的特點(diǎn)。若患者身患梅毒、艾滋病等涉及個(gè)人隱私的疾病，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)選取隱蔽性好的場所作為溝通地點(diǎn)，以更好地保護(hù)患者隱私。對(duì)于患有肺結(jié)核、麻疹等以空氣為傳播途徑且傳染性強(qiáng)的疾病的患者，接到傳染病報(bào)告后，醫(yī)務(wù)人員必須將其隔離，與患者家屬或法定代理人溝通，且溝通地點(diǎn)要在隔離場所之外。總之，溝通地點(diǎn)的選擇應(yīng)遵循保密性、舒適性和無干擾的原則。

除了注意溝通時(shí)機(jī)和溝通地點(diǎn)以外，還需保證一定的溝通時(shí)長。2009年，上海28家三甲醫(yī)院就陸續(xù)開設(shè)了“雙休日門診”[10]，通過在周末開設(shè)門診，降低工作日門診量，分流就診高峰，有效延長了患者的就診時(shí)長。北京兒童醫(yī)院曾推行掛號(hào)流程改革，實(shí)行“非急診掛號(hào)全面預(yù)約”的舉措，一定程度上改善了門診人滿為患的問題[11]。這些做法，一定程度上可以達(dá)到降低門診量、延長溝通時(shí)長的效果。但要想從根本上改變我國大醫(yī)院門診人滿為患、醫(yī)患溝通不足的現(xiàn)狀，還需大力推進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生制度，合理分流患者。醫(yī)患溝通時(shí)長要適當(dāng)，無需一刀切，能達(dá)到溝通目的即可。

4 醫(yī)患溝通內(nèi)容和溝通方式

醫(yī)患溝通的內(nèi)容可以分為醫(yī)學(xué)信息、診療相關(guān)信息以及情感交流。醫(yī)學(xué)信息是指與患者病情相關(guān)的信息，包括患者的病情診斷結(jié)果、治療措施、醫(yī)師對(duì)擬施方法的評(píng)價(jià)、手術(shù)方式、手術(shù)目的、手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥、對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的處理方案、替代治療方案、藥物用法、藥物用量、不良反應(yīng)、預(yù)后注意事項(xiàng)等。醫(yī)學(xué)信息是醫(yī)務(wù)人員與患者之間相互溝通的必不可少的內(nèi)容，也是核心內(nèi)容。診療相關(guān)信息是指與患者診療間接相關(guān)的信息，包括病人疾病史、家族遺傳史，醫(yī)院診療環(huán)境、診療流程、檢查目的、醫(yī)藥費(fèi)用清單、報(bào)銷情況等。情感交流是指醫(yī)務(wù)人員在與患者進(jìn)行溝通時(shí)將個(gè)人情感貫穿其中，關(guān)心患者，拉近醫(yī)患之間的距離。這種感性的溝通方式視醫(yī)患關(guān)系的親密程度而定，并非存在于所有的醫(yī)患之間，因此不是必不可少的溝通內(nèi)容。

醫(yī)務(wù)人員在同患者進(jìn)行溝通時(shí)，還需特別注意方式。醫(yī)患溝通方式可分為兩類，一類是一般性的溝通方式，一類是運(yùn)用心理學(xué)方法的溝通方式。前者包括“暖場”[12]、語言溝通和非語言溝通、肢體及表情得體、保密，后者包括共情[13]、自我表露[14]。“暖場”是指醫(yī)務(wù)人員在初步接觸患者時(shí)，認(rèn)真觀察并盡可能了解患者的文化程度、經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì)支持狀況以及家庭背景，同時(shí)設(shè)法迅速拉近與患者之間的距離，對(duì)于情緒緊張的患者，努力安撫，使患者盡快適應(yīng)所處環(huán)境[12]。語言溝通一般包括聲調(diào)、語調(diào)、語氣以及詞匯等，醫(yī)務(wù)人員要做到聲調(diào)平緩、語調(diào)和氣、語氣親和友善，且多使用鼓勵(lì)性、贊美性詞語。非語言溝通包括姿勢(shì)、目光、表情等[15-16]。肢體動(dòng)作、表情要得體，當(dāng)患者面臨痛苦時(shí)，可做出皺眉等表情，表示對(duì)患者感同身受。共情就是指醫(yī)務(wù)人員善于察覺并理解患者情緒，設(shè)身處地為患者著想,共情可以讓患者感到被重視[13]。自我表露就是隨著醫(yī)患之間的進(jìn)一步了解，醫(yī)務(wù)人員可以適當(dāng)?shù)卦诨颊呙媲氨磉_(dá)、分享個(gè)人情感和想法，如自身經(jīng)歷、對(duì)某事的態(tài)度和評(píng)價(jià)等[14]。適當(dāng)?shù)淖晕冶砺犊梢岳t(yī)患之間的關(guān)系，增進(jìn)彼此了解，同時(shí)引導(dǎo)患者說出對(duì)疾病和治療的認(rèn)知，對(duì)錯(cuò)誤認(rèn)知加以糾正，有助于患者在內(nèi)心深處重新設(shè)定對(duì)疾病治愈的期望值。

若醫(yī)務(wù)人員與患者之間的溝通僅限于醫(yī)學(xué)信息、診療相關(guān)信息，那么醫(yī)務(wù)人員首先要“暖場”，安撫患者的不安情緒，同時(shí)用好語言溝通和非語言溝通，肢體動(dòng)作以及表情得體，使患者感到被尊重，同時(shí)涉及患者隱私時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需降低音量，以免讓他人聽到。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員與患者之間的關(guān)系上升至情感交流時(shí)，這時(shí)醫(yī)務(wù)人員就要做到多重溝通方式并舉、理性與情感并重，多為患者考慮，體察患者痛苦，在某些話題上努力與患者達(dá)成情感上的共鳴，理性拒絕患者的一些不正當(dāng)請(qǐng)求。