醫養結合模式下我國養老護理發展研究

葉 喆

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院手術室，北京 100038，825990136@qq.com)

人口老齡化被認為是現代社會發展面臨的重大挑戰，截至2017年底，我國60歲以上老年人口數量達2.4億，占總人口的17.33%，預計到2050年左右，我國老年人口總數將超過4億，占總人口的34.9%。老年人口的增加不僅會使得社會勞動力數量下降，同時也對政府提供公共服務提出了更高的要求。為充分應對人口快速老齡化給經濟社會發展帶來的挑戰，國務院出臺了多項措施要求各級部門積極探索新模式。2013年11月，國務院辦公廳下發《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》，要求積極推進醫療衛生與養老服務相結合，推動醫養結合發展。2018年11月28日，國務院常務會議部署進一步推進醫養結合，提高養老服務質量，實行“一個窗口”辦理的政策，從而簡化醫養結合養老機構設立的流程。“醫養結合”模式正逐步從理論政策研究向具體實踐發展?？偟膩砜?，“醫養結合”模式是指醫療和養老資源的深度融合，實現資源的優化，能夠提供更好的養老服務。可以說，它是養老護理行業未來發展的方向，為此有必要對其進行深入的分析和研究。本文從界定“醫養結合”具體的定義出發，通過討論當前養老護理行業發展所采取的一系列措施的優缺點，發現“醫養結合”行業是未來養老護理行業發展的新方向，但當前仍存在諸多問題。通過分析日本和德國這兩個發達國家在法制、模式以及人員培訓方面的措施，發現國外的經驗對于我國的實踐具有一定的借鑒意義，我國未來的“醫養結合”模式也可在以上3個方面做出努力，從而推動建立符合社會發展需要的“醫養結合”養老護理模式。

1 “醫養結合”模式的內涵及具體對象選擇

1.1 “醫養結合”模式的定義

從字面上理解，“醫養結合”是指將“醫”與“養”兩者結合在一起。而一般研究則認為“醫”包括醫療診治、康復保健及健康護理等，“養”是指生活照護、精神心理服務及文化活動服務等[1]。傳統意義上的養老護理行業更多專注于“養”的范圍，對于“醫”的運用并不重視?！搬t養結合”就是將醫療資源引入養老行業，將老年人的健康醫療服務放在重要的位置，以區別傳統的單純為老年人提供基本生活需求的養老服務。它既包括傳統的生活護理服務，更重要的是包括醫療康復保健服務[2]。

1.2 養老護理的服務群體范圍

由于“醫養結合”更加強調的是醫療資源在養老領域的運用，是在關心老人飲食起居生活行為基礎之上所采取的保障老人身心健康的活動。因此，“醫養結合”模式下養老護理的群體應當是慢性病老人、易復發病老人、大病恢復期老人、殘障老人以及絕癥期老人等相較于身體健康的普通老人群體之外的更加弱勢的老人群體。換句話來說，“醫養結合”模式所針對的是有長期就醫需求的老人群體，對于身體較為健康的老人，只需做到定期常規檢查護理即可。

2 “醫養結合”模式與養老護理結合的必要性分析

當前社會條件下，“醫養結合”模式是將醫院和養老院作為“醫”和“養”的主體加以研究。為此，本文分別從兩者所面臨的發展困境進行分析，嘗試得出加強兩者結合，推行“醫養結合”模式的必要性。

2.1 當前養老機構普遍缺乏充分的養老醫療保障資源

目前社會上存在的各種養老機構主要還是承擔日常照顧老人生活起居的任務，缺乏相對應的醫療服務。目前我國人均養老床位擁有率不僅低于發達國家5%～7%的平均水平，也低于發展中國家2%～3%的水平。由于養老機構往往拒絕接納一些身體狀況較差、常年臥床不起或是癡呆的老年人群體，從而導致了理論上本該供不應求的養老床位，閑置率居高不下，養老機構的保障作用進一步被削弱。然而這一部分老人恰恰是最需要關心的群體，養老機構難以擔負這項責任背后的一個重要原因就在于自身缺乏充分的養老醫療保障資源。

2.2 醫院自身難以提供細致的養老醫療服務

醫院本身擁有的技術水平能夠給體弱多病的老人群體提供全面有效的治療，但醫院自身所擁有的資源十分有限，而社會其他機構缺乏相應的設施，老年人趨于風險最小化的傾向，往往選擇長期留在醫院，占用了本來可以發揮更大作用的醫療資源，使得醫院應當盡到的治療功能沒有得到充分發揮，醫療資源被大量浪費。為此，醫院迫切需要“醫養結合”型養老機構來承擔這些老年人的常規護理工作，以實現治療、康復與護理的無縫銜接[3]。

3 當前“醫養結合”模式下養老機構發展的困境

3.1 養老護理的政策保障程度不夠

當前我國相關制度保障不到位是制約養老護理行業發展的重要原因。國內的養老護理法制化程度不夠，養老護理法制上的不健全嚴重制約了養老護理機構的發展。目前我國針對養老護理方面的法律法規還存在不足，對于養老護理明顯缺乏有效的法律法規保障。法律制度的不健全使得社會資本難以下決心進入到醫養結合養老機構的建設中，這也是導致當前“醫養結合”模式在養老領域難以快速推進的重要原因。

3.2 養老機構自身軟硬件條件制約其提供較高的養老服務

醫養結合養老機構與傳統養老機構在醫療服務上的最大區別在于，前者醫療服務層次較高，這就要求新的養老機構在硬件和軟件上都要達到一定的標準?，F有的養老機構，除直接由大型醫院主辦或是醫院直接轉型為醫養結合養老機構外，其余市場上存在的大部分養老機構僅僅只是在自身組織當中設立醫療機構，醫療器械設施不完備，醫療技術也難以照顧到老人的需要。從理論上來說，市場條件下各個養老機構的服務水平允許一定程度的差異，但不同醫療層次的醫養結合養老機構應當均衡分布，尤其是醫療水平較高的醫養結合養老機構比重應當逐漸升高。與社會需求相比，當下許多醫養結合養老機構的醫療層次還偏低，其中一些是因為本身醫療硬軟件水平較低。

3.3 我國養老護理行業缺乏相應的養老醫療專業人才及培訓機制

2009年相關研究指出北京、上海等市養老護理員持證率為57.14%，天津市為47.3%，而欠發達地區則更低，普遍存在無證上崗的情況[4]。培訓不規范，崗前培訓內容不合理、時間較短導致護理人員職業素養低，專業知識和技能難以達到養老護理員標準，更難以提供老年護理所需的醫療保健“康復護理”心理疏導等基本的服務。到目前為止，我國的護理院校還沒有專門的老年護理專業。雖然一些院校開設有護理相關的課程，但課程的課時也較少，課程較為零散，沒有系統的課程設置，而且也缺少相應的教材。理論課程居多，實踐課程較少，尤其缺乏醫療衛生方面的課程，這些都導致老年護理工作者缺乏專業化的醫療服務教育。

3.4 我國目前尚未形成國家統一標準的醫養結合模式

當前，我國醫養結合模式仍處于探索時期，主要醫療機構+養老機構，醫療機構+養老服務和養老機構+醫療服務三種模式。第一種模式是當前較為普遍的模式，即將社區當中的醫療機構與社區當中的養老機構形成醫養聯合組織，從而合力提供養老醫療服務。這樣的模式于有效結合了醫療資源與養老資源，但是受制于當前養老專業服務人員素質偏低、專業服務人員數量不足，該模式在目前難以發揮效果。第二種模式是轉變醫療機構職能，增加一定的護理功效，從而為老人們提供養老服務。但是，這種模式容易出現醫療資源被占用，從而降低全社會醫療衛生資源利用總效率。第三種模式是鼓勵有條件的養老機構自設護理院、康復院等養老醫療機構，有助于及時便捷地為老人提供服務，但是該模式最大的缺點是養老機構招聘全科醫生難且醫保定點資質申請難。統上所述，當前我國存在的3種模式各有利弊，尚未在國家層面形成具有指導作用的模式，因此進一步制約了養老護理模式的發展。

4 國外“醫養結合”模式下的養老護理經驗

當前，世界各國的養老模式已經逐漸發生改變。國外養老機構從住房型向護理型、醫護型轉變，通過賦予家庭或者社區更多職能，讓有一定自理能力的老人更多采取居家養老或者是社區養老，從而努力解決養老市場的結構性失衡。

4.1 日本的實踐經驗——分級服務和精準服務

早在20世紀70年代，日本就已經進入老齡社會。截至2017年，日本60歲以上的老人達3514萬，占總人口的比例達到27.7%。但日本的社會治安管理良好，許多老人在退休之后也在堅持工作，這就與日本整體十分強大的養老體系，尤其是注重老年人身體健康的政策實踐密不可分。

日本高度重視養老問題并在法律層面做出諸多強制性規定。1963年日本就制定了被社會各界稱之為老年人問題“憲章”的《老年人福利法》，對養老責任進行了清晰的界定，明確了各級政府和社會公共團體各自應當負的責任。后來，又單獨將老年人的保健問題的相關規定寫進《老年保健法》。

培養專業人才隊伍。日本注重通過規范化分級培訓模式來培養專業人才隊伍。目前，日本護理隊伍主要分為兩類：介護福祉士和社會福祉士。介護福祉士細化為三級，每一級護理人員的工作范圍不同，培訓要求和培訓模式也不盡一樣。如：介護福祉士需經2年的理論及技能學習，包括社會福利概論、心理學、介護概論及介護技術等32門課程以及介護實習，通過地方政府認證考試，方能成為養老護理員[5]。

根據家庭承受能力和老年人健康狀況，推進分級“醫養結合”模式。日本養老服務業按照老年消費群體等級由低至高劃分為：低收入自理差的政府購買式上門養護服務或特別養護之家，普通收入者的護理保險模式或者高等護理模式等。具體的養老護理方式又根據老年人的失能程度分為完全失能者入住醫院和專業養老機構、失能、半失能者入住日托看護或居家照護中心等多重方式。同時，還特別鼓勵專業的醫療養老服務機構提供支持業務，強化近距離的服務理念。同時，日本的養老護理服務本身就將身體照護與家政服務作為兩個最為重要的目標，同時在提供長期護理保險的基礎上，具體將服務分成居家、社區和機構養老三類，并分別提供不同的精細化服務。

4.2 德國的實踐經驗——居家養老為主和注重專業人才培養

被譽為“歐洲養老院”的德國老齡化程度嚴重。早在20 世紀50年代就步入了聯合國定義的老齡化社會，成為歐洲人口老齡化比較嚴重的國家之一。OECD數據顯示德國1950年老齡化率為9.7%，2000年上升為16.5%，2010年上升為20.7%，2030年以后將超過30%。其凸顯的老齡化趨勢將會吸走德國經濟增長的養分，拉低經濟增速。不過，得益于德國完備的養老保障體系，德國養老問題一定程度得以緩解[6]。

德國是典型的保守主義國家，德國人十分重視家庭成員之間的團結。因此，德國的養老模式也充分考慮到這一點，主要是采取居家養老的方式。雖然德國老人是在家中養老，但是借助周邊的養老機構提供近距離上門服務，近距離、便捷化與社區接壤式的機構布局解除了居家養老所需護理服務需求的后顧之憂。值得一提的是，針對特殊的群體，德國還建設了一批居家監護式公寓。這些公寓都是秉持為老人服務的宗旨，盡力將房間裝修的與普通家庭房屋相一致，營造出家的氛圍[7]。

堅持在科學分級評估的基礎上實施專業的醫療養老服務。德國設立了醫療保險聯盟評估機構(MDK)作為獨立的第三方評估機構為老人提供評估服務。通過行動能力、認知交流能力等能力評估初步得出老人的身體狀況，結合老人家庭的經濟狀況選擇不同的養老機構。公立養老機構的目標群體是低收入階層，配備最低標準的養老服務；慈善組織或社會興辦的養老機構則面向中等收入階層；而私立養老機構服務對象主要是高收入群體。

大力發展養老教育。德國的養老護理教育很先進，分為中專、專科和大學本科，主體是中專培訓，主要是培養老年護士和助手，中專護理是3年學制，主要培養學生的綜合實踐能力，理論與實踐課比例約為1∶2；專科護理教育主要培養臨床?？谱o士，其護理教育為老年護理的繼續教育；大學護理教育則為2到4年的全脫產學習，在取得資格后，每年仍要參加一定學時的進修才能連續上崗服務。

4.3 國外醫養結合模式的經驗總結

日本醫養結合模式的最大特點是強調分級服務和提供精準服務，這主要體現在以介護保險為基礎的介護服務模式上。介護保險是日本提供社會養老服務的一種保險模式，體現出日本“全民社保、全民支持”的特點。該介護模式一方面確定了分級服務標準確定不同介護人群所應當具備的年齡、身體狀態，如：介護保險的保險對象是40周歲以上的公民，并可根據年齡將其劃分為兩類對象，其中65周歲及以上者是一類被保險對象，40～64周歲者為二類被保險對象。一類被保險對象只要產生介護需求，其保險關系自然生成。而二類被保險對象的介護需求確定須以《介護保險法》認定的15種疾病范圍為基礎。另一方面，該模式還十分倡導居家養老的模式，通過不斷細化居家養老服務項目提供精細化服務。目前，“居家介護服務”包括在家中接受的服務和在養老機構接受的短期服務，具體包括上門看護、上門洗澡、上門康復護理、居家療養指導、特定用具借貸、住宅改建、短期入住機構的康復護理等。

德國醫養結合模式的最大特點是養老模式以居家養老為主，同時十分注重專業人才培養。當前，德國已經形成了以“居家養老為主，機構養老與職業護理機構居家養老上門服務為輔”的三位一體模式。由于生活壓力不大，德國人一般到75歲左右時才開始選擇如何養老的問題。多數人選擇居家養老，也就是老年人自己在家中居住，靠養老金和存款度日，他們依舊居住在自己原有的居所內，依靠周邊的養老機構提供上門護理服務。另外，德國的養老護理服務的法制化水平較高。1985年出臺的《護士執業法》和1995年頒布的《護理保險法》是德國護理事業法制保障的基礎，從這里也能反映出，德國的養老護理十分重視法制化保障程度和專業人才的培養。德國的護理教育歷史已經長達160余年，目前德國已經形成了由中專、?？婆嘤枴⒋髮W本科組成的一套完整的護理人才培養體系。

從上述分析不難發現，國外發達國家對實行“醫養結合”模式進行了廣泛且具有深度的實踐，并且形成了一套較為完善的護理體系，主要具備以下幾個特點：一是在法律保障層面，十分重視法律制度的指導作用，通過明確相關規定使得相關方能夠及時了解政策動向，減少信息不對稱帶來的效率損失；二是在具體的模式選擇方面，各個國家都是根據本國特點進行選擇，盡量考慮到本國的風俗習慣、老年人口的喜好等因素，從而使得醫養結合模式更加具有生命力；三是具體的人員管理方面，各個國家均形成了一套完整的人員培訓方案，努力做到“讓專業的人干專業的事”，從而進一步提高整體醫養結合護理模式的服務水平。我國的“醫養結合”模式尚處于初步發展階段，目前面臨著專業人才缺乏、管理有待改變、基礎設施達不到標準、政策保障缺失、資金投入不足等問題，為了進一步提高養老服務水平，應向發達國家借鑒學習，從法律、模式以及人員三個方面入手，結合中國國情探索出一條具有生命力的中國“醫養結合”之路來。

5 醫養結合模式下的中國養老護理發展對策

結合國外發達國家的養老護理模式的發展經驗，本文認為醫養結合模式下的養老護理發展對策以三個方面著力：一是加快養老立法，從法律角度保障和推動養老事業發展；二是推動建立多層級的“醫養結合”護理模式，充分考慮家庭經濟負擔和老人身體狀況；三是建立健全在職培訓體系，促進護理員專業技能的提升，滿足我國人口老齡化帶來的養老護理需求。

5.1 運用法律保障和推動養老事業發展，充分發揮政府引導社會投資作用

2015年，我國頒布了《老年人權益保障法》，該法對養老機構的準入條件和流程作了規定，同時還明確了監管部門以及養老機構關停之后的相關事宜。標志著我國養老事業法制化進程大大提高，但是不可否認的是，該法與現實要求仍然存在較大差距，其規定的內容也并沒有超越此前民政部所頒布的養老機構監管條例文件的內容范疇。加上現實條件中，地方制定的行政法規仍是市場監管的主體，因此法律的強制性和制約性不能理想發揮。

推動養老護理事業發展必須首先在法律層面做文章。具體到醫養結合模式，立法者首先應當明確“醫養結合”模式不是將“醫療”與“養老”的簡單結合，而是針對當前我國養老護理發展所面臨的問題下出現的一種新模式。法律必須將其作為一種單獨的主體對待，應當在法律當中首先明確醫養結合養老機構的設立標準、申請程序以及其他注意事項。其次，立法設定的標準也不必“一排齊”。國家層面只是設定基本的標準，應當允許各個地方依托信息化技術、大數據或者其他方法有效選擇當地老年人口具體的服務機構發展模式。最后，要注重法律保障人權，即立法本身存在的“不公平”現象，要特別關注貧窮落后地區的老年人群體，適當放寬當地的機構發展標準要求，盡力保障當地老年人口的生活[8]。

養老事業的發展還要充分發揮政府引導、社會投資作用。政府應加大投入、建立專項資金，向養老護理機構著力撥款支持基礎設施建設，對一些民間的養老護理機構給予資金扶持，政府還要進一步放寬對于養老護理機構的設立和審批機制，對于社會以及企業辦的養老護理機構簡化成立流程，在管理上避免多頭管理，對一些養老護理機構可實行多項優惠政策。此外，還應該改善老年護理員的待遇，吸引更多的養老護理人才從事養老護理工作，還要完善養老護理人員的補貼和獎勵機制，提升社會養老護理職業人員的待遇，提高其工作積極性。

5.2 合理選擇“醫養結合”養老模式，考慮家庭經濟負擔和老人身體狀況

我國老齡人口眾多，個人之間身體狀況不一，加上家庭經濟承受能力也不盡相同。因此，我國應當借鑒日本和德國，在綜合評價老人身體及家庭經濟狀況的基礎上，結合我國現行養老體系，推動建立多樣的“醫養結合”養老護理模式具體來說，主要是分為以下三點：

首先是對于身體健康的老人群體?？梢越Y合不同養老方式的特點選擇養老護理的地點。具體來說，有家人陪伴的老人多可采取居家養老的方式，對于這類人群只需做到定期檢查即可，發現問題再及時處理，不必花費過多的養老醫療資源。而缺乏家人陪伴的老人群體則可以考慮社區養老的方式，通過集體生活照顧老人的生理和心理需求。針對部分高端需求人群或是特殊照顧人群則可以選擇機構養老的方式來提供定制服務。

其次是身體健康狀況一般或者是身患疾病的老人群體，可根據老人的不同健康需求提供精準服務。對于身體較健康或是無重大疾病的老人，可以直接由社區衛生服務中心提供疾病預防保健、康復等基本公共衛生服務。對于身患急性病或者慢性病急性發作期的老人群體則有必要安排離家較近的醫院進行治療，待病情穩定以后再轉入“醫養結合”養老機構進行療養。針對復雜的治療服務需求不大但又依賴專業且中長期醫療護理的老年人群，則應當是由專門的“醫養結合”養老機構在常規生活照料、精神慰藉的同時，重點突出疾病診治、康復保健等職能[9]。

最后是借鑒國外經驗，考慮針對不同老年人的家庭經濟狀況進行評估，在評估的基礎上選擇適合老人的養老層級。經濟狀況不好的老人將進入政府投資并管理的基礎“醫養結合”機構，條件寬裕的老人家庭則可以擁有更大的自主選擇權。政府還應當適時推出長期養老保險，用以緩解家庭在老人養老方面的資金壓力。

5.3 推動建立健全專業人才培養和培訓機制

第一，積極探索建立健全適合“醫養結合”模式的養老護理教育制度。在各護理職業院校、大專及高校開設專門的老年護理專業，擴大老年護理專業學生的培養規模，培養老年護理的大專、本科乃至研究生教育。設計兩年到三年學制的系統的老年護理課程，同時還應該包括一定比例的實踐課程。應結合醫學、心理學、護理學等學科的理念，實現學科的交叉，探索出適合我國養老護理服務專業的配套課程體系。設置學生在校期間需修完相關的課程，完成相應的老年護理資質考試，考取不同級別的老年護理資格證書，并將其作為從業和晉升職稱方面的重要考查指標。

第二，要完善養老護理人員的在職培訓體制，結合我國的實際情況，重新構建養老護理培訓的內容和培訓方式。優化培訓的內容，應該包括基礎知識和職業修養?；A知識培訓包括醫學護理知識、老年人慢性病看護、康復保健、養生知識等。此外，還要增加常見老年病的護理，為患有高血壓、心臟病、中風等的老人提供特殊護理。增加一些實用的急救知識，如心肺復蘇等。培訓中還應該融入人文知識的培訓，包含心理學的一些知識，提升與老人的溝通技巧、緩解其精神壓力等，提升養老護理員的綜合素養。同時對養老護理員開展職業規劃培訓，使其增強職業認同感，并明確晉升途徑，提高對養老護理員對職業的熱愛程度。

6 總結

為了充分解決發展中面臨的不均衡不充分問題，切實提高人民群眾的獲得感和幸福感，我們必須堅持以人為中心的發展理念，一方面認真討論研究中國國情下“醫養結合”模式的多重可能性路徑，另一方面借鑒國外的成熟管理經驗和技術應用，努力把現有的醫療資源和養老資源有機結合在一起，打造一支專業、敬業的護理員隊伍，為實現“老有所養”的目標做出更大的貢獻！