腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術2 例報告

張旗炘

子宮脫垂（uterine prolapse）是婦科常見疾病，患者主要是由于妊娠以及勞累等因素，導致子宮從從正常位置沿陰道下降，部分患者宮頸外口在坐骨棘水平以下，病情較為嚴重者，子宮可全部脫出陰道口，因此，多伴有不同程度的引導前壁或后壁膨出[1-2]。子宮脫垂發病因素較多，但主要因素為韌帶松弛、骨盆底托力減弱，其中產后更為常見，其發病率約為1%～4%[3-4]。癥狀較輕者，在出現子宮脫垂后，及時平臥休息，多可自行恢復，但癥狀較重者，需積極治療，如出現延誤，子宮頸受長期暴露在外的影響，可引發黏膜表層增厚、糜爛，引發多種炎癥等疾病。臨床治療措施較多，其中手術治療由于對陰道分娩有一定影響，因此對嚴重患者或無生育需求者方更為適用[5]。隨著腹腔鏡的臨床應用，其憑借者創傷小、療效顯著等優點，逐漸被患者接受，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術是一種新型治療方案，本次研究中，通過給予2 例重度子宮脫垂患者該方案治療，效果較好，現報道如下。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2019 年8 月期間我院收治的重度子宮脫垂患者2 例，年齡分別為51 歲、63 歲，生育史均為2 次，體質量67 kg、73 kg，均具有高血壓疾病史，病程1 年、1 年零4 個月。入選標準：（1）均符合子宮脫垂診斷標準，且分型為Ⅱ度重型；（2）生命體征穩定且神志清晰；（3）均知情同意且自愿加入研究；（4）經本院倫理委員會批準；（5）無癡呆、認知障礙、精神疾病等。

1.2 方法

兩例患者均進行腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術治療，具體為：常規消毒鋪巾，全麻，取膀胱截石位，消毒部位包含術野、外陰以及宮頸。消毒結束后，經臍孔作切口，取10 mm Trocar 管由切口，建立二氧化碳氣腹，設定壓力為12 mmHg，注意不可壓力過大，氣腹建立完畢后，將腹腔鏡置入，在趾骨聯合上的兩橫指位置，正中線旁約2 ～3 cm 位置分別放進5 mm、10 mm 的Trocar 管，使用舉宮器，將子宮平行舉起，助手協助醫師，將膀胱打開，折返腹膜，暴露宮頸前壁。將單絲聚丙烯網片裁剪成補片，大小為2×25 cm，形狀為矩形帶狀，使用10 mm 套管送入腹腔，使用不可吸收線進行縫合，縫合方式為2 個“8”字，將補片固定在宮頸近頰部部位。將補片固定在子宮峽部，從子宮峽部向兩側打開腹膜，分離到兩側髂骨，調整好位置后用不可吸收線把網片固定在兩側髂恥韌帶上,同法處理對側。完成后，將舉宮器取出，同時排空氣，對網片多于部分進行修剪，觀察是否有出血等異常情況，常規縫合切口，術后給予抗感染治療。且隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

采用盆腔器官脫垂定量（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）評估患者治療前后POP-Q 分度情況，0 度，無脫垂；I 度，脫垂的最遠端為處女膜上1 cm；Ⅱ度，脫垂的最遠端為于處女膜外≤1 cm；Ⅲ度，脫垂的最遠端為于處女膜外1 以上；Ⅳ度，為脫垂的最遠處超過患者處女膜緣，并大于（陰道全長-2）cm[6]。采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷31（Pelivc organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-31）評價患者性生活質量改善情況，包含：感情因素、生理因素、性伴侶因素，總分100 分，得分越高，性生活質量越好[7]。采取焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）對患者焦慮、抑郁程度進行評價，分值0 ～100 分，分界值分別為50 分、53 分，得分越高，抑郁、焦慮程度越高[8]。

2 結果

本次研究兩例患者，手術前POP-Q 分級均為II 度重型，PISQ-31 評分為35.25 分、40.25 分，SAS 評分為60 分、62 分、SDS 評分為61 分、64 分；術后6 個月，POP-Q 分級均為I 度，PISQ-31 評分為75 分、80 分，SAS 評分為34 分、33 分、SDS 評分為40 分、45 分。

3 討論

兩例患者經治療后，POP-Q 分級、SDS、SAS 均低于術前，且PISQ-31 評分上升顯著，證實腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術是一種較好的治療措施。子宮脫垂主要是由分娩造成宮頸損傷，或長期腹壓增加、盆地退行性病變的因素引發，患者多伴有不同程度的陰道膨出、壓力型尿失禁，影響日常生活，導致生活質量降低?；颊甙l病后，受認知度等因素影響，伴有較強的羞恥心，導致就診不積極，促使病情得到不到及時的治療，導致病情加重。既往在子宮脫垂手術治療中，術式較多，常用的為陰道前后壁修補術、子宮懸吊術等，效果各不相同，但兩種方案均可對患者造成較大損傷，預后較不理想。隨著腹腔鏡的發展，其憑借著創傷小、術后恢復快等優點，被廣泛應用在臨床多種疾病治療中，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術是一種改良手術，在既往研究中，該手術治療方案對子宮脫垂的治療總有效率高達92%，證實是一種較好的手術方案選擇[9-11]。腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術對重度、有癥狀的子宮或穹隆脫垂患者，能夠保持持久的治療效果，可維持或改善尿道、腸道以及性功能，同時具有微創、術野可視等優點，促使并發癥降低。腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術療效判定，主要根據手術前后POP-Q 評分實施判定，年齡對手術成功有一定影響，中青年要求保留子宮患者手術療效較好，但老年患者是否使用該術式并達到較好治療效果還有一定爭議。

盆腔器官脫垂可發生在個年齡段成年女性，對其生命質量造成嚴重影響，以循證醫學為基礎的評估方法在臨床中逐漸推廣。POP-Q 分度是最常用評估方法，其被認為是標準化盆腔器官脫垂量化系統，被臨床婦科醫師以及泌尿科醫師所接受，但雖然其被大多數盆腔脫垂研究所使用，但尚未被研究盆底功能障礙性疾病的研究者普遍使用，這可能與其不適一個便于使用的方案，并不能提供比傳統分度方法在統計學方面有著更佳的優勢[12]。POP-Q分度法是一個非常具體而復雜的方案，盆腔器官的6 個測量點需使用尺子直接測量，同時在觀察難度上，對臨床的推廣使用造成一定影響，尤其是在初期。但POP-Q 分度仍是標準化的盆腔器官脫垂量化系統。POP-Q 分度，是子宮脫垂情況評估的重要方法，本次研究中，使用POP-Q 分度法對腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術治療情況進行評估，發現，兩例II 度重型患者術后變為I 度，說明該手術方法對子宮脫垂具有較好的療效。在隨訪期間，使用PISQ-31 對患者性生活質量進行評估，顯示兩例患者術后6 個月，PISQ-31 評分上升至75 分、80 分，證實改手術方法可有效提高性生活質量。腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術，術中通過使用補片吊帶縫合宮頸峽部，促使兩端固定在兩側髂恥韌帶上，將子宮懸吊在坐骨棘水平，改善患者癥狀。同時在腹腔鏡引導下，能夠避開盆底血管及神經，可將對機體的損傷控制在最小，因此與傳統手術比較，安全性更好。

綜上所述，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術在子宮脫垂治療中應用價值顯著，可有效提升患者性生活質量，改善癥狀，降低子宮脫垂程度，緩解焦慮、抑郁程度。絕大多數不愿采用手術治療的患者，主要是因為傳統手術治療對機體損傷較大，術后恢復緩慢，伴有較重心理壓力，進而產生抵觸心理。而腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術，則能夠在保留相應生育能力以及盆腔結構的前提下，改善癥狀，糾正病情，因此其具有較大的應用潛力。臨床醫師可根據患者實際情況以及需求，選取更加合理的手術方案，將手術損傷降至最低，改善預后，進一步提升療效。