腰椎間盤突出癥的手術治療

焦勇

腰椎間盤突出癥主要是因為不同程度的退行性改變后，腰椎間盤在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出），導致相鄰脊神經根遭受不同程度的壓迫，從而產生腰部疼痛或伴一側下肢甚至雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。體格檢查可見到，腰椎側彎，根據髓核突出的部位與神經根之間的位置關系，可表現為髓核突出于脊神經根內側，因脊柱向患側彎曲，可使脊神經根的張力減低，所以腰椎彎向患側;髓核突出于脊神經根外側，則腰椎多向健側彎曲;腰部壓痛、叩痛;直腿抬高試驗及加強試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，被動背伸患側踝關節，再次誘發放射痛稱為加強試驗陽性。根據神經根受壓的范圍而出現該神經支配區感覺異常。結合病史、查體和影像學檢查，尤其是根據腰椎CT與磁共振可以詳細診斷。

非手術療法

非手術治療多為個體化治療，包括臥床休息、局部手法、熱敷、牽引、理療、腰背肌鍛煉，急性期甘露醇脫水，口服止痛藥、非甾體類抗炎藥物、神經營養藥物等。

腰椎間盤突出癥大多數病人可以經非手術治療緩解。其治療原理并不是讓突出的椎間盤組織復原，而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置，減輕了椎間盤組織對神經根的壓迫，消除了神經根周圍的炎癥，從而緩解癥狀。非手術治療主要適用于年輕、初次發作或病程較短者，癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者以及影像學檢查無明顯椎管狹窄者。

1.初次發作時絕對臥床休息，嚴格來說絕對臥床就是大、小便均不應下床或坐起。臥床休息4周后可以佩戴硬護腰下起床活動，3個月內不做彎腰、持物等活動。緩解后應加強腰背肌鍛煉，以增加腰背肌力量，減少復發的概率。

2.牽引治療可以增加椎間隙高度，減少椎間盤內壓力，椎間盤突出部分有可能回納;偶爾大的間盤突出會加重，以減輕對神經根的刺激和壓迫。

3.理療、針灸和推拿可緩解局部肌肉痙攣，有時腰椎的推拿可改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置，減輕了椎間盤組織對神經根的壓迫，從而緩解癥狀。但注意暴力推拿按摩有時也可以導致病情加重，應慎重。

4.皮質激素硬膜外注射。皮質激素是一種抗炎劑，可以減輕神經根周圍炎癥和粘連。一般采用皮質類固醇制劑加2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次。

手術療法

手術適應證：（1）病史超過3個月，嚴格保守治療無效，或保守治療有效，但經常復發且疼痛較重者;（2）首次發作，但疼痛劇烈，以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者;（3）合并馬尾神經綜合征;（4）出現單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降;（5）合并椎管狹窄者。

手術的目的是直接切除突出的腰椎間盤髓核，解除神經根壓迫而達到治療目的。但是由于腰椎的特殊生理位置，手術會破壞正常的腰椎骨生理結構，手術損傷大，易造成腰椎術后失穩、術后瘢痕組織粘連、術中誤傷神經根等術后并發癥。

微創手術治療

微創手術具有創傷小、療效好、臥床時間少、并發癥較少、不容易破壞脊柱的穩定性、患者痛苦少、恢復快等優點，已成為治療腰椎間盤突出癥的新趨勢。但微創治療需要手術醫師有豐富的臨床經驗和微創手術技能，并在臨床實踐中根據各種微創手術的特點嚴格選擇其適應證，方可獲得滿意的療效。

1.經皮穿刺腰椎等離子間盤切吸術（PLDD）。治療原理是在X線監視下進入椎間隙，通過等離子對椎間盤髓核組織的汽化、切割、凝固，減少髓核組織，降低椎間盤內壓力，使突出的椎間盤張力下降、回縮而減輕椎間盤對神經根的壓迫和刺激，達到緩解或消除臨床癥狀的目的。適合膨出或輕度突出的病人，不適合合并側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內者。

2.腰椎間孔鏡髓核摘除術。又稱作腰椎側路鏡手術。手術在內窺鏡直視下，可以清楚地看到突出的髓核、神經根、硬膜囊和增生的骨組織。然后通過各類手術工具摘除突出組織，鏡下去除增生的骨質，解除神經的壓迫。為了減少復發，也可以同時行椎間融合術。適合各種腰椎椎間盤不同程度突出的患者。

3.腰椎間盤鏡髓核摘除術。又稱腰椎后路鏡手術。手術是在內窺鏡直視下，切除部分椎板。手術時可以清楚地看到硬膜囊、突出的髓核、神經根和增生的骨組織。然后通過各類手術工具摘除突出組織，解除神經的壓迫;還可以縫合椎間盤破裂的纖維環，鏡下去除增生的骨質。同時也可以行椎間融合術。適合各種腰椎椎間盤不同程度突出的患者，以及伴有椎管狹窄的患者。

4.顯微內鏡下椎間盤摘除術。經后路腰背部小切口，切除部分椎板和關節突，或經椎板間隙行椎間盤切除。合并腰椎不穩、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術。適合各種腰椎椎間盤不同程度突出的患者。

常規開放手術

1.全椎板切除術。單純全椎板切除髓核摘除，并擴大側隱窩神經根管擴大術。此手術最大的好處是顯露清楚、髓核摘除干凈，雙側神經根管均可擴大，而松解神經根達到治愈神經壓迫癥狀目的。但全椎板切除后再擴大側隱窩，需咬除關節突，對脊柱的穩定性有影響。后路釘棒內固定系統解決了穩定性的問題。椎間盤髓核摘除后，相應高度的丟失在單純椎間盤摘除是難以避免的，椎間融合釘棒內固定可以很好解決這個問題。

2.半椎板切除術。單純半椎板切除髓核摘除，并擴大側隱窩神經根管擴大術。此手術最大好處是顯露清楚、髓核摘除干凈，術側神經根管可擴大，而松解神經根達到治愈神經壓迫癥狀目的。但對側神經根管無法減壓。

3.椎板切除椎間融合術。腰椎板切除減壓、椎間盤髓核摘除后，相應高度的丟失在單純椎間盤摘除是難以避免的。椎間融合釘棒內固定可以很好解決這個問題。

手術禁忌證

（1）腰椎間盤突（膨）出癥初次發作未經保守治療者。（2）腰椎間盤突（膨）出而不影響工作和生活者。（3）腰椎間盤突（膨）出而無明顯神經根癥狀者。（4）腰椎間盤突（膨）出并有廣泛腰肌纖維炎和風濕病者。（5）老年腰椎間盤突（膨）出癥伴有心腦血管疾病和嚴重糖尿病等內科疾病患者。

術后注意事項

腰椎間盤突出癥開放手術后患者應臥床休息，以避免過早活動。組織完全修復后，根據情況和腰椎穩定性，腰圍保護腰椎1～3個月。

微創術后患者術后可適當下床，但不能彎曲，以免腰部過度負重。腰椎內鏡術后應盡量臥床2周，可以降低復發的概率。

腰椎術后隨即可行直腿抬高運動，防止神經粘連和下肢靜脈血栓形成。術后第二天可行腰背肌鍛煉。