公立醫院薪酬制度改革中的同崗同薪問題研究

張盛，高璐

1.天津市口腔醫院人事科，天津 300041；2.天津體育學院，天津 301617

2017 年為落實黨的十八大和十八屆三中、五中全會關于研究建立適應行業特點的公立醫院薪酬制度精神，落實全國衛生與健康大會的有關要求，人社部、財政部、原國家衛生計生委、中醫藥管理局印發《人力資源社會保障部財政部國家衛生計生委國家中醫藥管理局關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。《指導意見》指出“適當提高低年資醫生薪酬水平，統籌考慮編制內外人員薪酬待遇，推動公立醫院編制內外人員同崗同薪同待遇?！痹陔S后的試點過程中，試點公立醫院將薪酬改革的重點放在優化薪酬結構、發揮績效工資的激勵作用方面，對于“同崗同薪同待遇”的改革關注極少。然而，近年來因公立醫院同崗不同薪的問題曾多次引發社會關注。2010 年4 月，中南大學湘雅一醫院近300 名合同制護士聚會，要求醫院實行與編制護士相同的薪資福利待遇。2018 年10 月，湖南省人民醫院馬王堆院區209 名聘用護士集體抗議醫院將其合同關系交由第三方勞務公司管理或一次性退職處理。“同崗同薪同待遇”是公立醫院薪酬制度改革的要求，也是醫院發展中必須要解決的問題。由身份導致的待遇差異，既不合法也不合理，還將導致醫務人員隔閡，最終影響公立醫院的運行效率，導致醫療質量和服務水平的下降。因此，對于公立醫院“同崗同薪同待遇”的問題有必要進行深入的研究。

1 同崗不同薪現象產生的原因

在研究“同崗同薪”問題之前，應該對“同崗同薪”的內涵進行明確?，F實中，“同崗同薪”與“同工同酬”經常被認為是一樣的。實際上，兩者有較大的差別，“同崗同薪”的內涵比“同工同酬”的范圍更加廣泛。“同工不同酬”的現象是基于勞動關系的不同，而出現的正式員工與被派遣勞動者之間的報酬差異。而“同崗不同薪”的現象不但包括“同工不同酬”的范圍，而且還表現為非勞動關系的年資、職稱、職務等原因造成的同崗不同薪。除兩者的范圍不同以外，“同工同酬”是《勞動法》的要求，是一個法律問題。而“同崗同薪”不完全是法律問題，更多是基于政策的管理問題。

同崗不同薪問題是在我國事業單位用人方式從計劃經濟向市場經濟轉變的特定歷史時期中產生的。其問題的根源在于事業單位的雙軌制用人方式。由于醫療行業是勞動密集型行業，所以該矛盾在公立醫院所涉及的人員數較多，矛盾表現較為集中。

當前，公立醫院職工以身份不同可分為兩類。第一類屬于有事業編制身份的聘用制人員；第二類是沒有事業編制，但具有勞動關系或派遣關系的合同制人員。兩類人員由于法律關系的不同，其管理方式和薪酬制度也不一樣。聘用制人員與公立醫院按照《人事部關于在事業單位試行人員聘用制度意見的通知》等相關政策簽署聘用合同，享受統一的事業單位人員薪酬制度。合同制人員與公立醫院按照《勞動法》《勞動合同法》簽署勞動合同，按照法律規定和勞動合同約定享受薪酬福利待遇。

由于雙軌制的存在，聘用制人員與合同制人員的薪酬制度體系不一樣，故此兩類人實際享受到的薪酬福利必然存在差別。從當前的實際薪酬水平來看，公立醫院聘用制人員的平均薪酬水平要高于合同制人員的平均薪酬水平。有學者調研發現，兩類人員收入差距較大，如陜西省延安市安塞區2016 年區級公立醫院編內人員（聘用制人員）人均工資83 972 元/年，編外人員（合同制等人員）人均工資僅為25 039 元/人[1]。但在具體薪酬福利項目上，聘用制人員不一定優于合同制人員。例如，在延長工作時間方面，《勞動法》規定了延長工作時間的上限以及支付延長工作時間報酬的具體方式。而聘用制人員并不享受以上待遇，尤其對于公立醫院的醫務人員而言，其加班均屬于無償工作。此外，在婦女保護方面，《勞動法》規定“不得安排女職工在哺乳未滿一周歲的嬰兒期間從事國家規定的第三級體力勞動強度的勞動和哺乳期禁忌從事的其他勞動，不得安排其延長工作時間和夜班勞動?！痹诖朔矫妫赣弥漆t務人員卻沒有法律層面的保護。

此外，聘用制員工之間也存在同崗不同薪的現象。例如，相同工作崗位，由于技術職稱不同薪酬待遇差別較大的現象在公立醫院較為普遍?，F實中還存在著因人設崗、干部能上不能下、待遇能升不能降的潛規則，因此部分高級職稱人員主動轉崗到后勤、行政等崗位，享受著高薪待遇卻承擔著簡單的工作。

在宏觀層面上，同工不同酬的現象是由于事業單位用人制度所造成的。公立醫院的聘用制人員受到編制人數的限制[2]。但在編制人員無法滿足工作需要的時候，就需要吸收合同制人員作為有效補充。在微觀層面上，公立醫院出于降低成本的考慮，主動在后勤、行政、護理等工作崗位上大量使用合同制人員。近年來，一些公立醫院也開始在醫師崗位上招聘合同制人員。綜上所述，事業單位用人制度的局限和公立醫院降低人力成本的追求共同造成了同崗不同薪問題的根源。

2 公立醫院同崗不同薪的不利結果

同崗不同薪現象在公立醫院中已經存在了相關長的一段時間。自20 世紀末開始，合同制員工進入公立醫院開始，該問題就一直存在并被關注。近年來，隨著我國醫療服務需求的不斷提高，由同崗不同薪所引發的不良后果也正在顯現出來。

2.1 導致員工凝聚力下降，公立醫院運行效率降低

同崗不同薪以外，還表現為不同待遇，如在年節慰問、員工培訓，職業發展等方面都存在不相同的情況。然而，醫療工作是需要醫藥護技等多位專業技術人員協同完成的工作。在一個診療行為中的醫務人員，或者同是護理人員，卻享受不到相同的薪酬和待遇，必然會影響到低薪酬人員的心理狀態，導致其感覺不公、工作積極性降低，對醫院缺乏歸屬感和認同感。此外，在相關研究中已經發現，在公立醫院中聘用制員工和合同制員工會因身份差別而形成不同的利益群體[3]。利益群體的出現會使員工之間的凝聚力與合作效率降低，進一步會影響醫療和服務質量的水平，最終導致公立醫院運行效率的降低。

2.2 導致員工穩定性較差，人才流失風險大

同崗不同薪不同待遇的現象會導致員工的歸屬感降低，在缺乏長期職業發展保證的情況下，員工對于難以穩定，容易導致人才流失。在公立醫院醫師和護士群體中，因無法獲得聘用制身份而離職的情況較為多見。離職醫護人員以中青年合同制人員為主。雖然招聘合同制醫護人員較為方便，但將新員工培養成為具有一定臨床經驗的醫護工作者需要較長的時間。而培養過程完成后，新一輪的離職又會開始。尤其在三甲醫院這種情況比較普遍，大量具有一定臨床經驗的醫護人員到下級醫院或民營醫院以謀求更好的薪酬福利待遇。從宏觀上看，這種人才流動是好的，可以提升中國整體的醫療技術水平。但對于特定公立醫院而言，其人才結構難以保證，對技術質量會產生不利影響，人員招聘和管理的成本增加。

2.3 導致聘用制員工缺乏危機感，工作積極性不高

同工不同薪不同待遇所引發的不利結果不是只表現在合同制員工一方。相反，聘用制員工也會產生不利于公立醫院發展的情況。這些情況還是基于事業單位“鐵飯碗”的管理制度和文化傳統。雖然近年來事業單位改革一直在進行，打破“鐵飯碗”、實行聘用制的政策一再出臺。但在公立醫院等事業單位內部，傳統的事業單位用人氛圍依然沒有根本改變，事業編制是護身符一般情況下不能辭退。因此，工作不積極，泡病號吃老本等現象在公立醫院依然存在，各醫院只是具體情況不同而已。例如，在同崗不同薪較為嚴重的護理崗位，生育休假是個比較突出的問題。聘用制護士在享受產假和哺乳假后，可以繼續休病假在家照顧孩子，其代價是工資待遇減少以及不計算工齡等，但工作崗位不會失去。而合同制護士如休病假在家時間過長，將面臨辭退或不再續簽合同的后果。這種差異導致了聘用制員工整體缺乏安全感，工作積極性不高。

2.4 導致面臨法律糾紛的風險增加

同工同酬是《勞動法》的強制性規定，違反將承擔法律責任。同崗同薪同待遇雖不是法律規定，但缺乏普遍認同的合理性。近年來，合同制員工起訴公立醫院要求繳納社會保險和公積金、享受同工同酬的案例屢見不鮮。此外，聘用制員工以未支付延時加班報酬為由起訴公立醫院的案例也有發生。由此可見，在依法治國、依法治院的過程中，同工不同薪不同待遇的現象將為公立醫院帶來更多的法律風險。此外，隨著從嚴治黨和信訪監察制度的完善，由同工不同薪所引發的信訪案件也在不斷增加。

3 公立醫院同崗同薪同待遇的實現路徑

公立醫院實行同崗同薪同待遇的阻力主要來自于制度和經濟兩個方面。兩者雖然相互關聯并互相作用，但根源在于經濟，制度限制只是表象。制度層面隨時可以修改，然而現行制度沒有修改的根本原因還是在于無法解決錢從哪來的經濟問題。公立醫院薪酬制度改革看似只是公立醫院范圍的問題，甚至僅是公立醫院人事部門的問題，但實際問題要復雜的多，是涉及到公立醫院管理體制改革、事業單位人事制度改革、財政補貼、行政文化等多方面相交織的問題。因此，實現《指導意見》中“同崗同薪同待遇”的要求應該還需要一段較長的時間，還一系列綜合性改革。為此簡單提出幾條政策性建議。

3.1 合理劃分行政部門與公立醫院的權責，落實公立醫院法人主體地位

目前，事業單位機構改革正在進行中，公立醫院人事管理制度也將迎來改革。從目前改革的方向來看，行政部門進行總量控制，公立醫院內部事務自主管理的模式勢在必行。然而，在具體事項上，行政部門與公立醫院的職權劃分并不明確。例如，目前聘用制員工的工資構成及基本工資數額是由省市人力社保部門統一規定，但也有專家提出行政機關沒有必要對此統一規定，而讓公立醫院自行決定即可。那么在具體事項上的職權劃分需要通過制度進行明確。只有理清行政機關和公立醫院各自的職責邊界和內容，才能從根本上掃清政策性障礙，實施基于特定公立醫院的同崗同薪同待遇。

3.2 建立現代醫院管理制度，規范崗位設置，完善績效考評體系

公立醫院落實法人主體資格，實施有效管理的前提是要建立現代醫院管理制度。行政機關不敢下放權力的一個重要原因是基于歷史上“一放就亂”的教訓。在沒有成熟的管理制度的情況下，賦予公立醫院過多的自主權容易產生管理的隨意性，甚至導致“一言堂”、權力尋租等違法違紀問題。因此，建立現代醫院管理制度，提高管理水平，是保證公立醫院可以科學、民主、合理的自我管理的前提。在人事管理方面，完善崗位設置，因事設崗、因崗定薪、以勞定酬，并實施有效的績效評價，才是實現同崗同薪同待遇的制度性前提。目前，已有試點醫院在嘗試做此類改革。例如廣東惠州的試點醫院在獎勵性績效中自主設立延時加班補助、值班補助、夜班補助、急需緊缺崗位補助、有毒有害補助等子項目，以體現崗位的同待遇[4]。

3.3 適應改革新常態，做好減量改革

黨的十八大之后，中國進入新常態階段。公立醫院薪酬制度改革正是處于新常態之中。因此，在改革方式上會與以往的方式有所不同。關鍵的不同在于，實現同崗同薪同待遇可能需要做好減量改革的準備。自改革開放以來，中國經濟高速發展。以良好的經濟水平為保證，事業單位改革都是以增量改革為主，以不觸動現有利益為代價化解改革阻力。然而，隨著中國經濟發展增速的減慢，公立醫院回歸公益性的改革方向，公立醫院人事改革將很難在增量上做文章。行政部門和公立醫院管理者必須面對減量改革的問題。在討論公立醫院薪酬改革時，“錢從哪里來”是一個無法回避的問題?！吨笇б庖姟方o出的方案是“公立醫院薪酬制度改革試點工作所需經費，通過原渠道解決。”所謂“原渠道”是指資金來源不變。雖有學者[1]認為財政補助或經營性收入會增加，但筆者持相反意見。在整體經濟增速放緩的背景下，公立醫院的資金收入總量不可能大幅增加。故此，對于公立醫院現有的薪酬總量進行重新分配是無奈的選擇。薪酬的重新分配就意味著對于某些人或群體要做減量改革，他們的現有利益會受到影響。甚至可能讓那些吃空餉、泡病號的人要失去他們的工作。行政機關和公立醫院管理者應直面矛盾，避免好人主義、杜絕拿著公共利益送人情、別給自己找麻煩等不擔當、不作為的思想。有些人擔心改革的力度過猛，會造成社會的不穩定。然而，相比于20 世紀90 年代末的國有企業改革，大量國企工人下崗都沒有引發社會動蕩。今天的中國已經建立了更加完善的社會保障體系，就業保障體系，因此公立醫院薪酬制度改革根本不會造成社會動蕩，反而會提高公立醫院的效率和醫療服務水平。

3.4 鼓勵非公立醫院發展，鼓勵人員合理流動，運用市場手段倒逼公立醫院同崗同薪同待遇

同崗不同薪不同待遇雖然是由人事管理政策所導致的問題，但其也是員工與公立醫院雙方博弈的自然結果[5]。長期以來，我國的醫療服務業被公立醫院所壟斷，缺乏市場機制。因此，缺乏醫務人員價值的市場形成機制。如果能建立起基于市場調節的人力價值形成機制，那么同崗不同薪的員工可以向其他醫療機構流動。這種機制的形成是建立在人員自由流動的基礎上的，因此，必須鼓勵非公立醫院的發展，讓人才有地方去。從而在流動中為人才定價，在流動中體現人才的價值。