新冠肺炎疫情防控中的“相稱性原則”解析

張新慶 ，王明旭 ，蔡篤堅

(1 北京協和醫學院人文和社會科學學院，北京 100730,zxqclx@qq.com；2 西安交通大學醫學部公共衛生學院，陜西 西安 710061；3 臺灣陽明大學，臺灣 臺北 11266)

21世紀以來，人類社會在非典、甲型H1N1流感、埃博拉病毒病等疫情防控方面積累了豐富的經驗，也有慘痛的教訓[1-2]。流感大流行的跨越國界性和不確定性，引發了不同于一般公共衛生實踐的特殊倫理問題，并需要借助新的倫理學理論和原則來分析和解決[3-4]。在反思西非埃博拉疫情基礎上，世界衛生組織(WHO)于2016年發布了“傳染病暴發時期應對倫理問題的指導準則”。結合2009年在我國發生的禽流感疫情應對，張新慶考察了公共衛生倫理學中的相稱性原則及其產生的必要性、含義和構成要素,并分析相稱性原則在突發公共衛生事件(如甲型H1N1流感)中的應用[5]。我們認為，新冠肺炎疫情防控的頂層設計和具體防控措施也離不開相稱性原則的指導。

1 突發性公共衛生事件應對的合比例性要求

1.1 武漢封城能得到倫理辯護

湖北武漢市于2019年12月8日收治首例新冠病毒肺炎患者，12月30日武漢市衛健委通報了27例不明原因肺炎疫情，并初步認定是病毒性肺炎。2020年1月3日武漢疫情緊急，并表現為多點暴發的勢頭。這種新型冠狀病毒主要是經呼吸道飛沫、密切接觸等方式傳播。一般情況下，普通民眾只要不聚會，主動避免坐封閉的交通工具，不人為制造疫區，疫情擴散乃至于致命的風險就會大大降低。隨著疫情的防控形勢日趨嚴峻，武漢市新冠病毒肺炎疫情防控指揮部不得不做出一個前所未有的決定：自2020年1月23日10時起，武漢市城市公交、地鐵、輪渡、長途客運暫停運營；無特殊原因，市民不要離開武漢，機場、火車站離漢通道暫時關閉。

伴隨湖北疫區城市相繼封城，針對政府應急機制和信息披露的熱議不絕于耳，在這些討論中不乏對政府未及時披露信息的批評，也有人抱怨政府在萬家團圓的春節期間宣布封城對群眾生活帶來的極大不便。確實，封城會限制公共交通工具運行，居民出門要帶佩戴口罩，疑似病例要被隔離，而確診病例要接受隔離治療，這都會限制疫區民眾的行動自由和自主選擇權。假如武漢不實施隔離措施的話，更多的人可能會感染新冠病毒，甚至因出現嚴重癥狀而使生命受到威脅，喪失行動自由，甚至引發更大的人道主義災難乃至全球公共衛生危機。

按常理，政府采取的突發性公共衛生事件一級響應是可以得到廣大人民群眾的理解和支持的。即便這樣，非常時期采取的強制性干預措施因顯著影響到人們的日常生活、工作、學業和社會交往，難免會讓一些公眾感到不適、恐慌、反感或抗爭。這也就意味著，面對呼嘯而來的新冠肺炎流行，緊急應對措施也要充分考慮到民眾的訴求，采取適度的干預手段。這些需要在極短時間內做出的應急響應是一項艱難的決定。其中的難點是：在做好新冠肺炎防控和盡可能減輕對普通民眾生活生產影響之間，如何審時度勢地把握好“度”？不僅在實操層面不容易，而且需要在倫理上得到辯護。

從本次武漢封城的動機和取得成效進行分析。由于措施實施的目的是為了最大限度得保護公民的生命安全和健康利益，也是防控新冠肺炎疫情快速蔓延的難得的有效選擇。盡管對居民的出行、就醫、購物都帶來了極大的不便，政府相應地采取了一系列有效措施，以解決居民存在的實際問題。與保障民眾生命安全的重大取舍比較，該不得已而為之的舉措得到更多武漢居民的認同與自覺遵守。武漢封城為打贏武漢保衛戰、湖北保衛戰及全國新冠肺炎疫情的有效控制奠定了堅實的基礎。武漢封城不僅為全球抗擊新冠肺炎疫情提供了寶貴的經驗，而且更重要的為全球抗擊新冠肺炎疫情爭取了寶貴的時間。隨著新冠病毒全球大流行，截至2020年3月20日，意大利等6個國家分別采取了封國防疫的措施。基于上述的分析，武漢封城在倫理上是可以得到辯護的。

1.2 司法領域的合比例思想

司法領域中的比例原則是指：國家只能選擇那些對私人利益損害最小的手段以達到其合法目的。按此原則，國家在運用公權力時會采取不同的手段，但這些手段之間要進行衡量，以使將對私人的權益影響降到最低。比例原則的思想淵源可以追溯到古巴比倫的《漢謨拉比法典》、《舊約》中的《摩西律法》，中國古代的“罰當其罪”或者“過猶不及”也表達了近似的思想。20世紀50年代，聯邦德國聯邦憲法法院對“藥房案”作出了一項標志性判決，在其憲法意義上提出了比例原則：以個人的自由權全面拘束政府權力(包括立法權)的要求。20世紀60年代以來，伴隨著個人自由權觀念的增強，合比例性思想逐步體現在世界各國的刑法、行政法、憲法等之中[6]。

合比例思想可解析出針對目的與手段間之關系的適當性、針對諸多手段間選擇的必要性，以及針對自由權法益與公益間之關系的法益相稱性等三種要求。適當性要求公權力行為的手段須有正當性或妥當性，能夠實現所追求的合法目的；必要性要求公權力行為者所運用的手段是必要的，此手段造成的損害還應當是最小的；法益相稱性要求公權力行為的手段所增進的公共利益與其所造成的損害應該合比例[7]。

在我國，全國人大常委會頒布的《中華人民共和國突發事件應對法》在第十一條專門完整地闡述了比例原則：有關人民政府及相關部門采取的應對突發事件的措施，應當與突發事件可能造成的社會危害的性質、程度和范圍相適應；有多種措施可供選擇的，應當選擇有利于最大限度地保護公民、法人和其他組織權益的措施。在國家緊急應對突發事件過程中，政府及相關部門需要果斷采取必要的干預措施，但非常手段可能會出現“用力過猛”的情形。因此，為了防止突發事件緊急應對中的行政權力違法、誤用或濫用問題，在立法和執法上要充分考慮到各個利益相關者的訴求和切實利益，實現社會利益最大化。

1.3 突發公共衛生事件應急響應遵循比例原則

在突發公共衛生事件發生時，個人和家庭的應對措施是有限的；單個醫生或醫療機構的收治能力和保護措施也是有限的。這就需要全社會動員起來，靠黨和政府在短時間內動員所有可以動員的資源，綜合施策、聯防聯控、打贏抗疫阻擊戰。在這種情況下，為了保護國家利益和公民的整體利益，行政機關勢必會擴大行政應急處置權力范圍。針對當前的新冠肺炎這樣一項已經出現的特大突發公共衛生事件，國家相關部門行使緊急權力，以便盡最大可能地減少對生命安全的影響、財產損失及其他社會危害。

因此，通過文獻調研、專家咨詢等方法在全面了解“5+3”住院醫師規范化培訓的特點、重點、關鍵點和實施措施的基礎上，結合兒童保健專業特點，本教研室臨床教學團隊對兒童保健“5+3”住院醫師分組進行規范化培訓，采用陪練式現場督導教育實踐模式，探索兒童保健住院醫師規范化培訓教學方法。陪練教育已經在鋼琴、駕駛、運動、英語等教學中普通運用[9]。但住院醫師的規范化培訓，不同于其他學科，既有知識的學習、技術訓練，更有臨床思維的培訓，是一門知識性、技術性、思想性很強的學科，陪練式現場督導教育實踐模式尚值得探索。

需要強調的是，單純靠強制性權力無法強化全社會對突發性公共衛生事件的有效應對。Gray等人在SARS暴發的國際應對中的經驗和教訓后佐證了上述觀點[8]。尊重個人自主權、在政府和社區之間建立同舟共濟、相互信任的友善關系，才能以更小的社會成本實現疫情防控的目標。而且，行使應急權的可預計的后果是對公民人身權和財產權進行克減。依照合比例性思想，在啟動和實施突發公共衛生事件一級響應過程中，應該平衡行政應急權與公民權利的利益關系，對行政應急權的適用來最大限度地降低對公民權益的干擾和影響。為此，多數國家均通過立法來授權政府采取強制性措施，以便把對公共健康造成的損失降到最低。這些法案通常會兼顧國家強制力、必要性、有效性、相稱性和公平等原則。

在我國，針對突發性公共衛生事件應對的法律主要是全國人大常委會頒布的《中華人民共和國突發事件應對法》(2007年)和《中華人民共和國傳染病防治法》(2013年修訂)，而這兩部法律均在不同層面表述了比例原則。例如，為了控制傳染病的流行，國務院及衛生行政部門、各級政府均被賦予相應的防控職責、權利和責任。《中華人民共和國傳染病防治法》第三十九條規定了政府應當立即組織力量，切斷傳染病的傳播途徑，必要時可限制或者停止人群聚集活動，停工、停業、停課，封閉可能造成傳染病擴散的場所。第十二條規定了疾病防控和醫療機構若違法實施行政管理或防控措施，侵犯個人合法權益的，個人可依法申請行政復議或提起訴訟。我國2013年修訂的這部傳染病防治法詳細規定了政府部門在疫情防控中公權力的使用及責任，也論及了合比例性要求。

2 疫情防控中相稱性原則的含義和要求

2.1 倫理學語境中相稱性原則解析

面對突發公共衛生事件，依照法律上的比例原則思想開展的疫情防控措施效果往往是好的，在理論上也能得到倫理上的辯護。如果說，法律約束是最低限度的道德約束的話，我們也可以從倫理學視角審視一下上述合比例思想，尤其是法學語境中的三項合比例性要求。首先，我們將要論證一下，在倫理學語境下“比例原則”的確切含義，從而引出替代性的“相稱性原則”這個表述。如上所述，司法語境下的的比例原則可以概括為如下三點：在涉及個人或群體權利的公權力(立法、司法或行政行為)時，一是目的要合法，二是手段是必要的且造成的損害最低，三是獲得的公共利益與造成的損失應當符合比例。前兩點的含義是不言而喻的，而第三點才最能反映了法律上合比例思想的要義。

我們可以用倫理學語言重新概述一下上述合比例思想：即使出于公共利益的考慮而限制或干預個人權利時，也必須把對公民權利的克減限定在最小范圍內，而且受影響的公民個人應該得到必要的國家賠償與補償。因公共健康的需要，國家可以對個體進行干預，但這種針對個體的干預是有限度的，是需要根據專業社群的共識，尤其不可因為保護公共利益而過度侵犯個人的自主性。獲得的公共利益與造成的損失合比例或者相稱性。可見，采用“相稱性原則”這種提法更能夠體現倫理學的關注要點。

在突發性公共衛生事件一級響應過程中，需要給予政府部門較大的自由裁量權，但同時要防止任何形式的專斷和濫用權力，防范國家行使權力的行為對個人權利與自由構成剝奪、限制、侵害。然而，為了公眾健康利益而行使了國家公權力，不可避免地會侵犯到個人利益，此時的公共衛生事件應急響應措施依然能夠得到倫理辯護的理由是：僅當所采取的公共衛生公權力是有效的而這種對個人的侵犯是必要的和合理的，并力求這種侵犯的性質最輕化、程度最小化、時間最短化。相反，那些以保護公眾健康名義而采取無效的、不必要的侵犯個人利益的干預措施，得不到倫理辯護。例如，公布個人的隱私信息，僅當在沒有其他可以用來保護公眾健康、傷害程度更小的方法情況下才能實施[9]。

需要指出的是，倫理學上的相稱性原則因涉及利弊的權衡也內含較大倫理爭議。孤立地強調公共利益和損失之間是否符合比例，隱含著巨大的隱患。如按效用論的利弊權衡規則，公共利益無疑總是遠大于某一個人私利的，從而會得出為了公共利益而犧牲個人或少數人的利益而采取的強制性措施都是天然合理的結論，但由此就難免滑向“多數人對少數人的暴政”；另外，效用論難以在數量上給出精確的利與害的權衡，這是這個倫理學說在理論上和實踐中均無法回避的困境。更為重要的是，判斷某種強制干預措施合不合比例，還要衡量其對承受對象之利與害比值的大小，由此會陷入新的困局。此外，突發公共衛生事件應急響應中的目的和手段并不一定滿足個人的價值需求，如：個人的自主性、幸福、誠信等。為了防控新冠肺炎疫情暴發，在疫情防控中所追求的群體健康目的與所使用的措施對個人權利的侵害成比例。個人的權利必須要與他對社會的義務和責任相平衡。個人權利既不能離開他所在的社群自發地實現，也不會自動導致公共利益的實現[10]。

2.2 疫情防控措施中遵循相稱性原則的具體要求

管控新冠肺炎疫情的擴散要早發現、早評估、早預警、早準備、早處置；而防控病毒傳染要：早預警、早預防、早發現、早隔離、早診斷、早治療。這些突發公共衛生事件緊急應對措施要遵循相稱性原則提出的基本要求。

第一，防控措施要行之有效。新冠肺炎疫情防控中的干預措施包括非醫療的和醫療的兩類。非醫療措施主要是隔離。限制個人自由的干預措施確實對控制病毒的傳播是有效的。采取強有力的隔離措施是防止新型冠狀病毒飛沫傳播最便捷、最有效的方法，而在控制艾滋病傳播方面，這種隔離措施會是無效的，因為它是通過血液、性交和母嬰垂直途徑傳播。同樣，隔離對于疑似病人和輕癥病人的防治也是有效的，不僅會治療癥狀，加強體內抗病能力，還能防止再次感染病毒而加重病情。在醫療干預方面，盡管尚無新冠肺炎特效藥，但我國醫療界不斷完善診療方案，堅持中西醫結合，探索老藥新用，這些對較快速的臨床應對策略效果顯著。2020年2月24日，中國-世衛組織聯合專家考察組在北京召開發布會，外方組長布魯斯?艾爾沃德稱：過去兩周內新增確診病例下降了80%，中國所采取的策略改變了新增確診病例快速攀升的曲線。事實證明中國的方法是有效的。反觀韓國在新冠肺炎疫情初期的隔離措施不力，而使得患病人數數日內陡然增多，政府遭到不少民眾的批評。

第二，防控措施干預應該是必要的，且對個體權益的損害是最小限度的。針對新冠肺炎疑似病人和確診患者的隔離收治是必要的。在疫情最為嚴重的湖北武漢，國家派出超過4萬人的馳援醫療隊，并快速籌建收治輕癥新冠肺炎患者的方艙醫院，以及專門收治重癥患者的火神山醫院和雷神山醫院也是必要的。因為只有這樣才能做到應收盡收、應治盡治，與時間賽跑，盡可能地挽救更多的生命。但是，至少在疫情暴發初期，有的地方公權力部門或個體在公布疑似病例或確診病例信息時，不恰當地公開了這些人的姓名、身份證號碼、電話號碼，侵犯了個人隱私，但在防止疫情擴散方面沒有大的幫助。這就是沒有選擇對個人權利侵害最輕的方式[11]。在采取隔離措施時對個人自由的限制應最小化。非疫區城鎮小區采取嚴格管理人員進出的措施是必要的，但居民即便佩戴口罩也只能兩天能有一次機會出入小區的做法顯得過于嚴苛。類似地，應收盡收、應治盡治是必要的，但不論病情輕重都涌入三甲醫院的ICU病房或火神山醫院，也是沒有必要的。這種不分級收治的做法會使得部分重癥患者得不到及時救助。因此，公權力對個人權利限制目的與限制所造成個人的損失之間要進行價值或利益衡量。

第三，防控措施的公共收益應與造成的損失相稱

相稱性原則要求在干預不足和干預過度之間尋求平衡。如果一項政策措施干預不足，就達不到預期的目的，如果一項政策措施干預過度，則不恰當地限制了個人自由、自主性和其他權利[12]。在緊急應對中采取的隔離措施的范圍和強度要與新型冠狀病毒傳播的速度和引起疾病的嚴重程度相稱或成比。在非典期間，政府采取社區隔離、隔離治療、禁止公共集會等舉措，而禽流感則采取自愿居家隔離一周的方法。此次新冠肺炎疫情期間，國家采取封城、隔離治療、禁止公共集會、鼓勵居家隔離14天等措施。這些不同的隔離措施都是與不同類型的疫情的特點相稱性的。社區隔離、居家隔離后，要防止不當的信息揭露和措施對部分人群和一些地區產生負面影響；另外，隔離時間應合理，確定帶口罩的適當時機和場合；政府權威部門要及時揭露訊息，給大眾以足夠的導引，避免社會恐慌，促進公民自律和互助。類似地，隨著新增確診病例數量和疑似病例數量的持續降低，各省份也要動態調整突發公共衛生事件相應的級別，積極穩妥地推進復工、復產。

3 疫情防控中遵循相稱性原則的難點

3.1 疫情應對不當和干預措施過度之間

歷史經驗表明：在疫情暴發之初，有些國家政府及民眾的認識不足，國家的宣傳、隔離、救治等應對措施相對滯后，從而表現為應急措施不足，無法控制疫情蔓延的態勢，增加人民群眾以及醫護人員的生命危險和財產損失。1793年美國費城的黃熱病暴發、2014年西非的埃博拉疫情，以及2020年新冠肺炎疫情，都有醫務人員自愿冒著巨大風險在疫區照護患者，甚至犧牲個人生命。隨著疫情逐漸得到控制，本應降低響應級別而有的政府相關部門沒有調整，從而表現為干預過度。這就有可能違背相稱性原則，并會導致不良的社會后果。

3.2 把握不好抗疫輿論報道的尺度和真實性，會加劇社會心理恐慌

如果采取各類媒體鋪天蓋地地報道，渲染出一種極度緊張的社會氛圍，會造成大眾恐慌，加重民眾心理和抗疫負擔。美國一些政客其外交場合或社交媒體賬號上公然發文將新冠病毒稱作“武漢病毒”或“中國冠狀病毒”，這是對中國疫情防控的污名化，徒然增加了美國民眾對新冠肺炎流行的恐慌。實際上，新型冠狀病毒傳染病只是眾多引發全球恐慌的傳染病之一，此前包括SARS、MERS、寨卡和埃博拉等也都引起全球性恐慌。并非所有傳染病都很恐怖，只要預防得當仍可以正常生活和工作。過度擔憂、害怕和恐慌反而可能會帶來精神和身體雙重打擊。確診的輕重癥患者會有恐慌、不安、孤獨、無助、抑郁、憤怒、緊張等復雜心態，居家隔離的疑似病例也可能有被他人疏遠躲避的壓力、委屈、羞恥感。與患者密切接觸者也有躲避、不安、焦慮等負面情緒，甚至拒絕自我防護，或不愿意居家觀察等。

3.3 公權力部門采集個人信息與保護個人隱私之間張力

在疫情暴發期間所采取的非常規手段可以理解，也有法可依，社會公眾應給予配合。出于公共健康安全考慮，政府及相關部門會對個人的行為進行限制，以保證每個社會成員及家人和社區健康，這是可以得到倫理辯護的。掌握公權力的人一旦有泄露行為，要追究其法律責任。為了防控需要應及時公布患者部分個人資料，但這樣就增加了泄露個人隱私的可能性，當這兩種義務沖突時，政府、媒體和當事人該如何選擇？為了公共健康利益，政府可以限制個人的自由選擇權和隱私權，但政府相關部門或媒體不應該曝光與防控無關的個人信息。個人信息應由政府授權權威媒體發布，不得隨意散播；未經本人同意，不得故意泄露其個人信息，以免侵犯個人隱私權。

3.4 疫情防控與生活生產活動之間的動態平衡

除了隔離限制個人之外，面對大規模傳染病流行的公權力行使，要建立全面社會治理的機制。我國對大城市居民小區實施了嚴格的封閉管理，很多地方不鼓勵在外員工大規模返回工作崗位，取得了顯著的效果。在全國疫情趨于穩定的情況下，各地逐漸推進復產、復工和復學。在復工、復產過程中出現了輸入性或聚集性新冠肺炎感染時，該地區及其他省份就會小心從事。此外，防疫期間我國大中小學普遍實施了“停課不停學”，嚴格疫情防控措施與學生恢復上課之間建立了一種“應急式”的平衡。不過，在邊遠貧困的地區和家庭因缺少相應的上網條件和硬件設施，也為上網課承受著不能承受之重。擺在地方政府面前的主要挑戰是在持續嚴厲的防疫措施和實施恢復生產生活之間保持平衡。

4 合理運用相稱性原則的對策建議

4.1 發揮相稱性原則在突發公共衛生事件應急響應中的指導作用

在抗擊新發傳染病過程中，我國從科學研究、疾病救治、流行病學等方面做出了卓有成效疫情防控工作。然而，正如上文描述的那樣，由于干預不當會引發隱私泄露、社會生產生活受阻、社會恐慌和歧視等后果。分析和解決這些突發公共衛生事件的應急響應引發問題，不僅需要國家政策法規、應急管理舉措和心理干預，還需要特定的倫理指導。公共衛生倫理原則，作為評價公共衛生行動的框架，是以人群為基礎和以倫理學理論為指南，為解決公共衛生倫理問題提供解決辦法或倫理辯護的工具[13],Thompson等人歸納了如下的倫理價值：提供醫療救助的職責、公正、個人自由、隱私保護、相稱性原則、避免公眾受傷害、互惠、團結、管理等，并借此確立了一個流感大流行防控的倫理決策框架[14]。這些從公共衛生實踐的經驗教訓中總結出的倫理原則，應該納入應對疫情的行動中，發揮對突發公共衛生事件應急管理的倫理指導作用。

4.2 以相稱性原則為切入點，完善我國應急管理法律

在發生突發公共衛生事件時，行使行政應急性權力必須符合比例原則。在《中華人民共和國突發事件應對法》中，雖然有對比例原則進行規定，但是這種規定較為抽象也較為簡單，這是突發事件應對法的法律不完備之處[15]。因此，必須在《突發事件應對法》中明確最低限度的公民基本權利，即政府在任何突發事件中都不得突破的公民權利界限，尤其應當在憲法中對此予以明確。可以采用“憲法保留模式+法律保留模式”雙重保護人權的立法模式，在突發事件應急法律中對人權的限制進行法律保留。憲法中增加有關最基本人權不可克減原則的規定，使得緊急狀態下的緊急處置權和公民權利之間維系必要的平衡，使政府的緊急處置權始終置于正當的范圍以內，以防止對公民基本權利造成超過必要限度的危害。

4.3 處理好疫情報告制度、信息發布制度和保護個人隱私之間的關系

新冠肺炎被確定為乙類傳染病甲類管理。按照相關法律規定，相關公權力部門有權公布此類突發性事件的相關信息。國家強制實施的對新冠肺炎疫情報告制度和信息發布制度，但這些包含了大量個人信息的不當公開勢必會侵犯個體的隱私權。在盡量不泄露個人隱私的前提下，逐步公布確診病例在發病期間曾活動過的小區或場所，便于公眾了解確診患者發病期間活動軌跡，有針對性的做好疫情防控。但是，只能公布確診感染者居住和活動的小區或村莊，不能公布其姓名全稱、職業、文化程度、個人健康情況、具體門牌號碼、家庭狀況等。為了突發性公共衛生事件防控的需要、為了公眾健康的目的而采取的信息發布措施，盡可能減少對感染者個人和家庭的負面影響，禁止感染者個人和家庭的污名化。新冠肺炎疫情防控可能對個人某些權利與自由構成限制、侵害時，在充分討論制定必要的規則，再由行政機關依照法定權限與程序，在法律規則約束下行使權力。唯有堅持信息的透明性才能取得民眾的合作，防止恐慌情緒蔓延。

面對新冠病毒疫情，我們在尚無疫苗和有針對性藥物的情況下，采取系列限制出行、自我隔離等社會學方面措施的措施是必要的，通過上述的論證發現其能夠得到倫理學辯護。在個人權利逐漸受到重視的今天和未來，在突發事件的應急處理中，采取適當的影響個人權利的措施也是可以得到辯護的，因為權利的實現不是絕對的，在特殊情況下應該適當讓渡。在公權力為了保障更多的個人權益和公共權益的實現而行使時，讓渡個人權利是能夠得到法律支持和倫理辯護的，在行使的同時應該堅持倫理學的相稱性原則，盡可能的將對個人權利的影響降到最低，實現公共權益的最大化。這一原則是理論層面的建議，需要在具體的法律法規體系建設、突發事件應對、公民權利保障等方面具體落實。